改良定向挂线术治疗高位肛瘘的效果及对肛门功能的影响
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【摘要】 目的：针对高位肛瘘患者采用改良定向挂线术治疗，分析临床效果及对肛门功能的影响。方法：选取笔者所在医院2017年4月-2019年3月收治的40例高位肛瘘患者作为研究对象，按照入院顺序分成试验组与对照组，每组20例。对照组采用传统切开挂线术治疗，试验组采用改良定向挂线术治疗，对比两组临床治愈率、伤口愈合时间、疼痛评分及肛门功能。结果：试验组临床治愈率高于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组伤口愈合时间短于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组术后疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组术后肛门功能显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用改良定向挂线术治疗高位肛瘘有良好的效果，能够显著改善肛门功能，缓解患者疼痛，提升生活质量，值得在临床中推广使用。
【关键词】 高位肛瘘 改良定向挂线术 肛门功能 疼痛评分 伤口愈合时间
[Abstract] Objective： To analyze the effect of improved directional ligation on high anal fistula and its influences on anal function. Method： A total of 40 patients with high anal fistula admitted to our hospital from April 2017 to March 2019 were selected as the study objects and divided into the experimental group and the control group according to the order of admission， 20 cases in each group. The control group was treated with traditional cutting and ligation， and the experimental group was treated with improved directional ligation， and clinical cure rate， wound healing time， pain score and anal function of the two groups were compared. Result： The clinical cure rate of the experimental group was higher than that of the control group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The wound healing time of the experimental group was shorter than that of the control group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The postoperative pain scores of the experimental group were significantly lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The anal function of the experimental group was significantly better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The treatment of high anal fistula with improved directional ligation has a good effect， and it can significantly improve the patients’ anal function， relieve pain， improve the quality of life of the patients， and it is worth promoting in clinic.
高位肛瘺指瘘管管道或创腔超过肛门外括约肌深层（即肛管直肠环平面）的肛瘘，临床中多采用手术治疗[1]。高位肛瘘手术方案较多，常用且理想的术式为虚挂术和切开挂线术。由于瘘管常累及肛管直肠环，分支较复杂且数量较多，所以患者易反复发作，甚至出现局部腔状管道，导致手术难度提升[2]。此外，由于术后创面愈合时间较长，部分患者甚至出现不愈合的情况，导致肛门功能障碍，对患者身体健康和日常生活均造成严重不良影响[3-4]。因此，临床中针对传统切开挂线术进行了改良，为虚挂橡皮筋提供持续性的外向压力，使肛门括约肌受到从上至下、从深至浅的定向力，进而实现深部、基底部定向切割的目的，能够减少对括约肌的损伤，有效保护肛门，从而改善肛门功能。本次研究针对笔者所在医院2017年4月-2019年3月收治的40例高位肛瘘患者采用不同的手术方案进行治疗，探讨改良定向挂线术的应用效果，结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2017年4月-2019年3月收治的40例高位肛瘘患者作为研究对象。纳入标准：符合肛瘘诊治指南中高位肛瘘的诊断标准;血常规、尿常规检查正常;治疗依从性较高;临床资料完整。排除标准：合并严重心脑血管疾病;合并内分泌系统疾病;合并造血系统疾病;具有肛门疾病史，且进行过手术;妊娠期或哺乳期。按照入院顺序分成试验组与对照组，每组20例。试验组男11例，女9例;年龄23～64岁，平均（40.78±3.46）岁;病程5个月～11年，平均（4.15±0.65）年;单纯性肛瘘17例，复杂性肛瘘3例;瘘管1个12例，2个3例，4个3例，5个2例。对照组男10例，女10例;年龄24～63岁，平均（40.58±3.55）岁;病程6个月～11年，平均（4.23±0.72）年;单纯性肛瘘18例，复杂性肛瘘2例;瘘管1个13例，2个4例，4个2例，5个1例。两组年龄、性别、病程、瘘管个数、肛瘘类型等比较，差异无统计学意义（P>0.05），可以对比。患者自愿参与本次研究，并签署相关知情同意告知书，符合医院伦理学标准要求。 1.2 方法
两组于术前进行相关检查，判断是否有手术禁忌证，确定可以手术后叮嘱患者术前6 h禁水禁食。术前采用肥皂水为患者清洁灌肠，做好常规术前准备。
对照组采用传统切开挂线术治疗，患者保持截石位，肛周消毒后行椎管内麻醉。通过探针、肛门镜、指检等方式确定内口位置和瘘管走形，选择合适的位置作为主切口，一般于5、7点位置做放射状切口，确保在肛瘘走形线路上。若内外口方向一致，应选择放射状切口，使用探针探查主引流切口至内口的具体情况，切开皮肤、肛门外括约肌和内括约肌处的瘘管。若内外口方向不一致，需先将外口周围的硬结组织清除，随后修剪创缘，在主引流口和外口间悬挂橡皮筋进行引流。利用刮匙将腐烂组织刮净，采用生理盐水冲洗引流条和腔隙位置。如果脓腔位于内口位置，采用置管方式进行引流。检查创面，确定无出血后用凡士林纱条填充伤口，使用无菌纱布加压包扎。手术后，每天定时冲洗创口和管道，并为患者提供中药坐浴治疗。手术后10～15 d，拆除橡皮条，定时为患者换药。
试验组采用改良定向挂线术治疗，具体方法如下：手术麻醉、检查、主引流口选择同对照组。使用探针检查引流口至内口的具体情况，切开皮肤、外括约肌浅层和肛管直肠环下方的部分瘘管至内口位置，保留部分肛管直肠环。切开内口后，检查周围的纤维组织增生情况，并进行结扎处理，避免再次出血。从内口下方5 mm位置钝性分离肛管直肠环部分肌肉，置入探针从内口挂出，使用橡皮筋拉紧并结扎，同时悬挂橡皮条引流。如果内外口方向不一致，处理同对照组。检查患者创口，确定无出血后用凡士林纱条填充伤口，使用无菌纱布加压包扎。后续处理同对照组。
1.3 观察指标及评价标准
对比两组临床治愈率、伤口愈合时间、VAS评分及肛门功能（Wexner评分、ARP、AMCP）[5]。（1）治疗4周后观察两组临床治愈情况，临床治愈标准：经治疗后，脓肿等症状消失，肛瘘愈合。（2）疼痛：术前及术后第1、2、4周采用视觉模拟评分法（VAS）评估，总分0～10分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，分值越高提示疼痛程度越严重。（3）肛门功能：术前及术后第4周采用Wexner评分法评估患者肛门功能，包括固体大便失禁、液体大便失禁、排气失禁、护垫使用情况、生活方式改变5个项目，每个项目评分为0～4分，总分为0～20分，分值越高提示肛门失禁程度越严重;术前及术后第4周采用ARM型肛肠动力分析仪（加拿大Laborie Medical Technologies公司）检测肛管静息压（ARP）和肛管最大收缩压（AMCP）。
1.4 统计学处理
研究数据选择SPSS 23.0软件包进行分析，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床治愈率和伤口愈合时间对比
试验组临床治愈率为85.00%，高于对照组的80.00%，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组伤口愈合时间为（54.88±2.09）d，短于对照组的（55.57±2.12）d，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组VAS评分对比
两组术前VAS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后第1、2、4周试验组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组肛门功能对比
两组术前Wexner评分、ARP、AMCP对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后Wexner评分、ARP、AMCP均低于术前，且试验组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
肛瘘是临床中较为常见的一种疾病，多见于青壮年男性[6]。近年来，随着人们生活习惯和饮食习惯的改变，肛瘘发生率呈逐年上涨趋势[7]。临床多采取手术治疗肛瘘，效果显著。但由于手术为有创治疗，对肌肉和组织均会造成一定的损伤，产生不良影响[8-9]。由于高位肛瘘患者的瘘管位置相对较高，涉及的括约肌较多，术后愈合时间较长，极易导致肛门功能障碍[10-11]。因此，如何有效提升高位肛瘘手术后患者的肛门功能成为临床中的重点攻坚内容[12-13]。
本次研究针对改良前后的切开挂线术进行对比，发现试验组临床治愈率较高，肛门功能和疼痛程度均优于对照组，说明针对高位肛瘘患者采用改良定向挂线术的治疗方案更适宜。改良定向挂线术优势主要包括：能够精确定位内口位置并彻底进行清理，保证引流通畅，避免出现粘连等不良情况;便于参考瘘管的走形将感染病灶彻底清除。由于改良定向挂线术能够保留更多的肌束，因此对括约肌功能损伤较小。同时，通过移动内口位置还能避免粪便堆积，降低术后感染率。此外，橡皮条引流可保证括约肌和周围组织的引流畅通，使得创口从底部开始愈合，从而避免假性愈合。相较于传统的手术方式，改良定向挂线术能够降低对肛门括约肌的刺激，且切口较小，不会造成严重损伤，患者的疼痛感较轻[14-15]。
综上所述，高位肛瘘患者采用改良定向挂线术具有较好的治疗效果，能够改善肛门功能，降低疼痛感，值得在临床中推广使用。
参考文献
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（收稿日期：2019-11-04） （本文编辑：李盈）
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