糖尿病与非糖尿病急性腹膜炎患者并发症相关危险因素分析

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　　 【摘要】 目的：探究分析糖尿病与非糖尿病急性腹膜炎患者发生并发症的相关危险因素。方法：回顾性分析笔者所在医院外科2010年1月1日-2016年12月31日首次住院、诊断明確、完成1年期随访的420例急性腹膜炎患者的相关临床资料，对发生并发症患者区分糖尿病和非糖尿病患者，进行一般资料、生化指标、致病菌培养结果等与并发症发病关系的单因素分析;利用多因素Logistic回归模型区分析并发症独立危险因素。结果：在完成1年随访的患者中，合计发生并发症患者196例，发病率46.67%，死亡患者23例，死亡率11.73%;其中非糖尿病急性腹膜炎患者168例，发生并发症患者63例，并发症发生率37.50%，死亡4例，死亡率6.35%;糖尿病急性腹膜炎患者252例，发生并发症患者133例，并发症发生率52.78%，死亡19例，死亡率14.29%。非糖尿病和糖尿病急性腹膜炎患者发生并发症的单因素分析显示，有并发症组的年龄≥60岁、BMI≥24 kg/m2、高脂血症、TC、CRP、G-菌感染率、HbA1c均显著高于无并发症组（P<0.05）;糖尿病和非糖尿病急性腹膜炎患者并发症多因素Logistic回归模型分析显示，CRP、高龄、高脂血症和BMI≥24 kg/m2均为糖尿病和非糖尿病急性腹膜炎患者发生并发症的独立危险因素（P<0.05）;HbA1c是糖尿病急性腹膜炎患者发生并发症的独立危险因素（P<0.05）。结论：CRP水平、高龄、高脂血症、G-菌感染和BMI≥24 kg/m2均为急性腹膜炎患者发生并发症的独立危险因素，HbA1c是糖尿病急性腹膜炎患者发生并发症的独立危险因素，临床中因针对上述危险因素给予相关措施。
　　 【关键词】 急性腹膜炎 糖尿病 并发症 危险因素
　　 [Abstract] Objective： To explore and analyze the risk factors of complications in diabetic and non-diabetic patients with acute peritonitis. Method： The clinical data of 420 patients with acute peritonitis who were hospitalized for the first time in our hospital from January 1， 2010 to December 31， 2016 were retrospectively analyzed. The patients with complications were divided into diabetic and non-diabetic patients， and the univariate analysis of the relationship between general data， biochemical indicators， pathogenic bacteria culture results and complications were made. Multivariate Logistic regression model was used to analyze independent risk factors for complications. Result： There were 196 complications， rated 46.67%， and 23 deaths， rated 11.73% during the annually retrospective. There were 168 non-diabetic patients with acute peritonitis， 63 complications rating 37.50% and 4 deaths rating 6.35%， and 252 diabetic patients with acute peritonitis， 133 complications rating 52.78% and 19 deaths rating 14.29%. Univariate analysis showed that the rate of over 60 year-old， BMI≥24 kg/m2， Gram-negative infections， Hyperlipidemia， and TC， CRP， HbA1c levels in patients with complications of non-diabetic and diabetic acute peritonitis were significantly higher than those in patients without complications （P<0.05）. The Logistic regression model showed that CRP level， over 60 year-old， hyperlipidemia and BMI≥24 kg/m2 were independent risk factors for complications in diabetic and non-diabetic patients with acute peritonitis （P<0.05）. In addition， HbA1c level was an independent risk factor for complications in diabetic patients with acute peritonitis （P<0.05）. Conclusion： CRP level， advanced age， hyperlipidemia， BMI≥24 kg/m2 and Gram-negative infections are independent risk factors for complications in patients with acute peritonitis. HbA1c level is an independent risk factor for complications in diabetic patients with acute peritonitis. Relevant measures should be taken for the above risk factors In clinical . 　　 [Key words] Acute peritonitis Diabetes Complication Risk factors
　　 First-author’s address： Lishui Community Health Service Center of Nanhai District in Foshan City， Foshan 528244， China
　　 糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一。最新的2013年中国疾病预防控制中心慢病中心与北京大学公共卫生学院完成的我国慢性病及其危险因素监测结果表明，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%，我国成为世界上糖尿病患病人数最多的国家[1]。在糖尿病患者中，低血糖作为糖尿病治疗过程中一种常见的并发症，对后期患者疾病预测及病程判断有严重影响，多次反复的低血糖，可使患者的脑细胞受到损害，使记忆力减退、反应迟钝甚至痴呆，留下终生后遗症[2]。所以本次对某三甲医院糖尿病患者低血糖发生时护士处置情况进行调查，以了解护士在低血糖处置过程中存在的不足，采取改进措施，提高医护人员对低血糖处置规范的执行率，减少患者致死、致残及其他严重并发症，提高生活质量。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 本次调查采用归档病历回顾性分析的方法，从病案室调取漳州市医院2017年7月1日-9月30日出院的所有出院诊断有糖尿病的病历，纳入标准：（1）出院主要诊断或次要诊断有糖尿病;（2）在住院期间有发生低血糖，有或无伴有低血糖症状。排除标准：（1）入院诊断或出院诊断中均没有糖尿病;（2）诊断中有“糖尿病”，但在住院期间未发生低血糖。符合标准的病例共395份。
　　1.2 方法
　　 查阅护理记录和医生病程记录，收集护士对患者住院过程中发生低血糖处置情况的信息，同一患者不同时间发生多次，按实际发生次数统计。低血糖诊断标准依据2013年版《中国2型糖尿病防治指南》，糖尿病患者低血糖的诊断标准为血糖值≤3.9 mmol/L[3]。
　　1.3 观察指标
　　 依据《中国2型糖尿病防治指南》中低血糖诊治流程制定低血糖处置正确的评价标准统计护士对低血糖处置正确情况[3]。（1）处置正确：即患者发生低血糖时意识清楚者立即进食，若意识障碍者给予50%葡萄糖液体20～40 ml静脉注射或胰高血糖素0.5～1.0 mg肌注。（2）及时复测：即低血糖处置后15 min测血糖，超过15 min即为不及时。（3）二次处置正确：①经低血糖处置后复测血糖仍≤3.9 mmol/L，再给予葡萄糖口服或静脉注射;②血糖≥3.9 mmol/L以上，但距离下一次进餐时间在60 min以上给予含淀粉或蛋白质食物;③血糖仍≤3.0 mmol/L，继续给予50%葡萄糖60 ml静脉注射。
　　1.4 护士分层标准
　　 N1级（成长期）：取得注册护士资格的护士或护师，具备大专以上学历，工作年限≤3年;N2级（熟练期）：取得注册护士资格的护师，具备大专以上学历，工作年限>3年;N3级（骨干期）：取得注册护士资格的护师及以上职称人员，具备大专以上学历，工作年限>7年，专科工作年限>1年;N4级（护理专家）：取得注册护士资格的主管护师及以上职称人员，具备大专以上学历，工作年限>15年，专科工作年限>1年。
　　1.5 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 全院护士对糖尿病患者低血糖处置情况
　　 本研究共收集低血糖例次459例次，全院护士低血糖处置正确440例次，正确率为95.86%;而血糖及时复测189例次，及时复测率仅41.18%;低血糖二次处置的正确424例次，正确率为92.37%。
　　2.2 不同科室护士對糖尿病患者低血糖处置情况比较
　　 内分泌专科护士对低血糖处置正确率及血糖及时复测率均明显高于非专科护士，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3 各班次护士对低血糖处置情况比较
　　 日班和夜班护士对低血糖处置情况和血糖及时复测率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.4 各层级护士对低血糖处置情况比较
　　 N2、N3级护士处置的正确率较高，各层级护士间处置情况比较，差异有统计学意义（P<0.01），但各层级护士血糖及时复测率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 内分泌专科护士的处置正确率明显高于非内分泌专科护士。分析为该院的内分泌科有多人经过系统糖尿病专科培训（包括全国、省内、院内培训）取得糖尿病专科护士资格，其在临床上针对糖尿病患者的护理工作担任着非常重要的角色，其处置低血糖的频率及熟练度高于非专科护士[4]。为提高全院对糖尿病低血糖处置的正确率，应加强对非内分泌专科护士的培训，通过建立院内糖尿病联络小组，通过定期培训、糖尿病专科护士的护理会诊，提升非内分泌专科护士的知识水平[5]，从而使在非糖尿病专科住院的糖尿病患者获得同质化护理[6]。
　　 根据本文结果看出，护士主导的血糖干预与监测还有待提高[7]。护士对低血糖处置后需15 min复测血糖的总体执行率却不足50%，分析很大部分的原因与医生有关，特别是非内分泌专科医生对低血糖诊治规范不了解有直接关系，医生开出复测血糖的医嘱时间往往多于15 min，甚至达60 min以上，护士被动的执行医嘱，未能与医生有效沟通，未能以指南来要求医生按规范执行，导致复测不及时。积极倡导护士主导的教育模式在住院患者低血糖管理中的应用，提高糖尿病患者低血糖风险防范意识及规范处理流程，有利于糖尿病患者血糖安全管理[8]。 　　 另外，医护人员对低血糖初次处置后的血糖情况关注不足，存在安全隐患。低血糖规范处置管理中只重视发生低血糖时三部曲，即及时识别和处理、护士嘱患者进食的食品种类和量符合要求或遵医嘱用药、进食后15 min复测血糖[9]，而对复测血糖值及至下一餐进食时间对血糖后续影响关注不足，可能引起血糖波动过大[10]。此项应作为今后专科培训重点，提高重视度及培训力度。
　　 本研究还显示工龄与护士处置低血糖的正确情况存在差异，此结果与倪平等[11]研究结果不一致，可能与N1级护士较年轻，基础护理知识掌握不够扎实，且临床经验不够扎实有关;而N4级护士资历虽然较高，但既往所接受的相关知识的标准比较老旧，如果没有及时去学习新版指南及标准，就容易停留在旧标准知识，在今后的培训工作中需重视以上人群的培训[12]。
　　 提高全院尤其是非内分泌专科护理人员糖尿病患者低血糖处理能力，有效防范低血糖发生的风险，保障患者的治疗安全，同时加强对N1、N4层级护士低血糖正确处置相关知识的培训，从而使非内分泌科的糖尿病患者得到与内分泌专科病房同样高质量的护理，达到同质化。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-05-28） （本文编辑：郎序莹）
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