子宫横向环形捆绑缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术中出血的临床效果

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　　[摘要]目的 探讨分析子宫横向环形捆绑缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术中出血的临床效果。方法 选取2018年1～12月我院收治的383例剖宫产出血患者作为研究对象，按照产妇入院时间分为对照组（2018年1～5月入院，共189例，给予传统宫腔纱条填塞术联合卡前列素氨丁三醇治疗）和观察组（2018年6～12月入院，共194例，给予子宫横向环形捆绑缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗）。比较两组临床效果、手术时间、术中输血率、子宫切除率、术中出血量、术后2 及24 h出血量、住院时间及术后并发症发生情况。结果 观察组治疗总有效率高于对照组（P<0.05）;观察组手术时间、止血时间和术后住院时间短于对照组（P<0.05）;观察组术中出血量及术后2 、24 h出血量少于对照组（P<0.05）;观察组术中输血率、子宫切除率及术后并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 横向环形捆绑缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术中出血，临床效果显著、止血效果更佳、安全性较高，值得临床推广。
　　[關键词]子宫横向环形捆绑缝合术;卡前列素氨丁三醇;剖宫产;产后出血;临床效果
　　[中图分类号] R719.8          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）3（b）-0083-04
　　Clinical effect of transverse circular suture of uterus combined with Carboprost Tromethamine in the treatment of hemorrhage during cesarean section
　　YANG Dong-qun   ZHANG Ying-yu   ZHOU Wen-juan
　　Huizhou Mternal and Child Health Care Family Planning Service Center， Guangdong Province， Huizhou   516000， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of transverse uterus ring binding combined with Carboprost Tromethamine in the treatment of postpartum hemorrhage in cesarean section. Methods A total of 383 cases cesarean section hemorrhage patients in our hospital from January to December 2018 were selected and divided into the control group （admitted to hospital from January to May 2018， 189 cases， received the treatment of uterine gauze ring binding combined with Carboprost Tromethamine） and the observation group （admitted to hospital from June to December 2018， 194 cases， received the treatment of transverse uterus ring binding combined with Carboprost Tromethamine） according to the time of admission. The clinical efficacy， operation time， bleeding time， intraoperative blood transfusion rate， uterine excision rate， intraoperative blood loss， blood loss after delivery in 2 and 24 h， lochia debridement time， length of hospital stay and occurrence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The total effective rate of observation group was higher than that of the control group （P<0.05）. The operation time， hemostasis time and postoperative hospital stay of the observation group were shorter than that of the control group （P<0.05）. The amount of intraoperative blood loss and the amount of bleeding at 2 and 24 h after operation in the observation group were less than that in the control group （P<0.05）. The intraoperative blood transfusion rate， hysterectomy rate and postoperative complicati on rate in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion The treatment of transverse uterus ring binding combined with Carboprost Tromethamine is effective and safe in the treatment of postpartum hemorrhage incesarean section with better hemostatic effect， which is worthy to be popularized and applied in clinic. 　　[Key words] Transverse uterus ring binding; Carboprost Tromethamine; Cesarean section; Postpartum hemorrhage; Clinical effect
　　随着剖宫产技术的发展及人们生活方式、生育观念的改变，我国近几年的剖宫产率逐年升高，截至2013年我国平均剖宫产率已高达46%，盆腔炎、产后出血等剖宫产术后并发症也随之增多[1-2]。产后出血是剖宫产围术期较常见并发症，病情及其凶险，是导致产妇分娩过程中死亡的首要原因，严重威胁孕产妇的生命健康[3]。如何采取紧急救治措施快速、有效地止血是抢救剖宫产术中产后出血产妇的关键，寻求一种操作简单能迅速止血的方法来挽救产妇的生命是目前产科医务工作者的迫切愿望。卡前列素氨丁三醇是产科临床上促进子宫收缩常用药物，可通过刺激妊娠子宫肌层收缩，增加其收縮的频率和幅度，以达到有效、快速止血的治疗效果，广泛应用于剖宫产术中、术后出血的治疗中[4]。子宫横向环形捆绑缝合术又称子宫腰带式缝合术，是近年新兴的一种止血技术，具有安全有效、操作简单、快速廉价等临床优点，已逐步应用于临床产后出血的治疗中[5]。国内尚未见到子宫横向环形捆绑缝合术联合卡前列素氨丁三醇在剖宫产术中出血的文献报道。本研究选取我院收治的383例剖宫产出血的产妇为研究对象，旨在探讨分析宫横向环形捆绑缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术中出血的临床效果，以期为临床治疗剖宫产术中出血提供新的治疗思路。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2018年1～ 12月我院收治的383例剖宫产出血的产妇为研究对象。纳入标准：具有产后出血高危因素[6];单胎妊娠;对本研究内容知情同意者。排除标准：相关手术禁忌证[7];对本研究所涉及药物有过敏史;严重凝血功能障碍者;重要脏器功能不全者;严重免疫系统相关疾病者;过敏体质者。按照产妇入院时间，将2018年1～5月入院产妇纳入对照组，共189例，6～12月入院产妇纳入观察组，共194例。观察组中，初产妇108例，经产妇86例;年龄22～40岁，平均（29.58±6.74）岁;孕龄37～41周，平均（39.42±1.13）周;体重指数（BMI）25～31 kg/m2，平均（28.37±1.59）kg/m2;出血因素：子宫收缩乏力83例，前置胎盘69例，胎盘植入22例，胎盘粘连15例，巨大胎儿5例。对照组中，初产妇102例，经产妇87例;年龄22～40岁，平均（29.28±5.97）岁;孕龄37～41周，平均（39.25±1.12）周;BMI 25～31 kg/m2，平均（28.64±1.73）kg/m2;出血因素：子宫收缩乏力80例，前置胎盘67例，胎盘植入21例，胎盘粘连14例，巨大胎儿7例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经获得本院医学伦理委员会批准，且入选产妇及家属均知情同意并签署知情同意书。
　　1.2方法
　　术前知两组产妇及家属剖宫产术中风险及紧急救治措施，并签署手术同意书。所有剖宫产术中出血产妇均给予宫肌注射缩宫素和静滴缩宫素、按摩子宫、局部缝扎等止血措施，处理后5 min后子宫仍出血不止。对照组立即给予宫腔纱条填塞术联合卡前列素氨丁三醇治疗，观察组立即给予子宫横向环形捆绑缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗。若止血失败，需行子宫切除术，以确保产妇生命安全。
　　1.2.1对照组  进行止血处理5 min后子宫仍出血不止，立即子宫注射250 μg卡前列素氨丁三醇（常州四药制药有限公司，国药准字H20094183），同时宫腔纱条填塞术：手术医师一手托住子宫底部，一手持经高压灭菌、0.5%碘伏液浸泡消毒的纱条，经子宫切口从宫底开始，逐层填满宫腔，将纱条另一头经宫颈内口送入阴道内，从上至下将子宫下段塞满，待活动性出血停止后，缝合子宫切口，术后进行抗感染治疗。
　　1.2.2观察组  卡前列素氨丁三醇注射方法与剂量与对照组一致，同时行子宫横向环形捆绑缝合术：将子宫托出腹腔，采用子宫压迫试验进行出血情况评估，若加压后出血显著减少，则手术成功率较大。将宫腔内积血清出，用1号可吸收缝合线，于左侧输卵管下方阔韧带无血管区进针穿透阔韧带，而后将缝合线绕过子宫后壁，在同一水平自后至前穿透右侧阔韧带无血管区，再将缝合线绕过子宫前壁并进行第一道捆扎。采用相同手法于第一道捆扎下方（一般在子宫切口上3 cm）行第二道捆扎。若子宫下段收缩差，仍存在明显渗血，则于子宫切口下2 cm处同法行第三道捆扎。手术时如果发现产妇膀胱位置较高，需在捆扎前将膀胱向下推，以避免膀胱损伤。捆扎后子宫呈葫芦状，打结时缓慢拉紧缝线，适度用力，注意不要扎住卵巢。观察子宫出血情况，待子宫基本停止出血后（需5～10 min），常规缝合子宫切口并关腹，术后给予抗感染治疗。
　　1.3观察指标
　　记录并比较两组手术时间、术中输血率、子宫切除率、术后2 h及24 h出血量、术后并发症发生情况及住院时间等指标。术后2 h及24 h出血量均采用称重法和容积法计算出血量：吸尽羊水后，取负压瓶采血，取量杯检测出血量;纱布、纱垫、布单及回房后会阴垫收集称重（1.05 g=1 ml），总出血量=称重法+容积法。并发症包括产褥期感染、发热、恶心和呕吐等。
　　1.4疗效判定
　　治疗后临床疗效分为显效、有效和无效。治疗后，子宫收缩功能明显增强，同时阴道出血较治疗前显著减少，产后24 h出血量<500 ml为显效;治疗后，子宫收缩功能有所改善，阴道出血较治疗前稍微减少，产后24 h出血量为500～700 ml为有效;治疗后，子宫收缩功能未能恢复，阴道出血量较治疗前未见减少，产后24 h出血量>700 ml为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。 　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，计数资料以率表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组临床疗效的比较
　　观察组治疗总有效率为95.36%;对照组总有效率为86.77%。观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组术中相关指标的比较
　　观察组手术时间、止血时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术中输血率、子宫切除率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组术后相关指标的比较
　　观察组术后2、24 h出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　2.4两组术后并发症总发生率的比较
　　术后观察组产褥期并发症总发生率为8.76%;对照组产褥期并发症总发生率为16.93%。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。其中恶心和呕吐可能与使用卡前列素氨丁三醇有关，程度均较轻微。
　　3讨论
　　产后出血是剖宫产围术期较常见严重并发症。一旦发生产后出血，产妇在短时间内大量失血，导致血压急剧下降，诱发产妇发生失血性休克，严重者可能导致多脏器衰竭，严重威胁孕产妇的生命健康[8]。因此及时有效地进行止血是保障产妇生命安全的关键，对于降低产妇的死亡率有重大意义。对于剖宫产术中出血，目前临床上常用的处理措施包括宫腔纱条填塞止血、药物止血、动脉栓塞术及子宫切除术等[9]。而宫腔纱条填塞止血与药物止血的临床效果并不理想;动脉栓塞术与子宫切除术的治疗效果理想，但动脉栓塞术对医疗设备及医师的技术水平要求较高，且治疗费用昂贵，而切除子宫使产妇永久丧失生育能力，给产妇带来严重心理创伤，两者临床应用并不普遍[10-11]。
　　子宫横向环形捆绑缝合术又称子宫腰带式缝合术，是近年新兴的一种止血技术，该手术方法对手术器械及设备无特殊要求，有操作简单易掌握、安全有效、止血迅速等临床优势，是一种较为理想的治疗产后出血的保守性手术方法[12]。临床实践证明，子宫横向环形捆绑缝合术不需要缝合子宫肌层，不穿透宫腔，因而可降低对子宫的损伤，降低术后感染的风险，减少术后并发症的发生[13]。近期有研究指出，子宫下段环形缝扎联合药物止血可有效治疗前置胎盘剖宫产术中大出血，降低子宫切除率，具有较高的安全性[14]。卡前列素氨丁三醇是一种前列腺素类衍生物，用于治疗宫缩乏力性产后出血，效果确切、使用安全，具有起效快、作用持久、生物活性强等优点[15]。本研究结果显示，观察组手术时间、止血时间短于对照组，术中出血量少于对照组，术中输血率、子宫切除率低于对照组;术后2、24 h出血量少于对照组、术后住院时间短于对照组;观察组的治疗总有效率为95.36%（185/194）;高于对照组的86.77%（164/189）（P<0.05），提示子宫横向环形捆绑缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产产后出血效果显著，可迅速、有效止血，有助于产后康复，与曾亚敏等[16]近期临床报道结果相符。这可能是由于子宫横向环形捆绑缝合术与卡前列素氨丁三醇止血机制不同，两者联合应用可产生良好的协同效应[17-19]。本研究结果显示，观察组患者的术后并发症总发生率低于对照组（P<0.05），提示子宫横向环形捆绑缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产产后出血安全性较高。
　　综上所述，横向环形捆绑缝合术联合卡前列素氨丁三醇治疗剖宫产术中出血，临床效果显著，安全性较高，有助于产后康复，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2019-09-10  本文编辑：崔建中）
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