改良去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的效果及术后护理措施

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　　 【摘要】 目的：总结改良去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死患者的效果及术后的护理措施。方法：回顾分析笔者所在科室2011年1月-2015年6月97例大面积脑梗死患者资料，均采用改良去骨瓣减压术治疗，术后均给予病情观察、体位护理、营养支持、切口护理、心理指导及康复训练等护理措施。随访3个月～2年，观察治疗及护理效果。结果：97例患者经过手术治疗及一系列护理措施后，预后良好65例，预后不良23例，死亡9例，存活率为90.72%。结论：通过改良去骨瓣减压术及术后的精心护理，可使大面积脑梗死患者的病情得到有效控制，患者的存活率较高，致残率较低，预后良好。
　　 【关键词】 改良去骨瓣减压术 大面积脑梗死 术后护理
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.28.080 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）28-0-03
　　 The Effect of Modified Decompressive Craniectomy in the Treatment of Massive Cerebral Infarction and Postoperative Nursing Measures/LIN Lixia. //Chinese and Foreign Medical Research， 2019， 17（28）： -188
　　 [Abstract] Objective： To summarize the effect of modified decompressive craniectomy in the treatment of patients with massive cerebral infarction and the postoperative nursing measures. Method： Retrospective analysis the data of of 97 patients with massive cerebral infarction in the department of the author from January 2011 to June 2015. All patients were treated with modified decompressive craniectomy， and after the operation， the patients were given nursing measures such as observation， position nursing， nutrition support， incision nursing， psychological guidance and rehabilitation training. The patients were followed up for 3 months to 2 years to observe the treatment and nursing effects. Result： Ninety-seven patients underwent surgical treatment and a series of nursing measures， 65 cases had a good prognosis， 23 cases had a poor prognosis and 9 cases died， and the survival rate was 90.72%. Conclusion： Through modified decompressive craniectomy and postoperative nursing， the disease of patients with massive cerebral infarction can be effectively controlled， the survival rate of patients is higher， the disability rate is lower， the prognosis is good.
　　 [Key words] Modified decompressive craniectomy Massive cerebral infarction Postoperative nursing
　　 First-author’s address： Teaching Hospital of Putian First Hospital， Fujian Medical University， Putian 351100， China
　　 大面積脑梗死指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支发生完全性卒中。缺血性脑卒中已成为致死和成人致残的主要原因，约占我国所有脑卒中的80%[1]。大面积脑梗死是一种严重的缺血性脑卒中，发病率在（10～20）/10万，占缺血性脑卒中的10%[2]。大面积脑梗死起病急，进展快，致残率和病死率高。福建医科大学莆田市第一医院教学医院神经外科自2011年1月-2015年6月收治97例大面积脑梗死患者，均采用改良去骨瓣减压术治疗，术后给予完整的护理干预，患者恢复良好，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2011年1月-2015年6月97例大面积脑梗死患者。纳入标准：入院时均行头颅CT或头颅MRI检查证实大面积脑梗死。排除标准：再次复发;依从性较差;精神疾病;脑部肿瘤;合并其他严重心脑血管疾病。男68例，女29例;年龄39～76岁，平均（52.39±1.27）岁;既往高血压病史21例，糖尿病病史17例。
　　1.2 方法
　　1.2.1 手术方法 采用改良去骨瓣减压术，切口始于患侧颧弓上耳屏前约1 cm，向耳后上方至顶结节前约1 cm，向上与中线相交，止于额部发际。分别在额骨颧突后及颞骨鳞部钻孔，应用铣刀锯打开约12 cm×15 cm的骨瓣进行减压。沿颅底平行切开硬脑膜，余下呈放射状切开，清除血肿及失活的脑组织，必要时切除部分额、颞极脑组织。术后均给予脱水、营养神经、改善微循环等对症、支持治疗。 　　1.2.2 术后护理 （1）一般病情护理：术后搬运患者要特别小心，使头部和躯干在同一直线。密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，并与术前对比。保持输液管通畅，控制输液速度，以免颅内压增高。术后遵医嘱给予20% 250 ml甘露醇（江苏正大丰海制药有限公司，国药准字H32022586）静滴，每次用量为1～2 g/kg;呋塞米注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021063）静脉注射，20～40 mg/次，必要时每2小时追加剂量。两种药物正确交替使用，降低颅内压，避免出现低血压。低血压不仅易诱发脑梗死，更会加重病情[3]。若患者出现烦躁不安、意识障碍，随时向医师报告并分析原因，给予对症处理。（2）体位护理：患者取平卧位，头部偏向健侧。待血压平稳后，将床头抬高15°～30°，有利于颅内静脉血液的回流和减轻脑水肿，降低颅内压[4]。护士为患者翻身拍背或更换床单时，尽量避免将床头完全放平，以免胃内容物返流。
　　（3）营养支持：大面积脑梗死可导致全身代谢紊乱，加之术后分解代谢明显增加，机体呈显著的负氮平衡状态，能量储备耗竭，免疫功能低下，延长患者病情恢复时间[5]。循证医学证实，营养不良会造成脑卒中不良结局的产生[6-7]。早期胃肠道营养支持能增加胃肠道血供，改善意识状态，增强体质，减轻应激反应，纠正全身代谢紊乱，补充机体代谢及修复的营养所需，促进病情康复。97例患者术后24～48 h均留置胃管，给予肠内营养液，根据营养液的渗透压决定输入的速度，一般第1天输入速度<100 ml/h、剂量<500 ml。（4）切口护理：注意手术切口的情况，若渗血渗液较多，应及时报告医生予以处理。加强减压窗的观察与处理，由于改良手术过程中后期的切除操作，这些部位肌肉组织无颅骨保护，直接与外界接触，极易发生危险事件。因此，在为患者进行护理操作或翻身时，避免触及减压窗或取患侧卧位，以免引起不良反应。（5）气道护理：患者术后均行气管插管返回重症医学科，部分患者术后使用呼吸机辅助呼吸。妥善固定气管导管，保证呼吸道通畅。若导管发生脱落或移位，可导致患者发生急性缺氧。同时，由于喉头声门黏膜发生水肿，再次插管难度增加，对患者生命安全造成威胁。再次插管可提高VAP的发生率[8]。选用声门下吸引气管导管可减少气囊上方的分泌物返流入气道内，以便吸出积聚在气囊上方的分泌物。加强翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物。吸痰时严格遵守无菌操作技术，若痰液黏稠应定时给予雾化吸入或持续雾化吸入，保持呼吸道通畅。同时做好口腔护理，保持口腔清洁。（6）导尿管护理：患者术前均留置导尿管，术后予以妥善固定，保持导尿管通畅。观察尿液的颜色、量、性状。对会阴部进行护理，2次/d，必要时予0.9%氯化钠注射液500 ml冲洗膀胱，以免尿路感染。术后3 d，白天每隔1.5～2.5小时，夜晚每隔3～4小时开放导尿管1次，训练膀胱功能，争取早日拔除导尿管。（7）心理护理：术后护理人员应随时了解患者的心理状态，由于大面积脑梗死病情较重，术后均会造成不同程度的肢體瘫痪，同时住院时间久，花费多，患者及家属均会产生一定的心理压力。护士需要多关心患者和家属，鼓励患者保持乐观的情绪，勇敢面对疾病，积极配合治疗，同时指导家属做好后援工作，为患者创造一个良好的休养氛围。护士可通过亲切和蔼的言语和主动体贴的护理措施增强患者的治疗信心[9]。（8）康复训练：保持患侧肢体的功能位，应尽早摆放抗痉挛位（良肢位），经常变换体位及进行全身肌肉按摩。足部放拖足板或穿硬底鞋，防止足下垂。患者神志清楚、生命体征平稳后，活动应循序渐进，从被动到主动运动，从床上至床边，再到床下活动。瘫痪肢体尽早开展被动运动，协助患者做各关节屈、伸、内收、外展、旋内和旋外、足内外翻等运动，预防或减轻肢体畸形及强直。配合康复师最大程度发挥患者肢体功能，提高生存质量，使康复训练（肢体，排泄，语言，吞咽）贯穿始终。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 对97例大面积脑梗死患者均进行随访，随访时间3个月～2年。按格拉斯哥预后分级（Glasgow outcome scale，GOS）标准将治疗效果分为预后良好（包括恢复良好和轻度残疾）、不良（重度残疾和植物生存）和死亡，见表1。
　　1.4 统计学处理
　　 研究数据采用SPSS 12.0统计软件包进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 97例大面积脑梗死患者经过改良去骨瓣减压术及术后精心护理后，预后良好65例，预后不良23例，死亡9例，存活率为90.72%（88/97），见表2。
　　3 讨论
　　 脑梗死发生率会随着颅脑损伤程度、脑内血肿、蛛网膜下腔出血、颅高压的加重而升高[10]。脑梗死发病早期因梗死周围组织缺血、缺氧导致血管的完整性受到破坏，血脑屏障的功能受损，最终形成血管源性脑水肿[11]。脑水肿诱发的颅内压升高是导致大面积脑梗死患者死亡和残疾的主要原因之一。因此，临床对于大面积脑梗死急性发作期的治疗主要通过降低颅内压，从而预防脑疝的形成，加速脑病变组织的恢复[12]。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中规定，发病时间≤48 h，低于60岁的恶性大脑中动脉梗死患者，同时伴随发生严重颅内压增高、内科治疗效果差且无禁忌证，可经过脑外科会诊决定是否进行减压术。对压迫脑干的大面积小脑梗死患者，则需请脑外科会诊协助处理[13]。
　　 现阶段，改良去骨瓣减压术已成为治疗脑梗死的主要方式之一，通过有效的方式将部分颅骨去除，从而降低颅内压力，减少对脑部神经的影响。由于改良去骨瓣减压术属于有创性治疗，配合有效的护理措施十分关键。对患者术前、术后的生理、心理变化开展针对性的护理措施，可提高护理有效性，促进患者康复。
　　 本组研究结果显示，对97例大面积脑梗死患者进行改良去骨瓣减压术及术后一般病情护理、体位护理、营养支持、切口护理、气道护理、导尿管护理、心理护理及康复训练等护理措施，患者的死亡率较低，且具有良好的预后，在临床中推广应用可取得良好成果。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-05-16） （本文编辑：李盈）
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