集束化护理干预方案对心脏重症监护室患者谵妄的影响

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　　 【摘要】 目的：探讨在心脏重症监护室（CCU）实施集束化护理干预方案对患者谵妄的影响。方法：选取2016年7月-2017年6月笔者所在医院CCU收治的453例患者为研究对象。将2016年7-12月收治的220例患者設为对照组，将2017年1-6月收治的233例患者设为干预组。对照组进行常规护理，干预组在常规护理的基础上实施集束化护理干预方案。比较两组谵妄发生率及CCU平均住院时间。结果：干预组谵妄发生率为2.7%，明显低于对照组的6.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组CCU平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：集束化护理干预方案可有效降低CCU患者谵妄发生率，缩短CCU平均住院时间。
　　 【关键词】 集束化护理干预方案 谵妄 心脏重症监护室
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect of cluster nursing intervention on delirium of patients in cardiac care unit （CCU）. Method： A total of 453 patients admitted in CCU in our hospital from July 2016 to June 2017 were selected as the research objects. A total of 220 patients admitted from July to December 2016 were set as the control group， and 233 patients admitted from January to June 2017 were set as the intervention group. The control group received routine nursing， and the intervention group implemented a cluster nursing intervention on the basis of routine nursing. The incidence of delirium and the average length of stay in CCU were compared between the two groups. Result： The incidence of delirium in the intervention group was 2.7%， which was significantly lower than 6.8% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The average length of stay of CCU in the intervention group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cluster nursing intervention can effectively reduce the incidence of delirium in CCU patients and shorten the average length of stay in CCU.
　　 [Key words] Cluster nursing intervention Delirium CCU
　　 First-author’s address： The Third Affiliated Hospital of Sun Yet-sen University， Guangzhou 510530， China
　　 谵妄是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有所下降，表现为认知、注意力、定向与记忆功能受损、思维推理迟钝、语言功能障碍、错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等[1]。文献[2-3]报道，ICU患者谵妄发生率高达50%以上。心脏重症监护室（cardiac care unit，CCU）主要是收治心血管系统疾病危重症及介入术后的患者，这类患者往往因焦虑、恐惧、疼痛、CCU特殊环境及与家属隔离等因素发生谵妄[4]。本研究通过对入住CCU患者实施集束化护理干预方案，旨在探讨对CCU患者谵妄发生率的影响，预防谵妄的发生，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 采用前瞻性研究，选取2016年7月-2017年6月笔者所在医院CCU收治的453例患者为研究对象。排除标准：入院前患有精神障碍性疾病、慢性痴呆、智力低下;入院时存在谵妄;拒绝或未能完成谵妄护理干预措施;入院时昏迷、濒死、麻醉未清醒;病例资料不全。本研究经笔者所在医院伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。将2016年7-12月收治的220例患者设为对照组，将2017年1-6月收治的233例患者设为干预组。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。
　　1.2 患者资料评估
　　 入选患者在入住CCU后6 h内，由经过培训的护士应用自行设计的一般情况调查问卷调查患者社会人口学资料;采用格拉斯哥昏迷指数（GCS）评估患者的意识状态和镇静程度;采用急性生理功能和慢性健康状态评分系统Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评估患者的疾病危重情况。
　　1.3 谵妄诊断评估 　　 本研究采用《ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）》进行谵妄评估。每12小时进行评估（10：00、22：00），患者有意识状态变化时随时评估。谵妄阳性的诊断依据包括4个方面：（1）意识状态的急性或波动性改变;（2）注意力缺损;（3）思维紊乱;（4）意识清晰度的改变。谵妄阳性判断：存在（1）和（2），同时存在（3）或（4），表示存在谵妄。
　　1.4 方法
　　1.4.1 对照组 对照组采用常规护理措施，包括：意识评估、疼痛管理、管道护理、安全管理、院感控制等。
　　1.4.2 干预组 干预组在常规护理基础上实施集束化护理干预方案。试验前进行统一培训，由培训合格的CCU护士进行谵妄状态的评估和集束化护理干预方案的实施。在试验期间，护士长和责任组长加强查房检查及质控，并进行谵妄病例的讨论和分享，提高责任护士实施方案的能力。干预方案的内容具体如下：（1）定时进行定向刺激。实施频率为每8小时1次。运用5W和1H的方法进行时间、地点、人物、事件和患者身体状态的问答，问答内容包括：护士询问患者的姓名及责任护士的身份，当前的日期、时间，目前身处的地点，入院原因，目前主诉等。护士告知患者针对目前的情况已采取的医疗护理措施，需要配合的事项及需要注意的问题。当患者不能回答问题或者回答错误，要告知患者正确的答案。（2）避免感知剥夺，帮助患者适应环境转变。为加强患者视、听觉刺激，帮助视力不佳的患者使用老花镜，听力下降的患者使用助听器;向患者提供报纸或杂志，鼓励患者读报、看书;钟表放置在患者能看见的地方，方便患者感受时间变化;在病情和隐私保护的允许下，打开窗帘，使患者能感知日夜变化;定时播放轻音乐或广播（8：00-12：00、15：00-17：00），让患者感受到当前所处的环境。（3）睡眠护理，减少睡眠剥夺。除去必要的情况下，夜间关闭房间大灯，只保留护士站及走廊的照明，在治疗许可下使用夜光灯，避免长时间灯光照射。尽可能地减少各类噪音，包括仪器报警、工作人员谈话、工作人员操作等声音。集中时间治疗和护理。每晚22：00评估患者睡眠情况，必要时通知医生，遵医嘱使用药物保证睡眠。（4）家属规律探视。设置两个探视时间，每日11：00-12：00、17：00-19：00，家属及朋友可入内探视，鼓励家属与患者交流。
　　1.5 观察指标及评价标准
　　 比较两组CCU患者谵妄发生率及CCU平均住院时间。
　　1.6 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 对照组有15例发生谵妄，谵妄发生率为6.8%，CCU平均住院时间为（7.93±3.58）d;干预组有6例发生谵妄，谵妄发生率为2.7%，CCU平均住院时间为（6.53±2.98）d，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　3.1 集束化护理干预方案效果分析
　　 本研究表明，集束化护理干预方案可有效降低CCU患者谵妄发生率。这是由于集束化护理干预方案中的护理措施均针对谵妄发生的高危因素制定。（1）Rompaey等[5]指出53%的ICU谵妄与环境因素有关。尽快恢复定向力与反复对患者进行定向刺激等措施被认为是ICU谵妄的重要护理措施[6-7]。集束化护理干预方案对患者定时进行定向刺激，采用沟通与问答，对听觉、视觉进行刺激等方法，让患者认识当前环境中真实的人，如医生、护士等，让患者逐渐形成新环境中时间、地点和人物的概念，从而达到恢复周围环境定向力的目的，预防谵妄的发生。（2）CCU患者大部分神志清醒，对交流沟通及获取自身疾病信息有很强的需求。有效地沟通可提高患者对治疗的依从性。文献[8]表明，对干预措施的依从性越高，谵妄的发生率越低。该方案通过问答的方法，向患者告知当前医疗护理措施、需要配合的事项及需要注意的问题，满足了患者沟通的需求，加深了患者对自身状态的认识，有助于自我定向力的恢复。（3）在CCU患者中，睡眠剥夺的情况很常见，谵妄的发生可能与之相关。有研究表明，通过控制环境噪音和减少夜間光照等非药物干预措施可有效改善睡眠效率指数，减少觉醒次数，降低谵妄的发生率[9]。集束化护理干预方案采取了控制环境噪音和减少夜间光照等措施，重点关注患者的睡眠质量，及时评估及处理患者的睡眠问题，从而有效降低谵妄的发生。
　　3.2 集束化护理干预方案能有效缩短CCU平均住院时间
　　 本研究显示，通过实施集束化护理干预方案，干预组CCU平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明集束化护理干预方案可缩短患者CCU住院时间。谵妄会导致危重患者认知功能损害，延长机械通气时间及住院时间，增加病死率和住院费用[10-12]，给患者及家属的身心带来不利影响，增加其心理及经济负担。尽早对谵妄进行预防和干预，可降低其发生率，预防医源性并发症的发生，从而缩短住院时间，为患者预后提供了有利条件，降低了家属或照顾者的负担，这与张伟英等[13-14]的研究结果一致。
　　3.3 集束化护理干预方案的优势与局限
　　 目前国内外预防ICU谵妄的预防策略主要包括两大类别：（1）单一形式的预防策略（如重新定向、早期运动、音乐疗法等）[15-17];（2）多因素的综合性预防策略（针对诱发谵妄的高危险因素进行各种干预措施的组合）。谵妄的影响因素较多，很难通过单一的措施进行预防，多方面、针对特定危险因素的多因素相结合的综合性干预形式的效果要优于单一形式的干预措施。但是，综合性的干预形式往往强度较大，临床实施难度更大，费用高，并且医护人员或患者对各部分干预内容的依从性可能存在差异。值得注意的是，本研究中集束化护理干预方案的实施者主要是CCU的护士及医生，其他科室的医务人员暂未参与。对于多个医护合作问题，包括：镇静镇痛管理、CCU环境管理、患者是否达到转出CCU的标准等，均需进一步加强医护合作。下一步应建立多学科合作团队，充分发挥团队的力量，更好地为患者提供高质量的服务，提高患者整体管理水平，为集束化护理干预方案的发展应用提供实践依据。 　　 尽管谵妄发生率极高，并能造成一系列严重不良后果，但是在实际工作中却是常常被医务人员忽视的临床问题。有报道称，在住院期间发生谵妄却未被医护人员发现的患者高达50%以上[18]。加强对监护室医护人员的培训及对监护室患者采取预防措施势在必行。集束化护理干预方案具有预防谵妄发生的效果，有效降低了CCU患者谵妄发生率，缩短了CCU平均住院时间。为切实落实该方案，应将该方案的内容纳入各班的工作流程中，将方案的内容常规化、持续化开展，并列入临床护士培训及考核计划，加强护理工作的质控，保证方案的切实落实。
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　　（收稿日期：2019-06-19） （本文编辑：桑茹南）
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