温伟波教授立脾虚湿热论治疗肥胖2型糖尿病患者的经验

来源:用户上传      作者:谢雪华 赵杰 牛森

　　摘要：温教授在长期临床实践中发现，以“脾虚湿热”论治肥胖2型糖尿病患者疗效显著。温教授认为，肥胖2型糖尿病患者因嗜食肥甘厚味，加之情志不节、缺乏运动，形体肥胖，胃纳过盛，日久脾胃功能减弱，脾失健运，中焦湿浊之气壅滞，中满日久化生内热，致湿热内蕴，脾虚湿热证者在临床尤为多见。结合本病本虚标实的病机，温伟波教授提出以益气健脾、清热燥湿为治疗原则，在治疗上重视中药的性味升降，用味甘以补脾气，味苦以燥胃腑之湿，又可恢复肺脏通调水道的功能，结合患者的症状及舌脉象，灵活化裁，遣方用药，疗效显著。
　　关键词：肥胖2型糖尿病;脾瘅;脾虚湿热;温伟波
　　中图分类号：R587   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2020）02-0009-03
　　
　　温伟波教授是云南省名中医、博士生导师，从事内分泌代谢性疾病20余年，对糖尿病病名病机和辨证论治有独到的认识和见解。笔者有幸随师侍诊，得其悉心指导，现将温教授从“脾虚湿热”论治肥胖2型糖尿病患者的学术思想及临证经验介绍如下。
　　1 温伟波教授对肥胖2型糖尿病病名病机的认识和见解  糖尿病属于祖国医学“消渴”范畴，传统医学认为“三多一少（多饮、多食、多尿、消瘦）”为消渴的典型症状，“阴虚燥热”为消渴的中心病机，常以“三消辨证”论治糖尿病。随着现代生活方式的改变，糖尿病患者体质证候在发生变化，现代糖尿病患者大多肥胖，很多均没有明显的“三多一少”，而多见口干、口甘、口苦、疲乏无力等症。《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴[1]。”温伟波教授认为，《内经》中之“脾瘅”在古代可能包含一小部分人群，而现在可对应大多数肥胖2型糖尿病患者。肥胖2型糖尿病以“脾瘅”来论治，从古代文献到现代患者证候来说是较为恰当的。
　　随着糖尿病患者体质证候和糖尿病病程的改变，传统三消辨证论治逐渐不能取得满意效果，辨证的关键在于对病机的认识，我们不能为传统“阴虚燥热”病机思想所局限，需要与时俱进。据古代文献记载，中满内热为“脾瘅”核心病机，但温教授认为“中满”还未完全概括其核心。一是食多可致中满，但脾虚才是中满之根本，中满必有脾虚。饮食无节，胃纳过盛，脾之负荷过重，日久脾气亏虚，运化不及，令人中满。二是中满必有湿浊，从而郁而化热，脾瘅不单有热，更湿热兼有。叶天士《温热论》中有：“有舌上白苔黏腻，吐出浊浓涎沫者，其口必甜，此为‘脾瘅’，乃湿热气聚，与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛，当用佩兰叶芳香辛散以逐之”。综上，脾气亏虚、湿热内蕴是其基本病机，病位在脾胃。这样的病机概括比较完善准确。
　　2 “脾虚湿热”论治肥胖2型糖尿病的学术思想特点2.1 内伤脾胃，百病由生 李东垣强调脾胃对于人体健康的重要性，依据临床实践，结合医学理论，提出“内伤脾胃，百病由生”的主张[2]，正如文中所说“无虚邪，则风雨寒不能独伤人，必先中虚邪，然后贼邪得入矣”，“若胃气一虚，脾无所禀受，则四臟经络皆病”，欲人知百病皆由脾胃衰而生也。《脾胃论·脾胃虚实传变论》载：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”综上概而言之，李东垣认为脾胃内伤的原因不外乎饮食、劳倦、情志三般，三者在脾胃内伤疾病中互为因果，相互交错影响。脾胃一荣俱荣，一损俱损，两者功能相互依存，相互促进。脾胃属土，居中斡旋，与其他四脏关系密切，不论哪脏受邪或劳损内伤，都会伤及脾胃，同时，各脏器的疾病也都可以通过脾胃来调和濡养、协调解决。正因如此，其临证时均十分重视调理脾胃。在临证选方用药升降相互配伍，恢复脾胃升降功能是治疗气机逆乱、水液输布失常引起的脾胃功能障碍性疾病的根本[3]。温教授临床在健脾药党参、黄芪、茯苓、白术、苍术等基础上常佐用柴胡、旋复花、代赭石等调整升降的药物。
　　2.2 清热燥湿，不忘畅中补虚 湿邪既是病理产物，又是致病因素。湿为阴邪，困阻脾胃，阻滞气机，导致气机升降失常，且又易损伤脾阳而致脾虚;脾虚运化无力，水湿内聚，困阻于脾，阻碍脾的气机流通及运化水谷和水湿的功能。因此在临床应用时常化湿理气并用，化湿兼顾健脾，使脾胃功能正常而有利于祛湿，临床多以葛根芩连汤、黄连温胆汤、三仁汤、连朴饮等方加减运用脾虚湿热证中，清热法多选用苦寒清热药物，如黄连、黄芩、栀子、黄柏等，同时配伍干姜一辛一降消痞散结，亦取半夏泻心汤之义，茯苓、薏仁、滑石等使湿邪从小便而出。化湿药常予厚朴、苍术、藿香、砂仁、白豆蔻等，因此类芳香之品多能行气燥湿。然而，湿热之邪的滋生与脾虚湿蕴，日久积湿化热有关系，故在采取清热祛湿治法时，常佐以太子参、白术等健脾补虚药物，以治其根。
　　2.3 燥湿相济，以从其性 脾为太阴湿土，其性湿;胃为阳明燥金，其性燥。故脾性湿而喜燥，胃性燥而喜润，脾胃湿燥属性虽相反，然其功能的发挥则须湿燥相济。胃燥得脾湿之滋润才能下降浊气，脾湿得胃燥之相助才能化生清气上升，这样才能使水谷精微化生有序，源源不绝。临证治疗常酌加燥脾之品与养胃阴药，每获良效。常用燥脾之品有木香、苍术、藿香、紫苏梗等。
　　2.4 博古通今，辨证辨病相结合 温教授在诊治疾病中，不仅十分重视研习中医经典理论，同时亦不忘关注现代医学的研究进展，博古而又不拘泥于古，通今又不背离经典理论，在中医辨证基础上，注重辨证与辨病相结合。对糖尿病的诊治，不单注重“证”的把控，还重视患者健康教育、血糖监测及病情轻重缓急的把控，排除急症，合理治疗;用药上常在辨证论治的基础上加入现代医学研究证实可调控血糖、改善胰岛素抵抗、调节组织内的氧化应激水平及降低全身炎症反应、改善受损伤的β细胞的功能，如鬼箭羽、荔枝核、翻白草、山药等药物[4-6]。 　　2.5 调畅情志，重生活方式调整 在社会竞争日益加剧，随着现代生活节奏的增快和工作生活压力的增大，人们长期处于紧张、焦虑，抑郁之中。如《素问》中说：“土得木而达。”正如《读医随笔》说：“凡脏腑十二经脉之气化，皆必藉肝胆之气鼓舞之，始能条畅之而不病。”由此可见中医强调屯情内伤为致病因素之一，脾胃的运化功能正常与否与肝的疏泄功能密切相关。因此温教授认为消渴病患者多有肝郁气滞参与其中，因此在治疗上导师十分注重中医情志疗法在诊疗疾病中的重要性，帮助患者建立起积极乐观的心态，消除紧张、恐惧、消极心理，排忧解难，怡情养性，使气机调和，营卫通利。并注重饮食有节，定时定量定餐，切忌贪凉饮冷，戒烟限酒，避免助湿生热，确定了疏肝解郁、调畅情志，并酌情给予疏导与暗示的治疗方式。
　　3 验案举隅
　　患者李某，男，62岁，身高170 cm，体重83 kg，BMI：28.72 kg/m2。因“反复口干苦、疲乏无力3月”于2018年5月30日就诊于温教授门诊。2型糖尿病病史2年，平素未控制饮食，运动亦不规律，一直服用“二甲双胍，0.5 g，tid”控制血糖，监测血糖波动在“空腹7-8 mmo/L、餐后9-11 mmo/L”之间，患者诉近3月来无明显诱因反复出现口干苦、头昏身困重、疲乏无力等症，为求中西医结合诊治求诊于温教授门诊。既往血脂异常、高尿酸血症病10年，高血压病8年。现症见：口干、口苦，常感身体困重，头昏头晕，脘腹胀满，乏力汗出，大便黏滞不爽，舌暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数。门诊随机微量血糖（约午餐后3小时）：10.9 mmol/L。温教授辨证属“脾瘅”之脾虚湿热证，治以益气健脾，清热燥湿。予自拟方，药用：粉葛30 g，黄连15 g，炒黄芩15 g，天花粉15 g，玄参30 g，炒苍术15 g，太子参20 g，山药30 g，翻白草30 g，炒荔枝核30 g，黄芪20 g，桑叶15 g，茯苓30 g，生地20 g。7剂，日1剂，水煎服。嘱西药照前继服不变，饮食宜清淡，加强运动。
　　2018年6月8日二诊，服药后腹胀、汗出减轻，大便成形，仍觉头昏、口干口苦，舌胖大，邊有齿痕，质稍紫暗，苔腻微黄，脉濡缓。上方加郁金、石菖蒲各15 g，丹参20 g，黄连增至20 g。
　　2018年7月11日三诊，以上方出入共服药20剂后，近1月空腹血糖控制在6.5 mmol/L左右，餐后2 h血糖波动在8.0 mmol/L左右，体重较前下降至79kg，BMI：27.34 kg/m2。原方去炒芩，增加黄连量至30 g，干姜10 g继服30剂，自觉神清气爽，诸症皆除，亦无胃脘不适之证。自测空腹血糖控制在6.0 mmol/L左右，餐后血糖在8 mmol/L左右，体重下降至77 kg，BMI：26.64 kg/m2。之后患者简短服中药，节制饮食、坚持运动，体重保持在77kg至78kg左右。
　　按：该患者平素嗜食肥甘厚味，饮食无节，运动过少，胃纳过盛，日久脾胃功能减弱，脾失健运，中焦湿浊之气壅滞，中满日久化生内热，致湿热内蕴。脾气虚多见乏力、汗出;湿热蒙蔽清窍，清阳不升则见头昏头晕;湿浊之气壅滞可见身体困重、脘腹胀满;湿热内蕴故口干苦，大便粘滞不爽;舌暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数为脾气亏虚、湿热内蕴之舌脉象。治以益气健脾、清热燥湿。纵观全方，辛甘与味苦药合用，泄阴浊，降胃腑，升清阳，健脾土。健脾益气与升脾脏清阳之药合用，则脾脏升清之功复，脾脏亏虚之气可补;燥湿与清热药并用，则能祛中焦湿热之邪，使湿与热邪俱去。加重味苦的清热药味能清胃腑湿热之邪、亦可加强肺脏宣发肃降以助脾散精的功能。燥湿与滋阴药同用可防过燥伤阴之弊，补益药稍加性温行气药，即不会因峻补而壅滞太过，又能防止寒凉伤胃，行气药与活血药物同用则气行血畅，气血和顺，脏腑安和，三焦通达无阻，有助于精微四布之功。而除湿热之外，本病日久还存在“瘀血、气郁”之证，舌质暗红则为内有瘀血之象。因此，治疗本证，当抓住脾虚之本，湿热、瘀血、气郁之标，标本同治，故取得满意疗效。
　　4 小结
　　温伟波教授治疗糖尿病，不局限于传统理念，特别对于肥胖2型糖尿病的中医诊治有自己的独到的认识和见解，提出“脾虚湿热”论治糖尿病，病机把握准确，提出以健脾益气，清热燥湿为治疗原则防治此病。《内经》：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之;脾苦湿，急食苦以燥之;肺苦气上逆，急食苦以泄之。”温教授重视中药的性味升降，重视脏腑五行之生化制约，在遣方用药上用味甘以补脾气，味苦以燥胃腑之湿，又可恢复肺脏通调水道的功能。方中诸药配伍新颖合理，繁而不杂，疗效显著。
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　　（收稿日期：2019-12-12）
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