对1例踝关节扭伤后本体感觉障碍患者的康复治疗

来源:用户上传      作者:陈慧婷 李冰洁 于海艳 苗春晓 姜从玉

　　摘 要 对1例踝关节扭伤后本体感觉障碍患者进行个体化的康复治疗，结果显示患者踝关节的本体感觉和整体功能均获明显改善。
　　关键词 踝关节扭伤 本体感觉障碍 康复治疗
　　中图分类号：R493； R684.7 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2020）07-0012-02
　　Rehabilitation of a patient with proprioceptive disturbance after ankle sprain
　　CHEN Huiting1*， LI Bingjie1， YU Haiyan1， MIAO Chunxiao1， JIANG Congyu2**（1. Department of Rehabilitation， Jiangning Road Street Community Health Service Center of Jing’an District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
　　ABSTRACT A patient with proprioceptive disturbance after ankle sprain was treated with individualized rehabilitation， and the result showed that the patient’s proprioception and overall function of the ankle were significantly improved.
　　KEy WORDS ankle sprain； proprioceptive disturbance； rehabilitation
　　踝關节扭伤是一种较为多见的运动损伤，也是最常见的下肢关节扭伤。踝关节的外侧副韧带是踝关节本体感受器分布最广泛的组织，因此踝关节扭伤后患者多会出现本体感觉障碍[1]。虽然踝关节本体感受器在内侧副韧带的分布不如外侧副韧带广泛，但内侧副韧带同样也分布着丰富的本体感受器。不过，内侧副韧带较外侧副韧带坚韧，不易发生断裂，所以因内侧副韧带损伤所致本体感觉障碍的患者数较少，但仍有少数人在外翻或外旋暴力下发生内侧副韧带损伤，从而导致踝关节本体感觉障碍及其整体功能下降。本文报告对1例踝关节扭伤后内侧副韧带损伤所致本体感觉障碍患者的康复治疗过程及效果。
　　1 病例介绍
　　一患者，女性，40岁，2019年3月9日因外伤致左侧足踝疼痛去上海市某三甲医院骨科急诊就诊。X光片显示，患者左足、踝诸骨无明显错位性骨折线，足、踝诸骨形态可，关节在位，关节间隙未明显狭窄，不排除韧带损伤。予以支具固定2周。支具拆除后，患者一直存在左踝关节疼痛，一直在家休养，但无明显好转，严重影响其足部活动和步行。2019年6月27日，患者去上海市另一三甲医院手腕专科就诊，接受了MRI和CT检查。其中，左踝MRI检查显示，患者足舟骨内侧骨髓腔内有片絮状T2W1-FS高信号影，关节囊内少量积液；左踝关节CT检查显示，患者关节缘骨质略增生，关节囊略肿胀。诊断为左踝关节不稳定。予以依托考昔片口服和双氯芬酸钠乳胶剂外用，但效果不佳。2019年7月15日，患者因左足内侧疼痛去复旦大学附属华山医院骨科就诊。X光片显示，患者左足舟骨内侧呈结节状骨性密度影，骨皮质不连续，周围软组织肿胀，余左足诸骨骨质无明显异常，关节间隙未明显狭窄。诊断为左足舟骨陈旧性骨折、软组织损伤。予以外用药物改善疼痛，并建议患者进行适当的主动运动训练，必要时去康复医学科就诊。
　　2019年9月16日，患者因左足内侧疼痛6个月余且严重影响日常生活活动来上海市静安区江宁路街道社区卫生服务中心康复科就诊。2019年9月15日复旦大学附属华山医院的左踝MRI检查显示，患者左足舟骨内侧骨髓腔内轻度水肿。查体发现，患者神清、精神可，心、肺功能正常；左踝关节疼痛。患者否认肿瘤、心脏病史，否认既往病史，否认药物过敏史。康复评定显示，患者左踝关节活动度稍受限，左踝背屈10°、跖屈20°、内翻13°、外翻10°；左侧小腿腓肠肌、左足底肌肉萎缩；左踝疼痛，视觉模拟量表评分7分，Maryland足功能评分41分。诊断为左踝关节损伤、踝关节活动障碍、本体感觉障碍、疼痛，予以个体化的综合康复治疗。
　　2 康复治疗目标
　　短期（1个月）目标：患者左足踝疼痛感、水肿消退，左足踝关节活动度、下肢肌力、静态平衡能力提高，本体感觉障碍减轻；长期（2个月）目标：患者动态平衡能力提高，步态改善，本体感觉障碍消除，日常生活不再受限，重返工作岗位。
　　3 综合康复治疗
　　1）物理治疗 ①激光疗法（波长650 nm，功率3 000 mW，时间15 min，耐受剂量），以改善患者微循环、镇痛，消除其左足舟骨水肿。②超声波治疗（强度0.2 W/cm2，频率3 MHz，时间6 min，耐受剂量），以促进患者血液循环，改善局部微环境。③肌内效贴治疗，以矫正患者站立和步行姿势。④经皮电刺激神经治疗（频率80 Hz，连续波，时间15 min，耐受剂量），以促进患者的神经肌肉反馈。⑤中频脉冲电刺激治疗（频率50 Hz，时间20 min，耐受剂量），以改善局部微环境、松解肌腱粘连，促进患者损伤韧带的修复。以上治疗均5 d/周、1次/d。
　　2）肌力训练 由于患者腓肠肌、左足底肌肉萎缩，故在其疼痛明显减轻后予以肌力训练。患者先于仰卧位做踝泵运动，缓慢、持续数秒，然后休息，重复10 ～ 20次；再于坐位下脚尖踮起，将脚跟尽可能抬离地面，在可承受的程度内重复10次。两训练均5 d/周、1次/d。在康复治疗的中后期，患者在进行以上两动作训练时还可增加一些抗阻和提踵训练。 　　3）平衡功能训练[2] 患者双脚站立稳定后，在治疗师的保护下改由单脚站立，同时患肢抬起，遵循循序渐进的原则，重复10次，然后再进行双脚交替站立训练，也重复10次。训练过程中，患者应依靠自身重心转移，逐步减少治疗师的保护而至能够完全独立进行训练。此训练5 d/周、1次/d。
　　4）本体感觉神经肌肉促进疗法[3] 通过牵张、关节压缩、手法牵伸和施加阻力等本体感觉刺激，促进患者肌力恢复。其中，手法接触可刺激患者的肌肉、肌腱和本体感受器，诱导患者向治疗师指示的方向運动；牵引和挤压可刺激、激活患者的关节感受器，促使负重和抗重力肌群收缩，促进踝关节的稳定；节律性稳定训练可提高患者的主动和被动关节活动度，增强肌力，改善平衡功能，并经反射性放松缓解疼痛；等张组合训练可激发患者对离心收缩运动的控制能力，促进关节主动运动能向需要的方向运动，提高主动运动的控制和协调能力。
　　4 康复治疗效果
　　与治疗前相比，治疗后患者的左足踝疼痛明显减轻（表1），左踝关节活动度明显改善（表2），同时步行时的步态明显改善、稳定性明显提高，上、下楼梯已不需再用辅助工具（表3）。
　　5 讨论
　　踝关节扭伤是最为常见的一种下肢关节损伤，7% ～10%的骨科急诊患者为踝关节扭伤，他们中的20%可能遗留慢性症状，出现踝关节疼痛、打软腿或易反复扭伤等[4]。踝关节扭伤患者由于前期需卧床休息，运动减少，本体感觉也有所下降，故中后期接受本体感觉训练并使之恢复正常极其重要，能帮助患者提高踝关节的稳定性，减少反复扭伤的风险。
　　本体感觉对踝关节的运动控制作用主要包括两个方面：一方面是根据外环境的变化做出适应性反应；另一方面是参与感觉运动中枢对传入信息的整合，运动过程中运动中枢根据本体感觉传来的信息调节骨骼和肌肉活动[4]。在运动中运动动作能借助本体感受器感知到运动中肌肉、肌腱、关节和韧带的缩短、放松和拉紧的不同状况，为运动动作的完成提供充分的准备时间，同时也可促进动作完成后身体平衡的恢复。目前，本体感觉训练方式包括位置觉、运动知觉等训练，训练方式不同，本体感觉恢复的程度及其所需时间也有所不同。本体感觉的尽早重建对促进关节稳定性和关节功能的恢复至关重要[3]。
　　在对本文患者的治疗中，考虑到半导体激光的穿透能力较强，能与机体内各种生物分子发生持续的相互作用，因此予以激光疗法，以促进患者的局部血液循环，有效促进患者局部组织内的细胞再生，加速炎症的吸收，缓解疼痛[5]。超声波治疗能加速患者的细胞能量代谢，改善局部组织营养状况，对软组织损伤导致的局部肿胀具有促进组织血液循环、加速肿胀消退的作用。经皮电刺激神经治疗能刺激、锻炼患者的足底部肌肉，改善足底部肌肉萎缩情况。在对患者治疗中还用到了肌内效贴进行辅助治疗。肌内效贴能通过提供对皮肤持续的侵入性刺激来增强本体感觉，通过提高虚弱肌肉的肌力来改善肌肉功能，通过神经抑制来减轻疼痛，有利于提高患者踝关节的活动度和稳定性[6]。至于联用的本体感觉神经肌肉促进疗法，其能刺激患者踝关节的本体感觉，提高患者肢体的协调性和稳定性。除以上治疗方法外，中频脉冲电刺激、负重训练等也在本文患者本体感觉障碍的康复治疗和功能恢复中起到了一定的作用。
　　总之，考虑到患者较年轻以及工作性质需其长时间站立，因此采用多种康复治疗方法相结合的综合康复治疗方式，较快地改善了患者左踝关节的本体感觉、平衡功能和运动功能，使之日常生活活动能力基本不再受限，生活质量相应提高。患者治疗后已重返工作岗位。
　　参考文献
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　　[3] 姜从玉， 李骥耀， 张鹏， 等. 本体感觉训练治疗肩峰下撞击综合征研究进展[J]. 中国运动医学杂志， 2013， 32（7）： 637-645.
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　　[5] 余海波. 半导体激光治疗踝关节扭伤患者效果分析[J]. 现代诊断与治疗， 2016， 27（2）： 225-226.
　　[6] 赵承坤， 曲峰. 肌内效贴在运动生物力学领域应用研究进展[J]. 中国运动医学杂志， 2015， 34（6）： 609-613.
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