子宫内膜息肉施行宫腔镜手术治疗的临床观察及患者术后复发预防研究

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　　 【摘要】 目的：觀察临床收治子宫内膜息肉患者施行宫腔镜手术治疗的效果及曼月乐与地屈孕酮对术后复发的预防作用。方法：150例研究对象均取自2015年1月-2018年3月笔者所在医院收治子宫内膜息肉患者，均行宫腔镜息肉电切术治疗，以术后所用药物不同分组，比较对照组（地屈孕酮，75例）和观察组（曼月乐，75例）手术情况、月经量及子宫内膜厚度变化情况、随访期疾病复发情况及不良反应情况。结果：两组手术时间、出血量及切除息肉个数比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗前两组月经量及子宫内膜厚度比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组各数值均低于对照组（P<0.05）;随访期内观察组无复发病例，对照组复发3例，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组无恶心呕吐等不良反应，对照组发生13例，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针对临床收治子宫内膜息肉病例施行宫腔镜手术治疗有确切疗效，术后应用地屈孕酮及曼月乐均可有效减少术后复发，但曼月乐的应用更为方便，且临床不良反应更少。
　　 【关键词】 宫腔镜手术; 子宫内膜息肉; 术后复发; 预防; 曼月乐; 地屈孕酮
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.25.020 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）25-00-03
　　 Clinical Observation of Hysteroscopic Surgery for Endometrial Polyps and Prevention of Postoperative Recurrence/YE Yanhong.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（25）：-50
　　 【Abstract】 Objective：To observe the effect of hysteroscopic surgery in the treatment of endometrial polyps in clinical practice and the preventive effect of Mirena and dydrogesterone on postoperative recurrence.Method：A total of 150 subjects were enrolled in patients with endometrial polyps admitted to our hospital from January 2015 to March 2018.All patients underwent hysteroscopic polypectomy.The patients were divided into two groups according to the postoperative drugs.The operation status，menstrual volume and endometrial thickness changes，the recurrence of the disease during the follow-up period，and the adverse reactions were observed in the observation group（Mirena，75 cases） and the control group（Dydrogesterone，75 cases）.Result：There were no significant differences in operation time，blood loss and the number of polyps between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences in the amount of menstruation and the thickness of the endometrium in the two groups（P>0.05），and the values in the observation group were lower than those of the control group after treatment（P<0.05）.There were no recurrence cases in the observation group and 3 cases in the control group during the follow-up period，the difference was not statistically significant（P>0.05）.There were no adverse reactions such as nausea and vomiting in the observation group，and 13 cases in the control group，the difference was significant（P<0.05）.Conclusion：The application of hysteroscopic surgery for the treatment of endometrial polyps in clinical practice has a definite curative effect.Postoperative application of dydrogesterone and Mirena can effectively reduce postoperative recurrence，but the application of Mirena is more convenient and less clinically adverse. 　　 【Key words】 Hysteroscopic surgery; Endometrial polyps; Postoperative recurrence; Prevention; Mirena; Dydrogesterone
　　 First-author’s address：Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University，Fuzhou 350007，China
　　 子宮内膜息肉为妇科领域常见疾患，在育龄期及绝经期女性群体中最为多见。患者因子宫内膜局部过度增生而致，表现为单发或多发具有长短不一蒂部的光滑肿物突向子宫腔生长，造成患者阴道不规则流血、不孕等症[1-2]。宫腔镜电切术可于清晰视野下行可疑病灶的准确定位与切除，为该病的主要治疗手段[3]。但如何有效预防术后复发，依然是众医者研究的重点。大多数学者认为该病的发生与患者机体内分泌紊乱关系密切[4]。故于术后口服孕激素以减少复发为临床的普遍做法，左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）则可能提供了另一种思路，以更为便利和可行的方式给药预防[5]。本文即以笔者所在医院收治的子宫内膜息肉病例为研究对象，就其在宫腔镜术后分别应用地屈孕酮片与曼月乐的效果展开对比，并详述如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 150例研究对象均为2015年1月-2018年3月笔者所在医院收治子宫内膜息肉患者。纳入标准：（1）经阴道及腹部超声初步检查疑似子宫内膜息肉，宫腔镜病检予以证实;（2）符合宫腔镜手术指征;（3）近2年无生育需求。排除标准：（1）内膜活检提示恶性病变;（2）研究所用药物禁忌;（3）有子宫腺肌病或者子宫肌瘤等器质性病变;（4）精神异常无法正常沟通或合并血栓性疾病者。均行宫腔镜息肉电切术治疗，以术后所用药物不同分组，对照组（地屈孕酮，75例）年龄25～53岁，平均（38.5±2.3）岁;病程0.6～5年，平均（3.1±0.9）年;病灶直径5～30 mm，平均（12.2±1.4）mm;息肉单发54例，多发21例;其中阴道异常出血21例，月经量增多32例，月经周期紊乱17例，无症状例行体检彩超发现者5例。观察组（曼月乐，75例）年龄23～55岁，平均（39.2±2.5）岁;病程0.5～5年，平均（3.3±0.6）年;病灶直径6～32 mm，平均（12.6±1.5）mm;息肉单发53例，多发22例;其中阴道异常出血22例，月经量增多32例，月经周期紊乱15例，无症状例行体检彩超发现者6例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者均自愿签署手术同意书与本研究知情同意书。
　　1.2 方法
　　1.2.1 手术仪器 奥林巴斯（OLYMPUS）纤维宫腔镜，图像处理系统为RISERA-Pro OTV-S7Pro+CLV-S40Pro，电切镜系统UES-40，医用加压器HysteroFlow。
　　1.2.2 手术方法 在月经干净3～7 d，且期间未同房、无急性生殖系统炎症前提下，为纳入患者施行宫腔镜电切术，术前完善各项常规检查（血常规、凝血五项、心电图及白带常规等），术前2～3 d每晚进行阴道擦洗，术晨6点放置400 μg米索前列醇片于患者阴道后穹窿处，并于术前10 min予以间苯三酚80 mg静推，以松弛宫颈口。手术体位取膀胱截石位，予全麻（喉罩下或插管下），常规消毒铺巾，宫颈管逐渐扩张并完成后，置入宫腔镜，并行膨宫液注射，以保持宫腔充盈，膨宫压力为13.3 kPa，膨宫液流速控制于240～260 ml/min。在全面观察宫腔情况并明确息肉分布位置、大小与数目之后，单发息肉从根蒂部切除并完整取出，多发息肉但有生育需求者，用环形电极（功率80～100 W）将息肉自根部至其下2～3 mm功能层予以切除，无生育需求者及已绝经者，均在切除息肉的同时予以内膜浅肌层切除。术毕检查宫腔，有出血点予电凝止血。切除息肉及内膜组织送检，予抗生素预防感染、缩宫素促进宫腔残留排空。
　　1.2.3 术后处理 对照组予以地屈孕酮（荷兰雅培，Abbott Biologicals B.V.，批准文号：注册证号H20130110）口服，服用时间为手术当月的术后第15天起，此后为月经来潮第15天起，10 mg/次，2次/d，连续服用10 d，共服用6个周期。观察组术后4～7 d将曼月乐（Bayer Oy，拜耳医药保健有限公司广州分公司分装;批准文号：国药准字J20140088）放置于宫腔内，并行超声检测确定位置正常，更换周期以患者实际情况为依据，常规为5年。
　　1.3 观察指标
　　 记录两组手术时间、术中出血量及切除息肉个数等情况，并观察1年随访期内患者的月经量与子宫内膜厚度变化、复发情况及不良反应。
　　1.4 统计学处理
　　 经SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组手术相关指标比较
　　 两组手术时间、术中出血量及切除息肉个数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 两组治疗前后月经量比较
　　 治疗前两组月经量比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后1、6、12个月观察组均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组治疗前后子宫内膜厚度比较
　　 治疗前两组子宫内膜厚度比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗6、12个月后观察组数据低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组复发情况比较 　　 1年随访期内，观察组无复发病例，对照组复发3例，占比4.0%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.5 两组不良反应发生情况比较
　　 对照组13例患者有头晕恶心等不适，不良反应发生率17.3%;观察组仅有点滴阴道出血等曼月乐正常反应，无其他恶心、头晕、痤疮、面部色素沉淀等不良反应，不良反应发生率为0;两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　 子宫内膜息肉为女性生殖系统频发疾病，以月經紊乱、经量增多等为主要表现，亦可造成女性不孕，影响家庭和谐与稳定。宫腔镜技术在该病的诊断与治疗中有重要作用，通过宫腔镜可于直视下清晰观察宫腔情况与息肉分布，准确自根蒂部进行息肉切除，且不损伤邻近正常内膜[6-7]。故为临床首选治疗方案。但由于当前对子宫内膜息肉的发病机制尚处于探究阶段，术后息肉复发为诸医家重要研究课题。不少研究证实，患者机体缺乏孕激素抵抗致使雌激素长期处于较高水平刺激子宫内膜过度增殖、慢性炎症及子宫内膜异位症等均与该病发生有关[8]。故术后予以孕激素类药物治疗以降低息肉复发率十分必要且重要。
　　 雌、孕激素的分泌主要仰赖于卵巢，前者可加速细胞的有丝分裂，进而促进子宫内膜增殖;后者则对抗雌激素这一功能，以促进子宫内膜进入分泌期。若两者调节作用失控，则子宫内膜过度增生，继而形成息肉[9]。通常来讲，本病很少可自然消退，大多数呈持续存在状态，并有癌变可能，且在予以手术切除后再次复发的概率较高[10]。孕激素作为调节女性生殖系统功能的重要激素之一，主要作用于子宫、卵巢、下丘脑及乳腺等器官，可对排卵、宫颈黏液分泌及子宫内膜分化等进行有效调节。随月经周期服用孕激素，可促进子宫内膜转化，抑制其增生，为预防子宫内膜息肉复发的常用方法。
　　 地屈孕酮属于孕激素口服制剂，通过紫外线照射等特殊工艺处理将天然孕酮转化为逆转录孕酮，能够促使子宫内膜进入分泌期，完成周期性剥脱，进而预防子宫内膜息肉复发[11]。但地屈孕酮的口服时间较长，部分患者依从性较差，且不可能长期口服。曼月乐为左炔诺孕酮宫内节育器，为孕激素给药提供了新的给药途径，无须再经口服，而通过局部缓释的方式直接作用于靶器官，血液中所含血药浓度很低，对周身脏器的影响较小，且可维持5年有效，在抑制子宫内膜增生的同时最大程度地减少药物不良反应，患者的依从性与用药感受更好。相关研究表明，曼月乐环可抑制内膜细胞增殖，诱导内膜形态萎缩，同时降低雌激素与孕酮受体含量，使雌二醇失敏，进而发挥强大的拮抗内膜增生的作用，减少月经出血量，缩短经期，预防子宫内膜息肉复发[12]。本文研究结果示，两组手术时间、出血量及切除息肉个数比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗前两组月经量与子宫内膜厚度比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组各数值均低于对照组（P<0.05）;随访期内观察组无复发病例，对照组有3例，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组无恶心呕吐等不良反应，对照组则有13例，差异有统计学意义（P<0.05）。说明，在两组患者原始资料、手术相关指标相近的情况下，均有良好的预防术后子宫内膜息肉复发的作用，且术后予以曼月乐辅助的患者月经量及子宫内膜厚度的改善效果明显优于对照组，不良反应少于对照组。而且就12个月子宫内膜厚度与月经量数据与6个月随访时数据组内相较无较大区别，说明在连续予以6个月治疗后，两组患者的状态已趋于稳定。另外，就观察组出现的点滴阴道出血状况，均予以宫腔镜与病理检查证实并非息肉复发或病情进展。
　　 综上，针对临床收治子宫内膜息肉病例施行宫腔镜手术治疗有确切疗效，术后应用地屈孕酮及曼月乐均可有效减少术后复发，但曼月乐的应用更为方便，且临床不良反应更少。
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　　（收稿日期：2019-04-11） （本文编辑：马竹君）
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