糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进

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　　 【摘要】 目的：分析持续质量改进方法在预防糖尿病肾病血液透析患者低血糖的价值。方法：选择笔者所在医院接收的86例糖尿病肾病患者为研究对象，选取时间为2017年1月-2018年6月，采取随机排列表法将其分为常规组及试验组，每组43例。常规组患者予以基础防治措施，试验组予以持续质量改进管理模式。比较两组血液透析不同阶段血糖水平及低血糖发生率。结果：两组血液透析前及血液透析2 h后血糖水平比较差异无统计学意义（P>0.05），但血液透析完成时两组血糖水平比较差异有统计学意义（P<0.05）。试验组血液透析不同阶段低血糖发生率均低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对糖尿病肾病血液透析患者实施持续质量改进在改善患者低血糖上具有明显效果，患者血糖水平趋于稳定，低血糖发生率明显降低，值得临床大力推广。
　　 【关键词】 持续质量改进 低血糖 血液透析 糖尿病肾病 管理
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.01.073 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）01-0-03
　　 [Abstract] Objective： To analyze the value of continuous quality improvement on the hypoglycemia management in hemodialysis for diabetic nephropathy patients. Method： A total of 86 diabetic nephropathy patients received by our hospital were selected as the study objects， and the time was from January 2017 to June 2018. According to random arrangement table method， the patients were divided into the routine group and the experimental group， 43 cases in each group. The routine group was given basic prevention measures， and the experimental group was given continuous quality improvement management mode. The blood glucose levels at different stages of hemodialysis and incidence of hypoglycemia in the two groups were compared. Result： There were no significant differences in blood glucose levels between the two groups before and 2 h after hemodialysis （P>0.05）， but there was a statistically significant difference in blood glucose levels between the two groups at the completion of hemodialysis （P<0.05）. The incidence of hypoglycemia at different stages of hemodialysis in the experimental group were lower than those in the routine group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Continuous quality improvement for diabetic nephropathy hemodialysis patients has obvious effect on improving hypoglycemia of patients， and the blood glucose level of patients tends to be stable， and the incidence of hypoglycemia is significantly reduced， which is worthy of clinical promotion.
　　 [Key words] Continuous quality improvement Hypoglycemia Hemodialysis Diabetic nephropathy Management
　　 First-author’s address： Huidong People’s Hospital， Huidong 516300， China
　　 由于糖尿病患病率不斷上升，导致临床糖尿病肾病发生率也逐年增长，临床研究表明，糖尿病肾病是导致肾功能终末期衰竭的主要原因[1]。糖尿病肾病患者由于糖化生功能障碍，机体内糖代谢功能异常，不可及时有效地清除胰岛素及降糖药物，其与单纯肾功能衰竭患者比较，在实施血液透析时不良反应较多，其中低血糖出现率可达20%[2]。加之葡萄糖为小分子物质，在实施血液透析时，极易被丢失，并且透析液中不含有葡萄糖成分，进而导致患者机体内葡萄糖含量急剧下降[3]。由于胰岛素分子量较大，其不易被过滤，当其大量积聚在患者体内时，同样会引起患者发生低血糖。持续质量改进模式（FOUCS-PDCA）是在戴明环基础上发展形成，其主要通过更加仔细地了解及分析管控程序中各环节，从而提升质量。本文对试验组患者实施持续质量改进模式，效果突出，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择笔者所在医院接收的86例糖尿病肾病患者为研究对象，选取时间为2017年1月-2018年6月，纳入标准：（1）仅使用胰岛素控制血糖者;（2）每周血液透析次数在3次及以上者。排除标准：（1）合并糖尿病并发症者;（2）恶性肿瘤者;（3）不配合研究者[4]。采取随机排列表法将其分为试验组及常规组，每组43例。试验组男25例，女18例;年龄40～75岁，平均（61.37±4.22）岁;病程2～8年，平均（4.53±1.63）年。常规组男27例，女16例;年龄42～70岁，平均（61.59±4.51）岁;病程1～7年，平均（4.71±1.82）年。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者对本次研究知情同意，自愿要求参加。
　　1.2 方法
　　 两组患者均实施血液透析治疗，3次/周，血液透析时间为4 h/次。SWS-4000型血液透析机采购至重庆山外山科技有限公司，调整血液透析机参数，血液透析膜面积为1.5 m2，血管通路采用动静脉内瘘方式，调节血流速度为250 ml/min。透析液选择碳酸氢盐无糖溶液，设定透析液速度为500 ml/min，保持透析液温度在36 ℃左右。
　　 常规组患者予以基础防治措施，实施血液透析前遵医嘱对患者进行基础剂量胰岛素注射，对患者饮食习惯进行评估，了解患者是否存在恶心、食欲不振、呕吐等情况。血液透析过程中护理人员需严密观察患者生命体征，特别注意患者是否出现低血糖等症状。若患者发生低血糖，需立即采集患者指端静脉血进行血糖测定，当血糖值≤3.9 mmol/L时，静脉注射50 ml 50%葡萄糖注射液，并于15 min后再次测量患者血糖。
　　 试验组予以持续质量改进措施，具体如下，（1）FOUCS。①发现问题（F）：当患者采用无糖透析液后，患者出现低血糖的次数不断增加。②组织（O）：组建持续质量改进小组。③澄清（C）：了解目前使用的低血糖管理方法。④理解（U）：对发生低血糖的原因实施分析，包含对出现低血糖的患者胰岛素剂量减少标准不统一、护理人员对患者饮食情况了解不全面。⑤选择改进方案（S）：对于在血液透析过程中出现低血糖的患者要降低胰岛素用量，指导患者在血液透析2 h后进食部分食物，并在血液透析完成前60 min静脉推注50%葡萄糖注射液，对患者进行低血糖预防相关知识的讲解。（2）PDCA。①计划（P）：分别于血液透析前、血液透析2 h和血液透析完成时测量患者血糖水平，从获得的数据中心寻找患者血糖变化规律。②实施（D）：医师依据患者血糖变化情况制定合适的减停胰岛素计划，落实患者血液透析过程中预防低血糖的措施;在饮食方面，护理人员嘱患者透析2 h后进食部分食物，护理人员要做好对患者的知识宣教，提高患者对疾病及低血糖的认知程度。③检查（C）：医师需定期关注医嘱落实情况;护理人员需对患者实施胰岛素注射操作。④处理（A）：使用两种方式管理低血糖后，对比两组低血糖出现情况。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 分别于血液透析前、血液透析2 h后和血液透析完成时测量两组血糖水平，并观察低血糖发生情况。
　　1.4 统計学处理
　　 本研究数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组血液透析不同阶段血糖水平比较
　　 两组血液透析完成时血糖水平比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组血液透析不同阶段低血糖发生情况比较
　　 常规组血液透析不同阶段低血糖发生率均高于试验组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 糖尿病肾病发展至疾病终末期时，会因多种因素而在实施血液透析时出现低血糖情况，如机体营养状况较差、胰岛素无法有效清除及使用无糖透析液等。有关报道显示，糖尿病肾病患者在进行血液透析期间，将血糖水平维持在6.1～7.0 mmol/L，可有效预防血液透析过程中发生低血糖情况[5]。
　　 目前，临床防治血液透析低血糖通常采用调整胰岛素使用剂量及采用含有葡萄糖的透析液实施治疗[6]。梁理玄等[7]主张在血液透析时逐渐降低胰岛素用量，但田大成等[8]则认为使用含糖的透析液可有效降低患者出现低血糖的概率。使用含糖透析液虽然可在一定程度上降低患者低血糖发生率，但其储存难度较大，并且极易被污染，临床使用率较低[9]。而刘金妹等[10]认为在实施血液透析2 h后予以患者50 ml 50%葡萄糖注射液静脉注射，同时联合针对性护理干预，可减少患者发生低血糖的风险。在本次研究中，两组血液透析前及血液透析2 h后血糖水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），但血液透析完成时两组血糖水平比较差异有统计学意义（P<0.05）。试验组患者实施持续质量改进模式后，护理人员加强对患者血糖的监测，并及时根据患者血糖水平采取相应的处理措施，因此有效改变传统透析时血糖水平伴随血液透析时间的发展不断下降的情况，这一结果与文献[11]研究结果相似。本研究还显示，试验组在血液透析不同阶段低血糖发生率均低于常规组（P<0.05）。将持续质量改进模式应用于低血糖管理中，于血液透析实施前减少胰岛素用量，通过指导患者养成良好的饮食习惯，并于透析2 h后对患者血糖变化情况进行密切关注，强化血糖水平监测，针对血液透析过程中出现的问题实施具体的管理措施，因此患者在血液透析各阶段低血糖发生率均较低[12-13]。
　　 综上，对糖尿病肾病血液透析患者实施持续质量改进模式管理低血糖，可维持患者血糖稳定，降低其低血糖发生率，应在临床广泛传播。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-08-13） （本文编辑：桑茹南）
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