基层医院无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床效果研究

来源:用户上传      作者:

　　[摘要]目的探讨基层医院无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床效果。方法85例上尿路结石患者，随机分为无管化组（44例）及肾造瘘管组（41例）。无管化组行无管化经皮肾镜取石术，肾造瘘管组行传统经皮肾镜取石术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后血红蛋白（Hb）下降值、结石清除率（术后<4mm的残石认为无临床意义）、术后并发症发生情况、术后视觉模拟评分法（VAS）评分、术后镇痛药使用量、术后住院时间。结果两组患者均成功施行了手术。两组患者的手术时间、术中出血量、术后Hb下降值、结石清除率、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。无管化组的术后VAS评分[2.0（1.0，3.0）]分低于肾造瘘管组的[3.0（1.2，5.0）]分，术后镇痛药使用例数和量2例（4.5%），100.0mg少于肾造瘘管组的8例（19.5%），138.0mg，术后住院时间[5.0（5.0，6.0）]d短于肾造瘘管组的[6.0（5.0，7.0）]d，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论基层医院无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石可获得与传统经皮肾镜取石术同等满意的疗效，且无管化经皮肾镜取石术具有术后疼痛轻、术后镇痛药使用量少、住院时间短的优点。
　　[关键词]无管化;经皮肾镜取石术;上尿路结石
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.025
　　尿路结石是基层医院泌尿外科最常见的疾病之一，随着医疗技术的进步和发展，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已经逐步在基层医院普及，成为肾结石、输尿管上段结石的首选治疗方式[1]。传统的经皮肾镜取石术术后需要常规留置肾造瘘管、DJ管，但随着快速康复外科及泌尿外科手术微创化的进一步发展，经皮肾镜取石术术后留置肾造瘘管的弊端也日益凸显，如引起伤口局部疼痛，增加镇痛药物的使用，延长住院时间，增加医疗费用等，因此无管化经皮肾镜取石术也越来越受到泌尿外科医生的重视[2，3]本院2018年7月～2019年4月采用无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石患者44例，采用传统经皮肾镜取石术治疗上尿路结石患者41例，均获得满意疗效，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料.选取2018年7月～2019年4月85例上尿路结石患者，随机分为无管化组（44例）及肾造瘘管组（41例）。两组患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、结石大小等一般资料比较，差无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　1.2纳人及排除标准
　　1.2.1纳人标准上尿路结石行经皮肾镜取石术治疗;术前泌尿系统感染控制;非铸型结石。
　　1.2.2排除标准术中疑有活动性出血;术中出现集合系统及输尿管损伤;存在明显结石残留;需行二期手术。
　　1.3方法术前常规予预防性使用抗生素，全身麻醉成功后，患者先逆行置人术侧输尿管F6输尿管导管（盲端剪除），经输尿管导管注人生理盐水，通过水流形成人工肾积水，以利于穿刺目标肾盏。在第11肋间或12肋下、腋后线及肩胛下角线区域内，根据肾积水及结石具体情况，以18G穿刺针在超声引导下穿刺目标肾盏穹隆部，如液体自针鞘流出则表明穿刺成功，随后将斑马导丝置人穿刺针鞘，退出针鞘并以筋膜扩张器从小到大逐步扩张穿刺通道至F16～18，从而建立经皮肾取石通道，以钬激光或气压弹道碎石。直视下及超声探查均无明显结石残留后，肾造瘘管组留置F5或F6DJ管及肾造瘘管，无管化组仅留置DJ管。根据具体病情术后2～5d复查腹部平片（KUB），3～6d拔除肾造瘘管，术后0.5～1.0个月拔除DJ管。
　　1.4观察指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后Hb～下降值、结石清除率（术后<4mm的残石认为无临床意义）、术后并发症发生情况、术后VAS评分、术后镇痛药使用量、术后住院时间。
　　1.5统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x+s）表示，采用t检验;不服从正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验;计数资料以率（%）表示，采用x检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2结果
　　两组患者均成功施行了手术。兩组患者的手术时间、术中出血量、术后Hb下降值、结石清除率、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。无管化组的术后VAS评分[2.0（1.0，3.0）]分低于肾造瘘管组的[3.0（1.2，5.0）]分，术后镇痛药使用例数和量2例（4.5%），100.0mg少于肾造瘘管组的8例（19.5%），138.0mg，术后住院时间[5.0（5.0，6.0）]d短于肾造瘘管组的[6.0（5.0，7.0）]d，差异均具有统计学意义（P<0.05）。并发症发生情况：无管化组出现术后发热1例，肾造瘘管组出现术后发热2例，经抗感染治疗后均缓解;无管组无术后输血、介入治疗等严重并发症病例，肾造瘘管组有1例因术后出血行介人治疗。术后镇痛药使用情况：病情需要时使用曲马多100mg肌内注射。见表2。
　　3讨论
　　传统经皮肾镜取石术术后常规需要留置肾造瘘管，其最重要的作用有：①保持尿液的通畅引流，减少尿液外渗的发生;②手术存在出血时可以通过夹闭造瘘管压迫止血;③为.可能的二期经皮肾镜取石术提供操作通道[4]。随着微创技术的进一步发展，经皮肾镜取石术相关的并发症逐渐下降，但，随着患者就医体验要求的提高，肾造瘘管相关的术口局部疼痛、住院时间延长等弊端也日益凸显。因此，无管化经皮肾镜取石术应运而生。其最常见方式为单纯留置DJ管，但其安全性及可行性一直未达成广泛共识，尤其是在广大基层医院[5]。
　　无管化经皮肾镜取石术首先由Wickham等16于1984年提出，即经皮肾镜取石术术后既不留置肾造瘘管，也不留置输尿管内支架管（DJ管），并对100例术后患者进行了研究，结果未发生严重并发症。国内邹晓峰等[7]较早于2003年报道了12例无管化经皮肾镜取石术，结果显示无管化经皮肾镜取石术在手术时间、清石率及并发症上与传统手术无明显差异，但在术后疼痛、住院时间等方面具有优势。 　　郭强等[8]关于部分无管化（留置DJ管）经皮肾镜取石术治疗上尿路结石安全性和疗效的荟萃分析表明，部分无管化经皮肾镜取石术是安全、有效的。李茂胤等[9]研究了鹿角形结石患者行无管化经皮肾镜取石术的安全性，结果表明对于已取得较好经验的经皮肾镜手术专家，采用不留置肾造瘘管的无管化经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石是安全、有效的。
　　本研究通过病例对照比较了无管化经皮肾镜取石术与传统经皮肾镜取石术的临床疗效，结果表明，无管化经皮肾镜取石术可获得与传统经皮肾镜取石术相似的满意效果，且具有术后疼痛轻、术后镇痛药使用量少、住院时间短的优点，与邹晓峰等[7]的研究结果相似。经皮肾镜取石术目前发展趋势为操作通道微型化及术后“少管、无管化”，两者相辅相成。一方面操作通道的微型化使术后出血、尿瘘风险下降，另一方面肾造瘘管的压迫止血作用不确切，甚至部分患者在拔除肾造瘘管时引起出血。在作者的研究中就有这样1例患者，术后尿色清，但在拔除引流管后术口涌血，考虑穿刺通道出血，经保守治疗后效果欠佳，最终行介人治疗，反而延长了住院时间，增加治疗费用，因此经皮肾镜取石术术后并非需常规放置肾造瘘管。基层医院行经皮肾镜取石术治疗的患者多数具有结石负荷较小、结石分布集中、肾积水明显的特点，因此术程顺利的经皮腎镜取石术不留置肾造瘘管是安全的。但对于重度积水、肾实质菲薄的病例，由于拔除通道鞘后无肾实质压迫、且集合系统空间大，极易引起术后大量出血，因此不宜行无管化经皮肾镜取石术。关于完全无管化经皮肾镜取石术（不留置肾造瘘管及DJ管）的研究甚少，由.血凝块及残石引起的梗阻风险高，国内极易引起医疗纠纷，暂不宜推行。
　　综上所述，基层医院选取适当的病例进行无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石是安全、有效的，且比传统经皮肾镜取石术具有术后疼痛轻、术后镇痛药使用量少、住院时间短的特点，值得推广。但本次研究仍存在明显的不足，如样本量较小，属于回顾性研究等，以后将进一步扩大样本量进行研究。
　　参考文献
　　[1]范欣欢，徐鹏程，陈德钢，等.经皮肾镜技术的应用进展.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2016，10（6）：420-422.
　　[2]刘应清，陶凌松，陈弋生.无管化经皮肾镜碎石取石术临床应用进展.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2016，10（3）：205-208.
　　[3]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册（2014年版）.北京：人民卫生出版社，2014：181.
　　[4]曾国华，钟文.经皮肾镜取石术.现代泌尿外科杂志，2014，19（11）：706-708.
　　[5]刘亚东，王俊，田河，等.经皮肾镜术后造瘘管留置必要性的Meta分析及试验序贯分析.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2017，11（1）：26-31.
　　[6]Wickham JE， Miller RA， Kellett MJ， et al. Percutaneous nephrolithotomy： one stage or two？British journal of urology， 1984， 56（6）：582-585.
　　[7]邹晓峰，黄明，李逊，等.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术治疗上尿路结石.中华泌尿外科杂志，2003（10）：44.
　　[8]郭强，李双平，郝志轩，等.部分无管化经皮肾镜取石术治疗上尿路结石安全性和疗效的荟萃分析.现代泌尿外科杂志，2018，23（9）：692-698.
　　[9]李茂胤，王德娟，黄文涛，等.无管化经皮肾镜碎石取石术治疗鹿角形肾结石.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2016，10（1）：40-43.
　　[收稿日期：2019-11-22]
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15175323.htm