血行播散型肺结核并发呼吸衰竭患者行人工机械通气治疗的护理

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　　 【摘要】 2018年11月20日笔者所在科收治1例血行播散型肺结核并发呼吸衰竭患者行人工机械通气治疗，历经17 d，通过医护紧密协作，对患者尽早纠正呼衰，控制感染因素，早期采用人工气道机械通气，联合使用镇静剂和肌松剂抑制呼吸，配合床边纤维支气管镜检查，有效排除分泌物，改善通气，提高其生存率。同时通过护理人员做好病情评估，制定护理计划，落实密切病情观察，做好人工气道管理，基础护理，给予心理支持等各项护理措施，严格执行操作规程，做好消毒隔离及健康指导后，患者于2018年12月7日办理出院。连续随访5个月后，患者病情稳定，未再复发。
　　 【关键词】 血行播散型 肺结核 呼吸衰竭 人工机械通气 护理
　　 [Abstract] On November 20th， 2018， 1 case with blood disseminated type pulmonary tuberculosis complicated with respiratory failure was treated by artificial mechanical ventilation in our department. After 17 days， through close cooperation of medical care， the patients were corrected for respiratory failure as soon as possible， and infection factors were controlled. Artificial airway mechanical ventilation was used in the early stage， sedatives and muscle relaxants were used to inhibit respiration. Cooperate with bedside fiberoptic bronchoscopy， effectively eliminate essential substances， improve ventilation and increase the survival rate. At the same time， through nursing staff to do a detailed assessment of the condition， make a nursing plan， implement close observation of the condition， make good management of artificial airway， basic nursing， provide psychological support and other nursing measures， strictly implement the operating procedures. After disinfection， isolation and health guidance， the patient was discharged on December 7th， 2018. After 5 months of continuous follow-up， the patient’s condition was stable and did not relapse.
　　 肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病，也是全球流行的传染性疾病之一。血行播散型肺结核是肺结核中常见的一种类型，系由病变中结核杆菌侵入血管所致，常表现为起病急、持续高热、中毒症状严重[1]。病情严重时使呼吸机能负荷加重，机体不能有效代偿，最终出现肺泡通气不足，弥散功能障碍和通气/血流比例失调，常出现换气和通气功能双重障碍，导致呼吸衰竭。采用机械通气可以帮助患者保持呼吸通畅，也是目前治疗肺结核合并呼吸衰竭的主要方法，在国内外均得到了广泛的应用[2-5]。2018年11月，笔者所在科成功有效救治1例血行播散型肺结核并发呼吸衰竭患者，现将护理体会报告如下。
　　1 病例介绍
　　 患者男，53岁，大学学历，以咳嗽4个月，发热、气喘1周为主诉于2018年11月20日16：29由院外（中医院）轮椅转入院。诊断：（1）急性血行播散型肺结核;（2）Ⅰ型呼吸衰竭;（3）肺部感染;（4）右侧胸腔积液;（5）糖尿病、糖尿病酮症酸中毒;（6）血小板减少症。患者既往有“糖尿病”病史20年，平日未服药控制，有长期酗酒史。入院查体：T：36.6 ℃，P：116次/min，R：22次/min，BP：93/63 mm Hg，SpO2：90%。神志清楚，诉無明显诱因出现发热，多为午后低热，最高体温38.2 ℃，发热时稍感畏冷，无寒战，伴活动后气喘，稍活动即感气喘，休息后稍缓解，阵发性咳嗽，夜间及晨起时明显，咳少许黄色脓痰，不易咳出，无痰中带血，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。入院后予一级护理，告病重，使用心电监护、气垫床，无创呼吸机辅助通气，予监测血糖、胰岛素控制、抗感染、抗结核、平喘、营养支持等治疗。于2018年11月20日21：20患者神志清楚，气喘加重，经患者及家属的同意，在丙泊酚镇静下行经口气管插管机械通气治疗，并予定时监测血气分析、末梢血糖、生化、肾功能情况。2018年11月21日痰结核菌涂片回报：4+。2018年11月22日患者躁动不安，反复咬管，予加大力月西镇静剂用量并予约束带约束四肢，患者仍无法平静，将气管插管咬塌，氧饱和度下降，故予拔除气管插管，暂予无创呼吸机辅助通气，患者氧饱和度尚能维持在90%左右。2018年11月23日患者神志清楚、气喘明显、心率增快、血压升高、氧饱和度下降，查体：听诊双肺湿啰音，予强心、利尿等处理后心率仍快，按医嘱予胺碘酮静推后，心率较前下降，但氧饱和度仍继续下降，急查血气分析回报示各项指标加重，考虑呼吸衰竭加重，再次行经口气管插管机械通气治疗，同时予力月西、芬太尼、阿曲库铵镇静、镇痛，每日行床边纤维支气管镜吸痰，予抗结核、抗感染、保肝、抗病毒、抗凝、升压、降糖等治疗后，无再躁动，生命征平稳。2018年11月27日患者神志清楚，无躁动，听诊双肺呼吸音清，双肺闻及少许湿啰音。监测血气分析及血生化等各项指标明显改善，患者肺通气量较前明显上升，呼吸衰竭较前好转，予调整呼吸机参数，并于日间停用所有镇静、肌松药物，唤醒患者，使患者保持清醒，指导、督促患者加强自主呼吸锻炼，为脱机做准备。夜间仍予镇静，继续予气管插管机械通气治疗。2018年11月28日患者神志清楚，无躁动，生命体征平稳，听诊双肺呼吸音清，双肺闻及少许湿啰音。患者肺通气量继续较前升高，予调整呼吸机参数，改为持续气道正压通气（CPAP）。2018年11月29日患者神志清楚，呼吸机模式CPAP通气下，通气量较前无明显下降，复查血气分析大致正常，予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧3 L/min。2018年11月30日复查血气分析及血生化等各项指标基本正常，胸部CT平扫复查回报示病灶较前略吸收，迁至普通结核病房继续予原方案治疗。总共经过17 d治疗后，患者于2018年12月7日办理出院。连续随访5个月后，患者病情稳定，未再复发。 　　2 护理
　　2.1 病情观察
　　2.1.1 观察患者病情变化 （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化如患者意识，呼吸机辅助通气情况，根据病情做好各项应急准备，如：床边备吸引装置、简易呼吸气囊等。（2）按医嘱使用心电监护，监测患者脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度，每1小时1次，测量体温、血压，每4小时1次。入院后患者体温波动在36.6 ℃～39.2 ℃。2018年11月23日患者体温最高达39.2 ℃，遵医嘱双氯芬酸钠栓1片塞肛，30 min后，患者出汗多，体温降至37.8 ℃，及时予更换衣物。（3）准确记录24 h出入量，为医生提供补液计划做参考。密切关注尿量情况，慎防肾功能衰竭发生。
　　2.1.2 镇静、肌松药物疗效观察 患者病情危重，长期酗酒史，降低了对呼吸机辅助通气的耐受性和人机协调性，易发生人机对抗，干扰治疗。因此需合理应用镇静及肌松药物。做好镇静及肌松药物疗效观察及管理十分重要。（1）每班评估患者镇静程度，每日唤醒患者，持续小剂量镇静。（2）较长时间使用肌松药（阿曲库铵）后会出现肌无力，故责任护士指导、协助患者进行床上肢体被动、主动活动，3次/d，5～10 min/次。（3）根据患者躁动程度，遵医嘱调节镇静、肌松药物的速度。2018年11月22日患者躁动不安，反复咬管，遵医嘱予加大力月西镇静剂用量并予约束带约束四肢，仍将气管插管咬塌，予拔除。于2018年11月23日重新经口气管插管，并予力月西、芬太尼、阿曲库铵联合镇静、镇痛处理后无再发生气管插管咬塌或人机对抗。
　　2.1.3 观察抗结核药物的副作用 一旦确诊肺结核，坚持早期、联合、适量、规律，全程结核药化学治疗，可以提高肺结核治愈率，减少复发。但结核药物药物不良反应多，如：出现胃肠不适、视物模糊、巩膜黄染、肝区疼痛不适、关节酸痛、皮疹等，责任护士要向患者及家屬反复强调及解释结核药化学治疗的重要性及其不良反应，从而提高患者服药的依从性，有不适症状及时告知护士。2018年11月23日患者皮肤出现瘙痒的皮疹，复查肝功能回报提示谷丙转氨酶及谷草转氨酶明显高于正常值，报告医生后予停用吡嗪酰胺（PZA），加用保肝治疗后，2018年11月30日复查肝功能正常。
　　2.2 人工气道护理
　　2.2.1 气道插管的管理 （1）抬高病床的床头30°～45°[6]，评估患者体位变化，头部、四肢的活动度，给患者变化体位时，注意调节好呼吸机管路，以防插管脱出。（2）气管插管妥善固定，使用改良蝶形3M强力胶布与双寸带固定[7];每班听诊气管插管位置，准确记录插管外露长度[8]。（3）气囊的管理。选择高容低压的气管插管，可不需定时放气。气囊充气要恰当，压力维持在20～25 mm Hg，这样即可避免口腔分泌物进入肺部导致感染发生，又可避免气管黏膜长期受到气囊的长期压迫而发生缺血坏死。（4）每班检查患者气管插管接呼吸机回路的各个连接部位，是否连接紧密，以免出现脱管、管道泄漏而影响通气。（5）呼吸机管道保持通畅，避免受压、扭曲，呼吸机上提示气道压力过高或过低时应查找原因及时处理。（6）注意查看呼吸机设定的模式、各参数及有无自主呼吸等，并做好交接班。
　　2.2.2 人工气道的湿化管理 气道插管患者失去了上呼吸道的温、湿化功能，导致纤毛运动功能减弱，造成分泌物排除不畅。因此，患者气道湿化非常重要。具体措施如下：（1）调节呼吸机上的湿化罐，维持温度32 ℃～36 ℃，相对湿度100%。（2）湿化罐内只能加无菌注射用水，禁止使用生理盐水，避免溶质不蒸发，在罐内形成沉淀。（3）湿化罐内水量要适量，不能低于低位线或高于高位线，避免防止湿化罐内水蒸干而损坏，或罐内水量过多进入肺内，导致“灌肺”发生。
　　2.2.3 有效吸痰 及时机械吸引清除人工气道内的分泌物，可以保持气道通畅，是减轻感染的有效手段。（1）不主张定时吸痰，主张提倡适时吸痰。吸痰的时机为：当患者出现气道分泌物潴留，出现听诊大气道有明显痰鸣音，听诊肺部湿啰音，呼吸机气道压力升高警报，指端血氧饱和度突然降低时。（2）吸痰技巧。吸痰前后将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2 min，从而避免吸痰时造成的低氧血症;选择适合型号、大小的吸痰管，严格限制吸引负压（<0.014 MPa），严格限制吸引时间（<15 s/次），且动作要轻、稳、准，防止对气道黏膜造成损伤。（3）呼吸机雾化。遵医嘱使用乙酰半胱胺溶液3 ml加入贮液罐内，连接呼吸机雾化管路，贮液罐连接于呼吸机Y形管路送气端，打开雾化器按钮，呼吸机自动进行30 min雾化治疗，2次/d，利于痰液排出。（4）气道内注入生理盐水，以稀释和化解痰液，每次吸痰前抽取3～5 ml，在患者吸气时注入气道，配合叩背，使冲洗液和黏稠的痰液混合震动后排出。（5）每天配合医生为患者行床边纤维支气管镜吸取患者气管深部分泌物，同时用20～60 ml生理盐水行肺泡灌洗，观察支气管黏膜情况[9]。
　　2.3 消毒与隔离
　　 肺结核传染性的大小取决于痰内细菌量的多少，该患者痰结核菌涂片回报示：4+，属于大量排痰。故做好消毒隔离，避免传染他人十分关键。
　　2.3.1 呼吸机及管路的管理 （1）呼吸机管路及相关配件为一次性，每7天更换1次[10]。（2）呼吸机管路中冷凝水倾倒于专用容器内，1 000 mg/L爱尔施消毒剂浸泡30 min后弃去。（3）保持使用中呼吸机清洁，每天用消毒湿纸巾擦拭。（4）使用一次性集痰瓶装置，每日与引流管同时更换，或分泌物达到集痰瓶装置容量2/3时更换。（5）床边配备免洗手消毒凝胶，操作前后做好手卫生，以避免发生交叉感染发生。
　　2.3.2 环境管理 （1）病房入口、内外走廊、电梯口处均装有免洗手消毒凝胶，以便护士、患者、家属及探视者适时做好手卫生。（2）病室内装有紫外线空气消毒器，设置自动消毒3次/d，1 h/次，定时开启门窗通风3次。（3）病床使用500 mg/L爱尔施消毒剂，擦拭2次/d，地面使用500 mg/L爱尔施消毒剂湿拖1次，湿扫2次。（4）严格处理痰液，痰杯专用。使用一次性专用吐痰容器，患者将痰液吐于1 000 mg/L爱尔施消毒剂浸泡30 min后弃去。（5）患者使用后的被褥等物品用床单位臭氧消毒机消毒处理。 　　2.3.3 人员管理 （1）护士佩戴N95防护口罩，操作前后严格做好手卫生。（2）家属及探视者戴外科口罩，严禁儿童探视，限制成人探视，以减少传染机会。（3）加强卫生宣教。介绍肺结核病的传播方式和途径，教育咳嗽、打喷嚏时要遮住口鼻，不随地吐痰，督促遵守隔离制度。
　　2.4 基础护理
　　 入院后责任护士对患者进行全面评估，收集患者的相关信息。随着患者病情变化，每班责任护士进行动态评估。根据评估结果，先后采取以下护理措施，防止皮肤压疮、坠床及非计划性拔管发生。（1）使用气垫床，并保持患者衣物及床单位整洁，每2小时翻身扣背，受压骨隆突部位使用康乐保泡沫敷料保护。（2）每班查看各种管路是否妥善固定，标识上插入深度是否与实际相符，改变体位要注意保护，给予手套式保护性约束及床档保护。住院期间，患者皮肤完整、无坠床护理不良事件发生。（3）做好口腔护理，每6小时1次，注意口腔黏膜情况。
　　2.5 心理护理
　　 患者身上除了气管插管外，还留置胸腔引流管、胃管及导尿管，导致患者焦虑及恐惧心理。因此需加强沟通，做好心理支持。（1）责任护士应多与患者及家属解释，时常轻握患者的手，讲解所用仪器、设备治疗作用及时间，告知身上各种管路的作用及保留时间，讲解非计划性拔管的后果。（2）每天告知治疗成效，可告知患者病情較前日好转，只要再坚持，很快就可拔除各类管道，以提高患者的信心及依从性，坚持配合治疗。（3）密切关注患者的肢体行为及面部表情，使用沟通板了解患者的需求或不适，及时给予满足、解决，同时也允许家属探视，以消除患者焦虑、恐惧心理。经沟通后，该患者对治疗期待很大的希望，依从性好，顺利渡过危险期。
　　 据报道肺结核合并呼吸衰竭患者的病死率较高，即使入住ICU进行救治，其病死率仍为53%～83%，尤其是经机械通气治疗的患者死亡风险也会增加[11]。这是由于在使用过程中操作不当对气道造成损伤或者引起感染。同时，由于病情重，患者很容易产生焦虑、悲观等不良情绪，对治疗产生了不良的影响。因此，在采用机械通气的治疗过程中应及时纠正呼衰，控制感染因素，联合使用镇静剂和肌松剂抑制呼吸[12]，配合床边纤维支气管镜检查，可以有效排除分泌物，改善通气，提高其生存率。同时通过护理人员做好病情评估，制定护理计划，严格执行操作规程，落实各项护理措施，做好消毒隔离及健康指导，医护紧密协作，可促进患者康复。
　　参考文献
　　[1]尤黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2016：50-55.
　　[2]李军.肺结核合并呼吸衰竭患者机械通气治疗的护理观察[J].临床护理，2014，12（3）：229-230.
　　[3]夏加伟.血行播散型肺结核并发呼吸衰竭的临床治疗效果分析[J].中外医学研究，2015，13（12）：34-35.
　　[4]张瑾，周玺.老年肺结核合并2型呼吸衰竭的临床治疗分析[J].数理医药学杂志，2014，27（1）：40-41.
　　[5]刘丽君，李志刚.急性呼衰患者建立人工气道的必要性探讨[J].甘肃医药，2014，33（3）：179-181.
　　[6]翟红燕.ICU中人工机械通气呼吸机相关肺炎的预防和控制[J].实用中西医结合临床，2015，15（4）：42-44.
　　[7]胡鹏.经口气管插管固定方法的研究现状[J].当代护士，2018，25（35）：11-13.
　　[8]李正功，凌云，瞿嵘.三种不同方法确认ICU气管导管位置的比较[J/OL].中华肺部疾病杂志：电子版，2018，11（5）：602-604.
　　[9]刘珂欣，何乾峰，何娟，等.床旁纤维支气管镜在机械通气人工气道管理中的应用[J].陕西医学杂志，2018，45（4）：309-401.
　　[10]洪跃玲，杨相梅.机械通气患者人工气道管理的研究进展[J].现代医药卫生，2014，30（6）：845-847.
　　[11]刘秋月，张宗德，骆宝建，等.肺结核合并呼吸衰竭患者经机械通气治疗的预后分析[J].中国医药导报，2017，14（23）：99-102.
　　[12]甘妚玉，项敬国.顺阿曲库铵静脉复合丙泊酚、瑞芬太尼对老年患者全髋关节置换术后认知功能和应激反应的影响[J].湖南师范大学学报：医学版，2019，16（1）：141-143.
　　（收稿日期：2019-11-05） （本文编辑：桑茹南）
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