健脾化痰法治疗脾虚型支气管哮喘疗效观察
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作者:潘锟镭 张妤婷 李献超
[摘要] 目的 探讨健脾化痰法治疗脾虚型支气管哮喘的临床疗效。 方法 回顾分析浙江中医药大学附属温州中医院2017年5月～2018年8月收治的60例脾虚型支气管哮喘的临床资料，随机分为治疗组和对照组。治疗组30例采用以健脾化痰法为治则的中药汤剂联合西药舒利迭治疗，对照组30例单用舒利迭治疗，比较两组中医证候疗效、单项中医证候积分、ACT评分。 结果 治疗组在总体疗效分布、显效率方面优于对照组（P<0.05），在临床症状改善方面，对比两组咳嗽、咳痰、胸闷、喘息等哮喘脾虚型主症方面，两者无显著差异（P>0.05），但在改善胃纳、乏力、便溏等次症方面，治疗组明显优于对照组（P<0.05）。在ACT评分方面，治疗组改善更明显（P<0.05）。 结论 健脾化痰法治疗脾虚型支气管哮喘疗效显著，能显著改善哮喘患者的全身症状，提高患者的ACT评分，说明中医在治疗支气管哮喘时有一定的优势，值得在临床推广。
[关键词] 支气管哮喘;脾虚;健脾化痰法;中医药治疗
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of the spleen strengthening and phlegm reducing method in the treatment of bronchial asthma with spleen deficiency. Methods The clinical data of 60 patients with bronchial asthma with spleen deficiency treated in Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine from May 2017 to August 2018 were analyzed retrospectively and randomly divided into the treatment group and the control group. Thirty patients in the treatment group were treated with traditional Chinese medicine decoction based on spleen strengthening and phlegm reducing combined with western medicine sullipid， and 30 patients in the control group were treated with sullipid alone. The efficacy of TCM syndromes， single TCM syndrome points and ACT scores were compared between the two groups. Results The treatment group was superior to the control group in terms of the overall efficacy distribution and significant effective rate（P<0.05）. In terms of improvement of clinical symptoms， the two groups were not significantly different in the main symptoms of asthma with spleen deficiency such as cough， sputum， chest tightness and wheezing（P>0.05）， but the treatment group was significantly better than the control group in the improvement of gastric appetite， fatigue and stool symptoms（P<0.05）. In terms of ACT scores， the improvement in the treatment group was more significant（P<0.05）. Conclusion The method of spleen strengthening and phlegm reducing is effective in treating bronchial asthma with spleen deficiency， and it can significantly improve the systemic symptoms of patients with asthma and increase the ACT scores of patients. This shows that traditional Chinese medicine has certain advantages in the treatment of bronchial asthma and is worthy of clinical promotion.
[Key words] Bronchial asthma; Spleen deficiency; Spleen strengthening and phlegm removing; Traditional Chinese medicine treatment
支氣管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是临床常见的慢性呼吸系统疾病，常表现为反复发作性喘息、胸闷、气急或咳嗽咳痰等症状，多在夜间和（或）凌晨发生。2010年CARE研究结果显示：我国14岁以上人群哮喘患病率为1.24%[1]，总人数约3000万，因哮喘反复发作不仅给患者带来身心损害，也给社会造成严重的经济负担。复方吸入制剂已成为控制哮喘发作的主要药物，但其存在一定的不良反应，包括声音嘶哑、鹅口疮、影响身高发育等[2]。哮喘中医认为其病因病机主要在痰，在治疗上从肺、从脾、从肾论治，而脾为生痰之源，在哮喘治疗中占据重要地位，因此本临床研究随机选取支气管哮喘非急性发作患者，拟健脾化痰法，方以六君子汤加味，对比单用舒利迭，观察治疗前后两组ACT评分、临床疗效、中医证候积分的变化情况，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年5月～2018年8月就诊于温州市中医院呼吸内科门诊支气管哮喘患者60例，且均符合本次临床研究的纳入标准。采用随机抽签的方式，将60例患者随机分为治疗组、对照组。其中治疗组30例：男19例，女11例，年龄最小19岁，最大69岁，平均（39.79±14.95）岁;病程最长20年，最短3年，平均（10.63±5.19）年;参照《中药新药临床研究指导原则》中哮喘轻重程度分级[3]，此次入组的轻度患者13例，中度患者17例，无重度患者。对照组30例，男20例，女10例，年龄最小18岁，最大70岁，平均（38.87±17.28）岁;病程最长22年，最短3年，平均（11.37±6.18）年;入组的轻度患者12例，中度患者18例，无重度患者。两组性别、年龄、病程、病情轻重程度，经统计学处理，说明两组在临床一般资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：（1）符合支气管哮喘中西医诊断标准[3，4]，且不处于急性发作期;（2）除使用舒利迭（50 μg/250 μg）外，未使用其他药物或治疗手段;（3）18～80岁;（4）无另外的可能会干扰药物试验的疾病;（5）受试者签署知情同意书。
排除标准：（1）合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发病患者;（2）目前有服用可能影响试验结果的药物，且不可停药;（3）目前参与其他有关于哮喘的临床试验;（4）研究者认为不能依从研究程序的受试者;（5）妊娠或哺乳期妇女以及不签署知情同意书者。
中止标准：（1）临床试验过程中出现严重不良事件或不良反应者;（2）出现哮喘急性发作，且经缓解药物治疗后不能缓解者;（3）临床医师认为有其他情况而应该中止者;（4）在临床试验中自然脱落而无数据可利用者。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 舒利迭（沙美特罗氟替卡松吸入剂），每日2次，每次一吸，疗程为3个月（舒利迭：葛兰素史克公司生产，规格：50 μg/250 μg）。
1.2.2治疗组 在对照组治疗基础上根据中医辨证分型予以健脾化痰中药汤剂（六君子汤加味）口服治疗，疗程为3个月。具体方药如下：党参15 g、白术10 g、茯苓15 g、甘草6 g 、陈皮6 g、姜半夏9 g。痰黄者加用桑白皮15 g、浙贝15 g、瓜蒌皮12 g等;痰白质稀者加用款冬花10 g、苏子10 g、厚朴10 g等。煎服方法：温州市中医院中药房统一煎制。
1.3 疗效观察
1.3.1 观察指标 （1）哮喘控制测试评分（ACT）：包括ACT积分和总体控制有效率（完全控制+良好控制）。（2）中医证候疗效。（3）中医单项证候积分比较：包括咳嗽、咳痰、胸闷、喘息、胃纳、便溏、乏力等症状。
1.3.2 疗效评价标准 （1）中医证候疗效评价标准参照《中药新药临床研究指導原则》，将中医辨证主证分为四个等级：无、轻、中、重，并将四个级别分别赋予0、1、2、3分。治疗前后各记录一次。（2）临床症状疗效评价标准：临床控制：患者临床症状经治疗后消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效：患者临床症状经治疗后明显改善，证候积分减少≥70%;有效：患者临床症状经治疗后较前有所好转，证候积分减少≥30%;无效：虽经治疗，但患者临床症状未得到明显改善，甚至较前加重，证候积分减少不足30%。（3）ACT评分标准：25分为完全控制，20～24分为控制良好，低于20分为未控制。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料采用χ2检验或Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组ACT评分比较
治疗前，两组患者ACT评分差异无统计学意义（t=0.425，P=0.673），治疗后两组患者ACT评分较治疗前均有明显提高，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）;从治疗后两组患者的ACT评分和治疗前后ACT评分变化值来看，治疗组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（t=2.107、2.392，P=0.039、0.020），见表1;从总体疗效分布和控制有效率来看，治疗组也优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者中医证候疗效比较
总体疗效分布上，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（Z=2.713，P=0.007）;临床控制率比较，治疗组（36.7%）优于对照组（13.3%），差异有统计学意义（χ2=4.356，P=0.037）;显效率[（临床控制+显效）/总例数]比较，治疗组（90.0%）优于对照组（63.3%），差异有统计学意义（χ2=5.963，P=0.015）;有效率[（临床控制+显效+有效）/总例数]比较，治疗组（93.3%）略优于对照组（80.0%），但差异无统计学意义（χ2=1.298，P=0.255），见表3。
2.3两组治疗前后中医单项证候积分比较
治疗3个月后，两组患者所有症状均比治疗前改善，与治疗前证候积分比较差异有统计学意义（P<0.05）;从治疗后两组患者的单项证候积分和治疗前后单项证候积分变化值来看，两组支气管哮喘脾虚型主症（喘息、胸闷、咳嗽、咳痰）的改善相似，差异无统计学意义（P>0.05）;而哮喘脾虚型次症（胃纳、便溏、乏力），则治疗组较对照组改善更明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
关于哮喘的病因病机在中医文献中有大量的记载，几千年来，经历代医家对哮喘病因、病机、证治等不断的探讨研究，逐渐形成中医独特的理论基础。《素问·至真要大论》曰：饮发于中，咳喘有声。首先论述了痰饮是“咳喘有声”的病因。至金元明清时期，朱丹溪第一次定名哮喘，并提出“哮喘专主于痰”，并制定了哮喘的治疗原则，即《丹溪心法》中提到：“凡久喘之症，未发时宜扶正气为主，已发用攻邪为主”，明确了哮喘的主要病理因素为痰，并制订了哮喘的治疗总纲。清代医家李用粹《证治汇补》中指出本病病机的关键在于痰，哮喘的发病过程则是痰之久伏于肺，痰随气升，气因痰阻，再加上风邪等外感因素的触发，相互搏结于气道，导致支气管腔狭窄，喉中哮鸣有声。虽然近代部分医家提出不同的论点，张伟等[5]从瘀血角度阐述了支气管哮喘的病因病机，国医大师晁恩祥教授提出风盛孪急学说，指出哮喘急性期发病多由风邪为患，从风立论，独自创立了风哮证型，并提出应用“疏风宣肺、缓急解痉、降气平喘”法治疗风哮[6]。但无论从风邪、瘀血等角度探讨哮喘的病因病机，其根总离不开痰。夏永良等[7]认为脾为后天之本，气血生化之源，脏腑之本，气机升降之枢纽，脾虚失于健运，则痰浊内生，为哮喘宿根。陈雯雯[8]论述化痰法治疗哮喘的概况，认为痰为哮喘的主要病理因素，化痰法是其根本的治疗大法。综上所述，目前认为哮喘的夙根为“痰”，根据这个理论所采取的化痰法贯穿哮喘治疗的始终。痰液的生成与肺脾肾等脏器密切相关，尤以肺脾为甚，肺脾之间关系密切。脾为生痰之源，肺为储痰之器，化痰当先健脾，健脾化痰为治疗哮喘的大法。 本临床研究健脾化痰法以六君子汤加减，六君子汤见于《医学正传》，其功效主要为益气健脾、燥痰化湿。方中以党参为君，甘温益气，健脾养胃，臣以苦温之白术，健脾渗湿，加强益气助运之效;佐以茯苓健脾利湿，陈皮、半夏皆能燥湿化痰，且陈皮能健脾理气，半夏具有降逆和胃之功;因此上药合用可补脾助运，脾旺则痰湿化矣。可见六君子汤为健脾化痰的代表方剂，因此本次研究选取该方作为基础方剂，随证加减。
近代学者将具有健脾化痰作用的中药或方剂进行了实验研究，也取得了一定的成果。张玲丽等[9]研究发现补肺健脾方药可以调节哮喘大鼠血清及肺泡灌洗液中炎症因子水平，从而调节Th1/Th2之间的动态平衡，同时可以降低血中嗜酸粒细胞，减轻炎症反应，达到治疗效果。其他學者也有类似的研究表明健脾益气化痰中药可改善哮喘患者的气道炎症水平[10，11]。具体到单味中药来看，党参、陈皮[12，13]具有舒张支气管作用，白术、茯苓[14，15]能显著提高细胞免疫功能，从而可能减少哮喘的发作。半夏、甘草[16，17]对呼吸系统的作用主要为镇咳、祛痰作用。
本研究选取ACT评分、中医证候疗效、中医单项证候积分等指标进行评价，ACT评分是目前评估哮喘疗效的常用工具，其内容表达明确，通熟易懂，除能在临床上评估患者的哮喘控制水平，也适用于临床研究，据相关研究表明，ACT与肺功能、外周血嗜酸粒细胞之间的相关性良好，对于无条件进行肺功能及嗜酸粒细胞监测的患者可采取ACT评分作为评估病情的指标，进而更好地指导患者规范化治疗和管理[18，19]。哮喘患者所出现的咳嗽、咳痰、喘息胸闷等症均与气道慢性炎症相关，目前舒利迭为GINA推荐的哮喘缓解期维持药物之一，其在控制气道慢性炎症方面具有较好的作用，徐振宇等[20]发现舒利迭能明显降低哮喘患者诱导痰中ECP、IL-6、TNF-α的水平，从而控制气道慢性炎症，使得患者的肺功能改善，因此加用中药在改善主症方面并不优于对照组，而舒利迭为局部药物，因此对改善全身症状来说，其作用不如中药，因此两者合用对改善哮喘患者的生活质量有积极作用。
本研究结果显示，两组在咳嗽、咳痰、喘息这几组症状改善程度相似，但在伴随症状包括胃纳、乏力、便溏等方面，治疗组具有明显的优势，同时在改善ACT评分方面治疗组也更具优势，说明健脾化痰法在改善哮喘患者脾虚症状及改善生活质量有显著的疗效，值得临床推广。
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（收稿日期：2019-07-22）
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