背掌侧入路与掌侧入路内固定治疗桡骨远端骨折效果分析

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　　 【摘要】 目的：探討应用背掌侧双切口入路内固定治疗及掌侧单切口入路内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折（AO分型C型）的临床疗效，并进行分析对比。方法：对笔者所在医院于2016年1月-2018年8月收治的45例桡骨远端粉碎性骨折患者（AO分型C型，无开放性损伤），根据手术入路方式不同进行分组（背掌侧入路组与掌侧入路组），通过观察手术治疗前后的各项客观指标，如骨折愈合时间、掌倾角、尺偏角、桡骨高度、腕关节功能（PRWE评分）和术中操作情况如手术时间、出血量等来进行统计分析对比。结果：本组45例术后随访12～18个月，平均14个月。术后两组病例掌倾角、尺偏角、桡骨高度、腕关节功能评分均较术前有改善，两组病例在腕关节功能评分方面差异无统计学意义（P>0.05），在术中操作情况如手术时间、出血量及术后掌倾角、尺偏角、桡骨高度方面差异有统计学意义（P<0.05），掌侧入路组手术时间、出血量较背掌侧入路组少，掌倾角、尺偏角、桡骨高度维持方面背掌侧入路组较掌侧入路组佳。结论：采用经背掌侧入路，手术时间及出血量要多于掌侧入路组，掌倾角、尺偏角、桡骨高度维持方面背掌侧入路组较掌侧入路组佳，背掌侧入路组腕关节功能评分同掌侧入路组无明显差异。
　　 【关键词】 背掌侧入路 掌侧入路 桡骨远端骨折 掌倾角 尺偏角 桡骨高度 PRWE评分
　　 [Abstract] Objective： To investigate and compare the clinical efficacy of dorsal palmar double incision internal fixation and single incision internal fixation in the treatment of comminuted distal radius fracture （AO type C）. Method： In our hospital from January 2016 to August 2018 a total of 45 cases of comminuted distal radius fractures （AO type C， not open）， according to the surgical approach in different way were divided into back the volar approach group and the volar approach group. By observing the operation of the objective indicators before and after the treatment such as： fracture healing time， palm angle， ulnar angle， radial height， wrist joint function （PRWE score） and intraoperative operating conditions such as operation time， blood loss， etc. to analyze and compare. Result： This group of 45 cases of postoperative follow-up of 12-18 months， an average of 14 months. Two groups of cases of postoperative palm angle， ulnar angle， radial height， wrist joint function score than preoperative have improved， two groups of cases had no significant statistical differences in terms of wrist joint function score （P>0.05）. In intraoperative operating conditions such as operation time， blood loss and postoperative palm obliquity， ulnar angle， radial height had statistical significant （P<0.05）. Volar approach group of the operative time， blood loss were relatively less back volar approach group， palm angle， ulnar angle and radial height of back volar approach group were better than volar approach group. Conclusion： The operation time and blood loss of the group using the dorsal palmar approach were more than that of the palmar approach， and the palmar approach was better in terms of maintaining the palmar inclination angle， ulnar angle and radius height. There was no significant difference in the carpal function score between the dorsal palmar approach group and the palmar approach group. 　　
　　 桡骨远端骨折是创伤骨科临床上常见的骨折类型，其定义为桡骨下端距关节面3 cm以内的骨折，多发于中老年人，常常伴随桡腕关节及下尺桡关节的损伤[1]，传统手法复位石膏托外固定对于桡骨远端简单骨折（AO分型A/B型）多能达到满意的效果[2]，对于桡骨远端粉碎性骨折（AO分型C型）保守治疗可能出现复位不满意或复位难以维持，石膏托固定时间过长，经常发生骨折畸形愈合及关节功能障碍等症[3]，传统治疗已经无法满足此类患者的治疗期望。随着内固定材料的发展及手术技术理念的进步，手术切开复位内固定已经成为桡骨远端粉碎骨折的首选治疗方案[4]，通过直视下复位骨折并重建关节面，内固定维持复位，早期功能锻炼，使得复杂桡骨远端骨折术后功能明显改善，术后骨折畸形愈合及创伤性关节炎发生率明显降低[5]，目前临床上多采用掌侧切口入路、背侧切口入路、背掌侧双切口入路治疗[6]，本例中笔者针对桡骨远端粉碎性骨折（AO分型C型）分别采用背掌侧双切口入路与掌侧切口入路内固定治疗，通过对术前术后相关指标的对比分析来进行不同治疗方式的评价。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择笔者所在医院于2016年1月-2018年8月收治的45例桡骨远端粉碎性骨折患者（AO分型C型，无开放性损伤），AO分型C1型20例，C2型16例，C3型9例。排除标准：（1）开放性骨折;（2）病理性骨折可能;（3）同侧肢体周围神经血管软组织损伤;（4）全身多发伤或复合伤。其中男18例，女27例;年龄36～65岁，平均（52.8±6.1）歲;手术时间为伤后2～3 d;致伤原因平路跌倒34例，交通事故11例。术前同患者及家属沟通手术方案，根据手术入路方式不同进行分组，21例患者采用背掌侧双切口入路，其中男6例，女15例，年龄42～65岁，平均（52.66±5.32）岁;24例患者采用掌侧单切口治疗，其中男8例，女16例，年龄36～60岁，平均（53.78±6.23）岁。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 手术方法
　　 术前两组患者均进行手法复位后石膏托外固定，患肢抬高并给予脱水药物治疗。
　　 背掌侧入路组手术方法：臂丛神经阻滞麻醉后患者取仰卧位，患肢外展并驱血后上气压止血带，沿桡侧腕屈肌做纵行切口，打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向桡侧牵开，切开旋前方肌于桡骨上止点，掀起旋前方肌以显露桡骨远端的尺侧角，将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵拉，显露桡骨茎突和舟骨窝，分别直视下撬拔复位骨折块至掌倾角及桡骨高度满意，置入桡骨远端万向锁定接骨板，于钉孔内置入克氏针临时固定，C型臂X线机透视检查骨折复位机内固定位置满意后更换螺钉置入。沿Lister结节做直切口，远端跨越桡腕关节线，止于第二掌骨基底部近端，近端沿桡骨干延伸3～4 cm，沿拇长伸肌肌腱切断伸肌支持带并游离保护该肌腱，沿骨膜下剥离显露桡骨远端的背侧面，视骨折块暴露第1/2/3间室，沿桡骨背侧缘横行有限切开部分关节囊，显露及复位关节内骨折块，同时检查近排腕骨明确有无合并损伤，重建关节面后用背侧微型锁定钢板固定桡侧柱及中柱（图1和图2）。
　　 掌侧入路组手术方法：臂丛神经阻滞麻醉后患者取仰卧位，患肢外展并驱血后上气压止血带，沿桡侧腕屈肌做纵行切口，打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向桡侧牵开，切开旋前方肌于桡骨上止点，掀起旋前方肌以显露桡骨远端的尺侧角，将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵拉，显露桡骨茎突和舟骨窝，分别直视下撬拔复位骨折块至掌倾角及桡骨高度满意，置入桡骨远端万向锁定接骨板，于钉孔内置入克氏针临时固定，C型臂X线机透视检查骨折复位机内固定位置满意后更换螺钉置入（图3和图4）。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 术前及术后4周由同一测量人员进行随访测量：（1）掌倾角（°）;（2）尺偏角（°）;（3）桡骨高度（mm）;（4）手术时间（min）;（5）术中出血量（ml）;（6）PRWE腕关节功能评分（术后3个月）[7]：①疼痛程度：休息时、反复做腕关节运动时、举重物时、最疼时疼痛的频率，各单项分值从0～10分，0代表不痛，10代表从未有过的疼痛;②功能：A组功能：拧门把手、用手切肉、举重物、系扣子、双手支撑从椅子上站起、手提10磅的重物、使用卫生纸;B组功能：日常起居、家务劳动、工作、娱乐活动，各单项分值从0～10，0代表没有任何困难，10代表非常困难。评分=疼痛程度分值+（A组分值+B组分值）/2，值越高，疼痛和功能障碍越严重。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 20统计软件进行数据分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 两组病例均获得随访，随访12～18个月，平均14个月。术后6个月复查X线可见所有患者骨折均愈合，背掌侧组中有2例出现背侧肌腱刺激症状，无肌腱断裂发生。术后两组病例掌倾角、尺偏角、桡骨高度、腕关节功能评分均较术前有改善，两组病例在腕关节功能评分方面差异无统计学意义（P>0.05），在术中操作情况如手术时间、出血量及术后掌倾角、尺偏角、桡骨高度方面差异有统计学意义（P<0.05），掌侧入路组在手术时间、出血量较背掌侧入路组少，背掌侧入路组在掌倾角、尺偏角、桡骨高度维持方面较掌侧入路组佳，见表2及表3。
　　3 讨论
　　 桡骨远端骨折作为一种临床上常见创伤，大多数病例经过手法复位石膏托固定后都可获得较好的治疗效果，实现病人期望及经济社会效益，但是如果桡骨远端粉碎性骨折累及关节面，骨折块多复位困难或复位难以维持，勉强手法复位石膏固定等保守治疗手段将会造成严重后遗症骨折畸形愈合、腕关节不稳、创伤性关节炎等症发生，影响患者的生活质量[8]。有学者研究发现桡骨短缩2.5 mm或者桡骨远端关节面出现背倾可使得传递到尺骨的负荷增加[9]，生物力学研究显示桡骨远端背倾可使得远端关节面与舟月骨接触面积减少，背倾增加可使下尺桡关节无法吻合导致骨间膜紧张从而限制前臂旋转功能[10]。Knrik等[11]研究报道桡骨远端关节面2 mm以上移位可致创伤性骨关节炎，关节内复位不良引起腕关节退变加速已是大家的共识。所以手术治疗已成为桡骨远端粉碎性骨折（AO分型C）的首要选择，通过手术恢复桡骨远端的生理解剖结构，加速腕部功能锻炼康复[12]。既往对于背侧成角骨折选用背侧入路使得接骨板支撑骨折部位，但存在腕背部软组织张力高、肌腱磨损甚至断裂的问题，有学者进行桡骨远端骨折掌、背侧钢板固定的生物力学研究发现桡骨远端骨折应用掌侧或背侧钢板固定的生物力学性能基本相当[13]，大量临床实践证实背侧移位骨折采用掌侧锁定钢板固定同样能达到背侧钢板的力学效果，同时钢板有旋前方肌的保护，肌腱磨损几率较低，也取得较好的预后[14]。目前的手术治疗方式中以掌侧入路最为常用，但掌侧入路由于桡腕关节韧带的存在无法暴露远端关节面，特别是月骨窝关节面的整复难以直视，间接复位有时存在阻力，使得有些情况下关节面无法复位或者复位不满意，背侧骨块复位不良可能出现后期桡骨高度丢失或者掌倾角、尺偏角改变。所以通过增加背侧切口入路直视下复位远端关节面，必要时植骨填补骨缺损区以恢复桡骨高度及远端桡腕关节面的稳定性是可以达到比较满意的手术预期，减少远端骨折区域骨缺损塌陷所导致的继发移位和复位丢失，背侧切口使用1块薄T型低切迹锁定钢板或者2块小接骨板成角放置重建中柱和桡侧柱的稳定性则视背侧骨折块大小及骨折情况而定，同时也需要考虑桡骨背侧内固定物植入后可能引起伸肌腱粘连、损伤甚至断裂等并发症[15]，本例背掌侧组中有2例患者出现背侧肌腱刺激症状，术后1年行内固定物取出软组织松解后症状改善，另外需注意在掌侧锁定钢板螺钉植入的过程中，术中透视要注意侧位片上桡骨背侧不是完全平坦，特别是Lister结节的存在，避免选择过长螺钉导致背部肌腱激惹症状发生。为尽可能解决背侧钢板置入后对于肌腱的刺激症状发生，同时达到对于关节面的复位，临床上已开展采用掌侧钢板支撑背侧克氏针辅助撬拔复位关节面并置入短期固定，对于肌腱的刺激症状小，同时得到关节面的复位固定及掌侧面的支撑，对于桡骨远端骨块粉碎并软组织条件欠佳的患者不失为一更佳的治疗方案。 　　 综上所述，桡骨远端骨折作为临床上常见骨科创伤，背掌侧入路及掌侧入路均有其优缺点，背掌侧入路组在影像学指标上较掌侧入路组更佳，但两组患者随访功能评分未见明显统计学差异，所以在临床上应根据骨折粉碎移位情况及患肢局部软组织条件采取不同治疗方案以达到最佳治疗效果。
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　　（收稿日期：2019-11-04） （本文编辑：张亮亮）
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