血液透析护理门诊个体化指导对糖尿病肾病透析患者自体动静脉内瘘维护效果的影响

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　　[摘要]目的 探讨血液透析（HD）护理门诊个体化指导对糖尿病肾病（DN）维持血液透析患者（MHD）自体动静脉内瘘使用效果的影响。方法 选取2017年2月～2018年8月我院血透中心使用动静脉内瘘MHD的60例DN患者，DN MHD使用动静脉内瘘透析的患者随机分为两组，对照组（n=30）采用常规护理方案进行动静脉内瘘护理，观察组（n=30）采用HD护理门诊就诊指导进行动静脉内瘘护理，观察两组内瘘成熟时间，阻塞、狭窄、血栓、感染等发生情况。结果 观察组内瘘成熟时间早于对照组（P<0.01），并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 动静脉内瘘是DN患者MHD重要保障，通过包括HD护理门诊的个体化指导的综合护理措施，能缩短内瘘成熟时间、减少并发症发生率。
　　[关键词]糖尿病肾病;血液透析;动静脉内瘘;护理门诊
　　[中图分类号] R473.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（b）-0222-04
　　[Abstract] Objective To explore the influence of personalized guidance on the use of arteriovenous fistula in patients with diabetic nephropathy （DN） on maintenance hemodialysis （MHD） in nurse clinic. Methods A total of 60 patients with DN on MHD in our center from February 2017 to August 2018 participated in this study. They were randomly divided into two groups， including control group （n=30） with routine care and observation group （n=30） with personalized guidance. Time to maturity for fistula， and complication （fistula obstruction， fistula stenosis， and thrombosis） were observed during this study. Results Time to maturity for fistula was shorter in observation group than that in control group （P<0.01）， and the total incidence of complications in observation group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Arteriovenous fistula is an important guarantee for DN patients to undergo MHD. Personalized guidance in the nurse clinic helps to shorten time to maturity and decrease total incidence of complications.
　　[Key word] Diabetic nephropathy; Hemodialysis; Internal arteriovenous fistula; Nursing clinic
　　随着经济水平的发展，糖尿病患者发病率逐年提高，糖尿病合并终末期肾衰竭时，患者要进行维持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）。MHD患者最常用血管通路為动静脉内瘘，而患者能进行血液透析（HD）重要保障是内瘘的通畅[1]。如患者每周进行2～3次治疗，每年平均230～330余次穿刺[2]。对糖尿病患者容易感染，血液粘稠度高等特点，HD动静脉内瘘较非糖尿病患者容易发生血栓、狭窄、堵塞等常见血管通路并发症，加上HD需长期反复穿刺动静脉血管内瘘，增加治疗难度，HD效果会受到影响[3-4]。常规内瘘护理，对糖尿病患者病情和内瘘全面评估，针对性饮食指导，血糖指标控制，动静脉内瘘初期及成熟期护理，内瘘计划性穿刺等整体化护理有其局限性。本研究对我院血透中心HD护理门诊随诊，对糖尿病肾病（DN）MHD患者自体动静脉内瘘进行个体化指导护理，取得了较好效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年2月～2018年8月在我院血液净化中心使用动静脉内瘘MHD的60例DN患者，签署知情同意书。纳入标准：①原发病是DN;②血管通路为自体动静脉内瘘;③患者MHD时间≥3个月;④意识清楚，沟通无障碍，同意参加本研究。排除标准：①合并感染或急性心脑血管疾病者;②内瘘感染、阻塞、狭窄、血栓形成者。随机将患者分成观察组和对照组，每组各30例。观察组中，女5例，男25例;年龄45.0～82.0岁，平均（64.0±8.3）岁;MHD时间0.3～4.3年，平均（2.37±1.21）年。对照组中，男22例，女8例;年龄46.0～76.0岁，平均（65.5±7.8）岁;MHD时间0.3～4.6年，平均（2.30±1.23）年。两组性别比例、年龄、MHD时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　1.2穿刺方法
　　穿刺遵守无菌原则，动脉穿刺点位于吻合口3 cm以上，为减少再循环，动脉针和静脉针的针尖距离应>5 cm[5]。自体内瘘血管穿刺角度为穿刺针与皮肤呈20°～30°，针尖端斜面朝上并向心方向穿刺。穿刺时予2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液皮肤消毒，穿刺成功后，用胶布进行“Ω”（奥米茄）塑型固定，内瘘第一次穿刺根据血管条件，首选以17 G穿刺针穿刺，血流量开始以200 ml/min为宜，使用5次后改为16 G穿刺针，当患者血管条件成熟和身体机能耐受情况下逐渐将血流量提高。
　　1.3护理方法
　　1.3.1对照组  应用多磺酸粘多糖乳膏（Mobilat produktions GmbH，批号 H20110296），将其外涂于自体动静脉内瘘处，每天2～3次，患者进行握力圈锻炼内瘘侧肢体，每天10～20次，每次5 min。
　　1.3.2观察组  在照组护理基础上预约患者就诊HD护理门诊，强化动静脉内瘘护理干预，措施如下。①内瘘成熟期护理。患者内瘘术后出院预约就诊HD护理专科门诊，讲解有关HD基本知识，治疗方式，常见并发症预防方法，进行HD治疗后效果等[6]。根据患者内瘘情况，予以下方法促进内瘘成熟：a.取青木瓜（即未成熟木瓜）清洗干净、抹干木瓜表皮水分、切成片，放入玻璃瓶密封容器中，按1∶1的比例（质量比）加入50度以上普通白酒，密封浸泡15 d后即可使用。患者每次透析结束24 h后，取数块清洁纱布覆盖内瘘侧肢体，无需避开穿刺针口，倒木瓜酒将纱布湿透，用保鲜膜包裹前臂湿敷，每次20～30 min，2～3次/d[7]。b.多磺酸粘多糖乳膏联合远红外线灯照射：指导患者透析结束24 h后自体动静脉内瘘处予多磺酸粘多糖乳膏局部外涂后，再用红外线灯照射30 min。c.每次透析时用非热康谱远红外线照射内瘘处40 min，完全暴露照射部位，治疗仪和皮肤距离20 cm，避免低温灼伤.注意在患者透析结束前1 h停止使用。②计划穿刺。患者自体动静脉内瘘成熟标准按2019年HD用血管通路共识中提到。a.物理检查。触诊吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失;瘘体段静脉走行平直表浅，粗细均匀，易穿刺，有足够可供穿刺区域，可触及震颤，瘘体血管壁弹性良好，无搏动增强或减弱或消失。b.测定自然血流量超过500 ml/min，内径≥5 mm，距皮深度<6 mm[8]。合理血管通路不仅有助于延长HD患者内瘘使用时间，且并发症发生率低[9]，在护理透析门诊经过内瘘评估后，规划穿刺的方式及部位，予以绳梯式穿刺或血管条件无法满足的患者先予10～12次定点穿刺后形成隧道，再予纽扣式穿刺，纽扣式穿刺对血管条件差患者穿刺成功率比较高，亦减轻因反复穿刺而引起的痛苦[10]。首次开瘘由科室疑难穿刺组成员负责前5次穿刺，5次穿刺顺利后，经疑难小组成员评估，交由下一级护士穿刺，每次透析均需评估患者内瘘震颤音、血流量、静脉压等情况。③内瘘护理。a.确保内瘘侧肢体干燥、清洁，以免感染。切勿在内瘘侧肢体测量血压、输液、提重物勿>5 kg，腕部内瘘勿佩戴首饰，避免衣服袖口过紧等，患者内瘘侧肢体睡觉时勿受压，导致血液循环受阻、内瘘阻塞。患者注意内瘘侧手臂清洁卫生，每次透析前清洗穿刺部位皮肤。透析结束当天穿刺部位避免直接用水清洗。b.教会患者及家属每天≥3次触摸内瘘是否有血管震颤，以防发生堵塞，出现震颤减弱或消失，去医院就诊处理。c.透析结束后压迫内瘘止血是重要环节，穿刺口压迫不正确会造成血肿形成，而导致局部血管发生长时间压迫和粘连，使血液循环障碍，继而导致内瘘狭窄或闭塞[11]。拔针时待针尖完全拔出方可压迫内瘘血管穿刺点，避免对内瘘血管造成不同程度的损伤，致使下次穿刺困难或血流不足。拔针前用无菌纱压迫穿刺点，能扪及血管震颤为适宜压迫力度，压脉带加压15～20 min时，指导患者先将压脉带松一圈，查看纱块渗血情况，如没渗血，30 min内可撤去压脉带，可达到止血目的。d.患者由于血糖水平波动，易导致血液粘稠度升高，增加血栓形成风险，缩短内瘘使用寿命。要注意血糖控制（空腹血糖在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖在10.0 mmol/L以下，糖化血红蛋白在7.0%以下。好居家血糖监测和按时进食，关注患者血糖变化，如透析当天血糖数值偏低，暂停透析前次胰岛素皮下注射，透析时自备糕点或糖果，以防低血糖发生。④饮食护理。DN患者MHD饮食要严格按照糖尿病饮食原则。a.根据患者的营养情况及检验结果，给予个体化饮食指导，对血糖指标控制不良患者，指导其以优质动物蛋白和适量的豆制品等优质蛋白为主饮食结构，让患者机体摄入足够的优质蛋白质、维生素等，避免出现贫血、营养不良等情况导致抵抗力降低使内瘘功能下降。b.嘱患者两次透析间注意水分出入平衡，严格控制水分摄入，可降低高血压和心力衰竭等水钠潴留情况发生率，以不超过干体重3%～5%为宜。c.避免进食富含钾高食物，以预防高血钾的发生。d.注意控制摄入富含磷坚果类、深海鱼类等食物或调味品。
　　1.4观察指标
　　①内瘘成熟标准为超声下血流量超过500 ml/min，内径≥5 mm，距皮深度<6 mm。②应用超声评估动静脉内瘘阻塞、狭窄、血栓形成等并发症发生情况。③通过视诊和触诊观察内瘘有无渗液、红肿、疼痛、局部皮温升高等感染症状。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2結果
　　观察组内瘘成熟时间短于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　3讨论
　　对DN透析患者而言，多伴有高脂血症或低蛋白血症情况，自身病理特点为血液粘稠度较正常值高，致使血栓发生率较大，血栓形成导致内瘘闭塞，内瘘狭窄和假性动脉瘤均为DN常见严重并发症。其次，糖尿病患者抵抗力较差，感染风险在治疗中发生率较大[12]。对此类患者血管通路特殊性，文献报道相关的护理方法去干预，HD患者每周透析2～3次，其余时间均居家自我护理内瘘，为调动患者主观能动性，配合内瘘自我维护，我院血透中心尝试在予内瘘护理的方法上开展HD护理门诊进行个体化指导。 　　通过HD护理专科门诊的随诊，制定患者个体化血管通路管理：①内瘘在触诊和用掌上B超查看内瘘血管弹性差，血管内膜增生患者，用非热康普远红外线照射治疗。通过非热效应特点，释放血红素加氧酶（HO-1），降低氧化压力，加强抗炎效应，改善内皮功能，内瘘血管内径和血流增加，使内瘘寿命延长[13]。②对新建内瘘成熟期血管位置沉，血管纤细患者，指导用木瓜酒湿敷，有学者提出，内瘘术后对患者木瓜酒湿敷，能帮助促进机体内瘘成熟，提高内瘘使用质量、减少内瘘阻塞风险[14]。③透析间期指导患者居家用多磺酸粘多糖乳膏联合红外线灯理疗，红外线照射疗法通过对机体表层和深层组织照射治疗，促使其发热，发挥显著的消炎、镇痛、改善局部微循环及促进组织生长等治疗效果[15]。多磺酸粘多糖乳膏主要成分是磺酸脂勃多糖，可穿透皮肤，抑制血栓形成及增长，促进血液循环，刺激受损组织再生，促进血管内膜损伤修复过程，局限炎症发展和加快血肿吸收时间和改善患处血液循环等作用。外涂多磺酸粘多糖乳膏软膏结合远红外线治疗仪治疗可加强皮肤、血管对药物吸收，热能可使局部血管扩张，促进血液循环，缓解血管硬化。④根据患者营养情况及相关指标给予个体化饮食指导，减少因贫血、营养不良而导致内瘘血管功能下降。⑤糖尿病患者血管条件较非糖尿病患者血管维护难度大，易并发相关血管通路并发症，在随诊予患者制定个体化穿刺计划和对患者存在血管情况给予指导，内瘘首次穿刺和疑难内瘘均经过门诊评估后，科室内瘘通路小组成员参与患者血管通路建立、评估、监测，并发症处理。内瘘开始使用3个月内预约患者随诊至少3次，以便评估患者内瘘建立情况。系统化护理措施干预有利于内瘘血管管腔变化监测，及时预防或控制内瘘狭窄和堵塞发生，继而保证血液透析HD有充盈血流量[16]。⑥HD护理门诊一对一的咨询和指导，可消除患者紧张情绪，对宣教内容的掌握和内瘘自我管理依从性更好。本研究结果显示，观察组并发症总发生率低于常规护理组（P<0.05）。
　　综上所述，HD护理专科门诊随诊、指导DN透析患者动静脉内瘘个体化护理，让患者血管通路管理个体化，可减少患者动静脉内瘘并发症发生，加强患者对自身血管通路维护意识，提高患者对血管通路自我管理依从性。血透护士要加强对血管通路维护和护理，不但有熟练操作技术，而要有高度责任心和专业内涵，方可为血透治疗提供有力的保障，有效地预防血管通路并发症的发生，提高患者生活质量[17-20]。
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　　（收稿日期：2019-07-26  本文编辑：崔建中）
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