冠心病介入治疗及术后再狭窄的研究进展

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　　[摘要]冠心病是由冠状动脉发生动脉粥样硬化病变，导致血管管腔狭窄、阻塞，心肌因缺血、缺氧、坏死出现的心脏疾病。患者发病后常以胸前区突然的疼痛（压窄性、发作性绞痛），该病的发病率与死亡率均较高，严重威胁患者的健康。随着医疗技术、资源的不断发展、完善，经皮冠状动脉介入治疗逐渐成为冠心病的主要治疗手段，临床疗效显著，受到广泛医务人员及患者的好评，帮助诸多冠心病患者得以幸存。为进一步提高冠心病的治疗效果，本文就冠心病介入治疗及术后再狭窄防治进展进行如下综述。
　　[关键词]冠心病;再狭窄;西医防治;中医防治
　　[中图分类号] R541.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）3（a）-0025-03
　　Advances in interventional treatment of coronary heart disease and prevention of restenosis after operation
　　WANG Xiao-dong
　　Department of Cardiovascular Medicine， Nanning First People′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning   530022， China
　　[Abstract] Coronary heart disease is a heart disease caused by atherosclerotic lesions in the coronary arteries， leading to stenosis and obstruction of the blood vessels， myocardial ischemia， hypoxia and necrosis. Patients often have sudden pain in the chest area （narrowness， paroxysmal colic） after the onset of the disease， and the incidence and mortality of the disease are high， which seriously threatens the health of the patient. With the continuous development and improvement of medical technology and resources， percutaneous coronary intervention has gradually become the main treatment for coronary heart disease. The clinical effect is remarkable， and it has been well received by a wide range of medical staff and patients， helping many patients with coronary heart disease to survive. In order to further improve the therapeutic effect of coronary heart disease， this article reviews the progress of interventional treatment of coronary heart disease and prevention and treatment of postoperative restenosis.
　　[Key words] Coronary heart disease; Restenosis; Prevention and treatment of Western medicine; Prevention and treatment of traditional Chinese medicine
　　冠心病是严重危害人类生命安全的疾病之一，相关研究表明，目前我国冠心病的发病率呈逐年上升的趋势，随着医疗技术的发展，首例经皮冠状动脉介入治疗的成功，开启了冠心病治疗的新篇章[1-2]。然而，动脉介入术后血管再狭窄问题仍未得到有效根治，术后再狭窄已成为当前面临的巨大挑战[3-4]。刘浙波等[5]研究中指出，通过对成功行经皮冠状动脉介入术的冠心病患者的临床资料进行回顾性分析，术后及时给予患者益心舒胶囊治疗，并对其进行为期3、6、12个月的随访，发现患者术后12个月的心血管不良事件发生率仍高达7.3%。因此，选择合适的治疗措施，解决冠心病介入治疗及术后再狭窄的问题，对改善患者预后、提高生活质量、促使其回归家庭与社会具有重要意义。现本文对冠心病介入治疗及术后再狭窄防治进展进行如下综述。
　　1再狭窄的发生机制
　　目前临床认为，再狭窄的发生主要与血栓形成、血管重构及内膜增生有关。支架术后血管损伤早期病理生理过程为，支架植入导致血管内皮细胞遭到破坏，完整性受到损伤，内皮下基质暴露在血液中，引发血小板凝聚、黏附继而形成血栓;之后血栓逐渐机化，内膜增生起主导作用，在诸多血管活性物质及生长因子刺激下，血管平滑肌细胞开始由动脉中层迁移向内膜并不断增殖，同时释放细胞外基质形成新生内膜;血管重构主要发生在再狭窄晚期，此时，血管壁中层堆积大量增生的纖维组织，管壁硬化，顺应性降低，加速再狭窄的发生[6-8]。 　　2再狭窄的防治
　　2.1再狭窄的西医防治
　　2.1.1药物与介入治疗综合  经皮冠状动脉介入术后，给予患者抗血小板药物口服，对防治再狭窄具有重要意义。刘英炜[9]通过应用血栓弹力图评估抗血小板药物疗效对经皮冠状动脉介入治疗术后支架内再狭窄的影响，回顾性分析在空军总医院心脏中心成功完成介入手术并返院复查冠状动脉造影的86例患者，通过多因素回归分析，校正其他危险因素后发现腺苷二磷酸（adenosine diphosphate，ADP）受体低抑制率是发生再狭窄的危险因素，研究表明，ADP受体的低抑制率与再狭窄的发生成负相关，即氯吡格雷低反应性在再狭窄的发生中起重要作用。张梅[10]通过将96例老年冠心病且行经皮冠状动脉介入术治疗患者作为研究对象，比较氯吡格雷、阿司匹林单用及双联抗血小板长期治疗对老年冠心病患者PCI术后的影响，结果发现，老年冠心病患者介入术后长期予以氯吡格雷、阿司匹林联合抗血小板治疗能够预防血小板聚集，大幅降低心血管事件发生率，安全性高。
　　2.1.2支架改进  邓婵翠等[11]选取1342例成功行支架植入术的冠心病患者，通过回顾性分析患者病史资料、冠状动脉病变、支架情况及主要不良心血管事件等，利用多因素回归分析，研究结果得出，糖尿病、停用阿司匹林、支架直径、支架长度、串联支架等是介入术后再狭窄的危险因素，冠状动脉介入术后再狭窄可能增加心血管不良事件发生率。王悦喜等[12]通过回顾性分析60例支架内再狭窄患者的临床资料，分别在常规球囊扩张后行紫杉醇药物球囊（A组，32例）扩张和再次支架置入术（B组，28例），6个月造影随访时，A组靶血管丢失和心血管不良事件及并发症发生概率显著低于B组，提示支架内再狭窄经药物球囊扩张效果明显，且可免除再次支架的置入。梁颖等[13]研究者通过对87例冠脉支架内再狭窄患者，分别给予药物洗脱支架治疗及紫杉醇药物涂层球囊治疗，比较两组术后1、6、12个月的心血管不良事件发生率及两组术后12个月时的支架内再狭窄发生率，结果显示，给予紫杉醇药物涂层球囊治疗患者，术后心血管不良事件总发生率、支架内再狭窄发生率显著低于药物洗脱支架治疗患者，差异有统计学意义（P<0.05），提示治疗冠脉支架内再狭窄疗效显著，能够明显减少心血管不良事件的发生，可避免再次置入支架。
　　2.1.3其他新进展  众多研究表明，血管内皮生长因子基因，能够促进血管内皮的修复抑制内膜增生，有效预防再狭窄。姚远等[14]通过对比心肌梗死行冠状动脉支架置入术后再狭窄患者与术后未出现再狭窄仅显示冠状内膜欠光滑的患者的血管内皮生长因子（VEGF）和一氧化氮（NO）水平，得出冠状动脉再狭窄程度越重、再狭窄支数越多，患者的VEGF和NO水平越低，提示VEGF和NO水平与冠状动脉支架置入术后再狭窄严重程度存在相关性，VEGF和NO水平对心肌梗死患者冠状动脉支架置入术后再狭窄具有一定的预测价值[15-16]。VEGF是内皮细胞特异性有丝分裂原，能够加速内皮细胞的增殖分裂，改变其酶学特性及内皮表型;此外，VEGF能够使内膜的内皮化速度加快，恢复其部分屏障功能，有效阻止了血流中的活性分子对平滑肌的刺激;内皮细胞损伤后分泌内皮素-1，具有高效的缩血管功能及促进血管平滑肌增生、血小板聚集功能;此外，内皮细胞增生能够直接抑制平滑肌细胞，内膜的内皮化具有防止血小板聚集及释放血小板因子的作用，促进胶原酶分泌，阻止基质沉积[17-19]。
　　2.2再狭窄的中医防治
　　祖国医学认为，冠心病介入术后，主要病灶部位在心，主要原因是血瘀、气滞、痰浊、正气不足、寒凝，心与肝、脾、肺、肾具有密切关系，脏器功能失调将直接导致心主血脉气血运行不畅，通过辨证论治活血化瘀、补气养血、化痰通络，使患者术后痰寒化散、气血通畅，从而有效减少支架内再狭窄的发生率，实现改善其生活质量的最终目的[20-22]。唐亮等[23]研究中指出，选取76例外周动脉介入术后再狭窄患者，随机分为治疗组（常规西医联合益气活血化瘀汤治疗）与对照组（常规西医治疗），对比分析两组再狭窄发生率与并发症发生情况，治疗组患者的再狭窄发生率与并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），表明将益气活血化瘀汤应用于外周动脉介入术后再狭窄患者的临床治疗中，能够显著降低再狭窄发生率，减少并发症的发生，利于促进患者的病情康复，且具有较高的安全性，值得在临床实践中推广使用。胡晓贞等[24]通过将60例冠脉介入术后患者随机分为治疗组（西医常规治疗+颜氏温阳活血方）与对照组（西医常规治疗），经过3个月疗程治疗后，治疗组再狭窄发生率、心血管不良事件发生率中医血瘀证、心绞痛相关积分、胸痹证评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），结果表明，颜氏温阳活血方能够有效预防冠脉介入术后再狭窄，可显著降低再狭窄发生率，改善患者临床症状。
　　3小结
　　综上所述，冠状动脉内支架植入术后再狭窄是一个多因素共同作用的复杂过程，虽取得了一定的认识，但仍存在一定的疑难点，只有更加深入开展对改领域的研究，彻底总结归纳其发生、发展的机制，能够为临床中西医的治疗通过充足的理论依据，从而降低临床患者冠状动脉内支架植入术后再狭窄发生率，使冠状动脉更好的为临床服务[25]。随着医学技术及器械的不断创新，因技术操作不够娴熟及经验缺乏导致的动脉介入术后的再狭窄率逐渐降低，此外，祖国医学的不断深入探究，对其辨证论治，显著降低了介入术后的再狭窄发生率，通过多方机制的共同作用，能够显著提高治疗效果，减少冠心病介入治疗及术后再狭窄发生。
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　　（收稿日期：2019-08-23  本文编辑：孟庆卿）
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