原发性肝癌合并腹水临床危险相关因素分析
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作者:张笑天 鲁丽娟 陈欣菊
【摘要】 目的：探讨原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）患者腹水形成的相关危险因素，为原发性肝癌合并腹水的早期诊断和治疗提供参考。方法：回顾性分析2016年1月1日-2019年1月1日河南中医药大学第一附属医院住院的150例PLC患者的临床特点、生化检查、肿瘤标志物、影像等资料，根据影像学检查与体格检查结果，分为合并腹水组75例与非腹水组75例，采用单因素分析和多因素回归分析方法分析两组年龄、性别、血常规、肝功能指标、肿瘤标志物、Child-Pugh分级、肝癌分期、合并门静脉癌栓等与腹水形成的相关性，从而得出腹水形成的相关危险因素。结果：单因素分析提示，合并腹水组与非腹水组CRP、TBIL、ALB、PT、肝癌中国分期、门静脉癌栓等指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析提示，Child-Pugh分级、PLT、HGB与腹水形成密切相关（P<0.05）。结论：Child-Pugh分级、PLT、HGB均是腹水形成的独立危险因素。
【关键词】 原发性肝癌 腹水 危险因素
Analysis of Related Factors of Clinical Risk of Primary Liver Cancer Complicated with Ascites/ZHANG Xiaotian， LU Lijuan， CHEN Xinju. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： 0-058
[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of ascites formation in patients with primary liver cancer （PLC）， and to provide reference for the early diagnosis and treatment of primary liver cancer with ascites. Method： A retrospective analysis of the clinical characteristics， biochemical examination， tumor markers， imaging and other data of 150 patients with PLC admitted to the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine from January 1， 2016 to January 1， 2019. According to the results of imaging examination and physical examination， patients were divided into ascites group （n=75） and non-ascites group （n=75）. Univariate analysis and multivariate regression analysis were used to analyze the correlation between age， gender， blood routine， liver function indicators， tumor markers， Child-Pugh classification， liver cancer staging， and portal vein tumor thrombus in the two groups. Risk factors for ascites formation. Result： Univariate analysis showed that there were significant differences in CRP， TBIL， ALB， PT， Chinese staging， and portal vein thrombosis between two groups （P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that Child-Pugh classification， PLT， and HGB were closely related to ascites formation（P<0.05）. Conclusion： Child-Pugh classification， PLT and HGB are independent risk factors for ascites formation.
[Key words] Primary liver cancer Ascites Risk factors
First-author’s address： He’nan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.014
原發性肝癌（PLC）是我国常见的恶性肿瘤之一，居全球恶性肿瘤发病率的第五位，致死率占肿瘤病死率第二位[1-2]。腹水是PLC严重的并发症之一[3]。肝癌患者合并腹水提示多处于晚期，病情严重，进展快，生存质量差，预后不理想[4]。血常规、肝功能、肿瘤标志物等的检测对监测肝癌病情变化具有重要意义[5-8]。本文旨在对腹水形成的相关因素进行分析，明确肝癌合并腹水的临床规律，早期预测腹水发生、及时准确地判断腹水形成并制定合理有效的治疗方案，从而提高患者生存质量。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月1日-2019年1月1日于河南中医药大学第一附属医院消化肿瘤科住院，并以肝癌为第一诊断的150例PLC患者，根据是否合并腹水分为合并腹水组和非腹水组。纳入标准：符合中华医学会组织印发的2017年原发性肝癌诊疗规范的诊断标准;年龄>18岁，性别不限;无严重细菌、病毒感染，非妊娠及哺乳期患者。排除标准：合并严重的心、肺、肾及代谢性原发性疾病等;3个月内参与其他药物临床试验。150例PLC患者，男121例，女29例，年龄37～84岁，平均（58.2±10.6）岁。本研究已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 150例患者均应用16排CT或1.5MRI完成检查，并符合原发性肝癌诊疗规范（2017年版）的肝癌患者[9]。根据影像学检查与体格检查结果，分为合并腹水组75例与非腹水组75例。记录两组性别、年龄、临床一般资料、血常规、肝功能、凝血功能、影像学特征等。全程由两名经验丰富的专业医师进行分析。
1.3 观察指标 分析性别、年龄、临床一般资料、血常规、肝功能、凝血功能、影像学特征等，将以上资料进行比较，分析PLC形成腹水的相关危险因素。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s），比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以是否合并腹水为因变量，其他因素为自变量，采用Logistic回归多因素分析，比值比（odds ratio，OR）及其95%置信区间（confidence interval，CI）为计算结果。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素分析 两组PLT、HGB、CRP、TBIL、ALB、PT、Child-Pugh分级、肝癌中国分期、是否合并门脉癌栓比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 原发性肝癌合并腹水影响因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示，PLT、HGB、Child-Pugh分级是原发性肝癌形成腹水的独立危险因素（P<0.05）。CRP、TBIL、ALB、PT、肝癌中国分期、门静脉癌栓与腹水形成关系密切但非独立危险因素（P>0.05）。见表2。
3 讨论
PLC合并腹水是晚期肝癌的常见并发症之一[10]，具有迁延难消、反复发病的特点，且腹水是手术、肝动脉化疗栓塞术、消融术等治疗的禁忌证[11-13]，延误了患者的治疗，缩短了患者的生存期。目前肝癌合并腹水的影响因素及机制尚不完全清楚，现在普遍认为低蛋白血症造成的血浆渗透压降低及肝癌内部结构破坏、重构造成的门脉高压是腹水形成的常见因素[14-15]。
本研究多因素分析显示随着Child-Pugh分级增高，腹水发病率升高（C级腹水发病率为88.9%），C级合并腹水的危险度是A级的24倍（P<0.05）。Child-Pugh分级既可反映肝细胞损伤程度，也可以评估肝癌患者预后。TBIL、ALB、PT是影响Child-Pugh分级的因素，肝癌患者的肝细胞一直处于损伤修复状态，功能不全的肝脏影响胆红素的代谢，白蛋白、凝血因子的合成[16]。单因素分析中合并腹水组高水平TBIL，低水平ALB及高水平PT例数均多于非腹水组，差异均有统计学意义（P<0.05）。因此临床上降低TBIL，提高ALB，缩短PT，总体上降低Child-Pugh分级是治疗腹水的切入点。
有研究报道肝癌术前血小板过低及出血导致的贫血会增加术后腹水形成的风险，纠正低水平血小板在腹水的预防上有着重要意义[17]。本研究结果显示，高水平PLT合并腹水的危险度是低水平PLT的0.395倍（P<0.05），高水平HGB合并腹水的危险度是低水平HGB的0.366倍（P<0.05），说明血小板减少及血红蛋白减少均会增加肝癌形成腹水的风险。Pérez等[18]研究發现溶血后细胞外血红蛋白可释放游离血红素，其增加血管通透性，促使腹水的形成，而腹水中大量的血红蛋白又可以募集白细胞，促使炎症的形成，加重腹水。血小板活化因子具有激活血小板，引起血小板聚集、脱颗粒，增加血管通透性，引起体循环血压下降，进而可能促使腹水的形成[19]。另外血红蛋白、血小板的减少可降低血浆胶体渗透压促使液体进入组织间隙及腹腔形成腹水[20]。因此改善低血红蛋白、低血小板水平可能改善腹水的形成。
总之，Child-Pugh分级、血红蛋白、血小板对肝癌患者形成腹水有影响。本研究中的研究对象并不是随机获取，所以本研究可能存在选择偏倚。此外，CRP、TBIL、ALB、PT、肝癌中国分期、门静脉癌栓与腹水形成也有密切关系，可能因为样本量不足本研究中未显示为独立危险因素。
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（收稿日期：2019-08-02） （本文编辑：程旭然）
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