三金通淋排石汤联合盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗泌尿系结石30例临床观察

来源:用户上传      作者:袁卓珺 周也 蔡阳恺

　　摘要：目的 通过三金通淋排石汤联合盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗泌尿系结石的疗效观察，研究其安全性与有效性。方法 将60例泌尿系结石患者随机分为治疗组与对照组，每组各30例，观察4周后对比2组患者的临床疗效、中医证候积分、排石效果、治疗后尿红细胞、肝肾功、不良反应等。结果 治疗后治疗组中医证候积分、排石率、结石数目情况均优于对照组（P<0.05），其中2组治疗前后肝功能情况无明显变化，肾功能情况较治疗前降低，且2组之间均无统计学差异（P>0.05）;同时治疗组的临床疗效、血尿情况均明显优于对照组（总有效率：治疗组86.67%vs对照组73.33%），并且2组中医证候积分、结石数目均明显低于治疗前（P<0.01）。治疗过程共出现不良反应8例，其中治疗组5例（16.67%），对照组3例（10.00%）。结论 三金通淋排石汤联合盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗泌尿系结石疗效肯定，临床应用较为安全，值得进一步推广应用。
　　关键词：三金通淋排石汤;盐酸坦索罗辛缓释胶囊;泌尿系结石;石淋
　　中图分类号：R691.4   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2020）02-0047-06
　　
　　【Abstract】Objective： To study the curative effect and safety and effectiveness of Sanjintonglinpaishi Decoction combined with tamsulosin hydrochloride sustained-release capsules in the treatment of urinary calculi patients. Methods： 60 patients with urinary calculi were randomly divided into a treatment group and a control group， 30 cases per group. After 4-week treatment， the clinical effect， TCM syndrome score， stone row effect， urine red blood cells， liver and kidney function and adverse reactions of the two groups were observed. Results： The TCM syndrome score， stone formation rate and number of stones in the treatment group were better than those in the control group after treatment （P<0.05）. There was no significant change in liver function and renal function in the two groups before and after treatment and also no statistical difference between the two groups （P>0.05）. The clinical effect and hematuria of the treatment group were significantly better than those of the control group （total effective rate： 86.67% of the treatment group vs 73.33% of the control group）. The syndrome score and the number of stones of the two groups were significantly lower than those of the pre-treatment （P<0.01）. A total of 8 adverse reactions occurred during the treatment， including 5 in the treatment group （16.67%） and 3 in the control group （10.00%）. Conclusion： Sanjintonglinpaishi Decoction combined with tamsulosin hydrochloride sustained-release capsules for urinary calculi patients has a definite effect and the clinical application is safe and worthy of further wide application.
　　【Key words】Sanjintonglinpaishi Decoction， tamsulosin hydrochloride sustained release capsule， urinary calculi， urolithiasis
　　 泌尿系統结石（Urinary Calculus，UC）亦称尿石症，属中医“石淋”范畴，为临床泌尿外科最常见疾病之一。在我国南方地区其住院患者占泌尿系疾病的首位[1]。现临床上多采用手术碎石术、药物排石等方法，但因手术费用较高，术中术后易出现并发症及药物副作用较大等问题是其研究的难点，而中医药对于单发、小颗粒结石的治疗效果简便廉验，故课题组采用三金通淋排石汤联合盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗取得良好的疗效，报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 研究对象来自2017年1月—2018年2月本院泌尿男科门诊患者。将符合纳入标准的患者根据随机数字表随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组男20例，女10例;年龄18～65岁，平均年龄（40.47±12.68）岁;平均结石数目为（2.93±2.10）个;最大结石直径（6.53±1.83）mm;对照组男23例，女7例;年龄18～65岁，平均年龄（39.97±13.70）岁;平均结石数目为（3.30±2.40）个;最大结石直径（5.87±1.43）mm。2组性别、年龄、结石数目、最大结石直径等统计学处理，差异均无显著差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 诊断标准
　　1.2.1 纳入标准 （1）符合泌尿系结石的西医诊断标准，且结石直径<1cm;（2）符合石淋中医辨证为湿热瘀滞证;（3）患者年龄在18～65岁之间;（4）难以自排的结石，例如经皮肾镜取石或碎石术、体外震波碎石术等治疗后，粉碎之微小结石在肾、输尿管内集结凝滞成团块状或呈条索状，不能自排者;（5）无严重器质性疾病及精神、神经系统疾病;（6）患者签署知情同意书，愿意参加本次研究。
　　1.2.2 排除标准 （1）患者年龄小于18岁或超过65岁;（2）妊娠期或哺乳期妇女，或对本次研究中的任一药物过敏者;（3）合并心血管、造血系统疾病，或有精神、神经系统疾病患者;（4）严重尿路感染的患者;（5）患侧肾、输尿管等部位存在梗阻、畸形、狭窄等影响结石排出;（6）结石直径在10 mm及以上，或结石形态不规则、位置嵌顿;（7）正在参加其他药物临床试验的患者。
　　1.2.3 石淋湿热瘀滞证中医辨证标准 主症：①腰腹部隐痛、钝痛，或腰部疼痛如掣如绞，痛引少腹，或溺时小便突然中断，疼痛剧烈，上连腹部;②小便频数，溺时涩痛难忍，淋沥不爽，或伴尿血、尿色赤黄;③少腹急满。次症：①口苦、口干;②恶心呕吐;③大便秘结。舌、脉象：舌红或有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或滑数。凡具备主症2项及次症任1项，结合舌脉，辨证即可成立。
　　1.3 治疗方法 治疗组采用三金通淋排石汤（金钱草30 g，炙黄芪30 g，川芎10 g，海金沙30 g，琥珀粉5 g，石韦10 g，鸡内金30 g，威灵仙30 g，白芍30 g，穿山甲粉3 g，川牛膝15 g，丹参30 g，桔梗10 g，厚朴10 g，通草10 g，炙甘草10 g）联合盐酸坦索罗辛缓释胶囊（规格：0.2mg×10粒/盒;生产厂家：安斯泰来制药（中国）有限公司;批准文号：国药准字H20000681），每付中药煎3次，每次煎30分钟，将3次所得药液混合，约450 mL，分3次饭后温服。联合盐酸坦索罗辛缓释胶囊每日服用2次，早晚各一粒;对照组运用排石颗粒（药物具体组成：连钱草、车前子、木通、瞿麦、徐长卿、石苇、忍冬藤、苘麻子、滑石、甘草），规格：每袋5 g;生产厂家：上海静安制药有限公司;批号：国药准字Z31020382，每日3次，每次5 g，以温开水冲服，并早晚各服用一粒盐酸坦索罗辛缓释胶囊。14天为1疗程，共2疗程。
　　1.4 观察指标 比较2组患者的临床疗效、中医证候积分、排石效果、治疗后尿红细胞、肝肾功、不良反应等指标。
　　1.5 疗效标准 （1）治愈：能收集到结石标本，或在某次排尿过程中有排石感，经B超、腹部平片复查结石阴影消失。尿常规正常，自觉症状及体征完全消失。（2）有效：部分结石排出，复查B超、腹部平片结石阴影部分消失;或结石未排出体外，但较治疗前有明显的位置下降（1个椎体以上）;或结石位置未见明显移动，但患者的自觉症状较治疗前明显改善。（3）无效：结石未排出，复查B超、腹部平片结石阴影未见消失，结石位置未见明显下降，患侧的肾积水程度未见明显减轻，自觉症状亦无改善。
　　1.6 安全性评价 1级：安全，未见任何不良反应。2级：较安全，出现轻微不良反应时，不作任何处理仍可继续给药。3级：中等程度不良反应，经相关处理后可继续给药。4级：不良反应明显，终止试验。
　　1.7 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件，进行统计学的分析。计数资料采用c2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。组间比较时，若数据满足正态分布，采用独立样本t检验;若不满足正态分布，采用Wilcoxon秩和检验。组内比较，若数据满足正态分布，采用配对t检验;若数据不满足正态分布，用Wilcoxon符号秩和检验。检验水准取α=0.05或0.01，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为有显著性差异。
　　2 结果
　　2.1 2组的临床疗效比较 见表1。
　　2.2 2组治疗前后中医证候积分 见表2。
　　2.3 2组治疗后排石率比较 见表3。
　　2.4 2组治療前后结石数目比较 2组治疗前后结石数目经正态性检验，为非正态分布。4周后治疗组和对照组结石数目均较治疗前明显减少（经Wilcoxon符号秩和检验，P<0.01）;治疗后治疗组结石数目低于对照组，差异有统计学意义（经Mann-Whitney检验，P<0.05）。表明疗程结束后治疗组和对照组结石数目均有减少，但治疗组结石数目减少更为明显。见表4，表5。
　　2.5 2组治疗后尿红细胞比较 治疗组与对照组尿红细胞比较有显著性差异（P<0.01），表明疗程结束后治疗组血尿程度明显轻于对照组，见表6。
　　2.6 2组治疗前后肝功（ALB、ALT、AST）比较 治疗后2组肝功指标（ALB、ALT、AST）与治疗前相比均无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）;见表7。
　　2.7 2组治疗前后肾功（BUN、Scr）比较 治疗后2组肾功指标（BUN、Scr）均较治疗前降低，差异有统计学意义（P<0.05）;且治疗后治疗组肾功指标（BUN、Scr）与对照组相比无统计学差异（P>0.05）。表明在治疗结束后2组肾功指标（BUN、Scr）均较治疗前降低，但治疗后2组肾功指标（BUN、Scr）未见明显差异。见表8。 　　2.8 不良反应及并发症 在给药过程中治疗组有5例出现不良反应（头晕3例，腹泻1例，恶心欲吐1例），对照组有3例出现不良反应（头晕1例，腹泻2例），未出现皮肤瘙痒、红斑等过敏反应，未发现皮下瘀点瘀斑等出血症状，安全性评价为2级。
　　3 典型病例
　　黄某，女性，53岁，2017年12月18日初诊。述左腰部反复疼痛4年，2017年11月在昆明某医院住院期间，出现左腰疼痛，B超检查示左肾结石，经输液治疗未见明显好转而前来就诊。现症见：无明显尿频尿急尿痛，饮水少时左腰疼痛发作，纳眠可，二便调。舌淡红，苔稍黄腻，脉弦滑。门诊查体：左肾区叩击痛（+），辅助检查：尿潜血：（+），红细胞（±），白细胞（++）。泌尿系彩超示左肾中下盏见0.5cm强回声。西医诊断为：左肾结石。中医诊断为：石淋（湿热下注证），拟治以清热利湿，活血散瘀，通淋排石为法，予三金通淋排石湯原方，7剂，日1剂，煎水450mL温分三服。西药予口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊1粒/次，日2次。二诊患者述，服药6d后，排出结石1枚。继续予以三金通淋排石汤、坦索罗辛缓释胶囊3周，复查尿常规正常，B超检查未发现左肾结石征。
　　4 讨论
　　泌尿系结石是一种常见的泌尿系统疾病，近年来发病率有不断提高的趋势[2]，三金通淋排石汤系笔者导师秦国政教授（中华中医药学会男科分会主任委员）基于对中医古籍的深入研究，结合自身数十年临床经验，总结归纳出石淋的病因病机：本病多由下焦湿热蕴结，煎熬尿液，日久尿中杂质结成砂石;也可因湿浊、瘀血等实邪郁于下焦，导致膀胱气化失司，泌尿失常，形成结石;若疾病迁延不愈，邪郁化热，热伤阴津，气血瘀滞，出现脾肾两虚、肾虚血瘀、阴虚湿热等正虚邪实的病证。基于此理论，自拟而成。
　　方中金钱草甘、咸，微寒，善清热利湿泄浊、通淋排石，为治疗石淋之要药，《纲目拾遗》认为金钱草“性味甘寒，能清热利水，善治黄疸、水肿、尿路结石”;海金沙性甘、寒，通水道而善清小肠、膀胱经湿热，具有利尿通淋的功效，尤善止尿道疼痛，为治诸淋涩痛之要药，《本草纲目》谓其能“治解热毒气，湿热肿满”，《本草经疏》也提出“海金沙，甘寒淡渗之药……淡能利窍，故治热淋、血淋、石淋”;鸡内金性甘、平，有消食健胃、化坚消石之功，张锡纯在《医学衷中参西录》中提出：“鸡内金，鸡之脾胃也，中有瓷、石、钢、铁皆能消化”。以上三药称之为“三金”，重用为君药。原出自解发良《古今名方》中的三金排石汤，有清热利湿通淋、软坚化石之功，统领诸药，针对下焦湿热兼有血瘀这一基本病机，恰如其分。威灵仙辛、咸，温，具有宣通经络止痛之功，石苇甘、苦，微寒，善清利膀胱湿热而通淋，兼可凉血止血，通草甘、淡，微寒，其气寒味轻而体轻，入太阴肺经，引热下降而利小便，既通淋，又消肿，《医学起源》谓其：“通阴窍涩不利，利小便，除水肿，癃闭，五淋”。以上三药共为臣药，助君药加强清利湿热止痛之效，阻断结石的形成。结石形成日久，势必会产生气滞血瘀的病理变化，故用丹参、琥珀活血化瘀止痛。结石属于有形之物，易阻滞气机，厚朴辛温燥湿，下气除满;桔梗开宣肺窍而通利二便;川芎为血中之气药，能“下调经水，中开郁结”，具有活血行气止痛的功效，三药共用以调理气机。穿山甲善于走窜，性专行散，意在破血消癥，祛瘀通经，既能有利于促进结石溶解，又能缓解肾、输尿管绞痛发作时带来的剧烈腰腹部疼痛，《本草经疏》谓其：“性走，能行瘀血，通经络”，但因药力峻猛，有耗气伤血之弊，故用量不易过大。结石瘀阻日久，会耗气伤血，本方炙黄芪补中益气，白芍养血敛阴、缓急止痛，能缓解排石的疼痛，正如《神农本草经》所说：“主邪气腹痛……止痛，利小便，益气。”由于活血行气之品较多，炙黄芪、白芍还能制约本方耗血耗气之弊。以上八味药物共为佐药。川牛膝性专下行，具有活血通经、利水通淋、引血、热（药）下行之功，正如《医学衷中参西录》中所说“牛膝，善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经……又善治淋疼，通利小便”;炙甘草性甘、平，具有缓急止痛、调和诸药之功。以上二药共为使药。
　　现代药理研究表明金钱草可通过利尿，使尿量增多，促进输尿管加强蠕动，达到排石目的[3]。王萍[4]发现金钱草所含黄酮类化合物成分可以降低草酸钙的过饱和度，遏制草酸钙结晶形成、聚集，进而减少草酸钙结石的形成。王海东[5]发现金钱草中黄酮类化合物成分可以遏制黄嘌呤氧化酶从而减少血尿酸，预防尿酸结石形成。胡露红[6]发现海金沙提取物可明显改善尿液成分，增加尿量排出，抑制草酸钙结晶的产生。鸡内金提取物富含多种微量元素，可抑制结石生长节点、抑制酶活性，改变尿液环境来抑制泌尿系结石的产生，并可溶解已形成的结石[7]。陈希华发现[8]枳壳能使实验动物犬尿量增加，并能升高血压、增大肾血管阻力。还能通过抑制肾小管重吸收，间接地增大尿量而发挥利尿作用。张东海[9]应用单味枳壳煎剂治疗输尿管结石，疗效显著，并认为其可上调输尿管平滑肌的兴奋和收缩，以达到排石的目的。钟莉慧[10]认为排石汤排石效果好，复发率低，安全性高。余学理[11]认为中西医结合治疗输尿管结石，效果明显，值得临床推广。
　　盐酸坦索罗辛缓释胶囊是高选择性α肾上腺素能受体阻滞剂，不但能阻滞α1A受体（位于膀胱三角区），减少结石对膀胱三角区的刺激;还对α1D受体（主要位于输尿管下段平滑肌上）进行阻滞，导致输尿管下段平滑肌舒张，从而使输尿管的直径增大，减小输尿管下段阻力，进而增加尿液在输尿管内的传输速度，再加上尿液的冲刷作用，使输尿管内的石头冲入膀胱内，进而排出体外[12]。此外，其对α1B受体的作用很微弱，而α1B受体广泛分布在血管平滑肌上，所以坦索罗辛服药后很少出现头晕、头痛、体位性低血压等不良反应[13]。由于α1A、α1D受体大多集中在输尿管下段，盐酸坦索罗辛缓释胶囊能发挥最大效果，同时，该药具有高选择性，不会影响输尿管蠕动功能，所以利于结石残渣排除[14]，不仅可以提高清石率，还可以降低肾绞痛疼痛程度和发作次数[15]。因此临床多将其用于治疗输尿管远端结石。而且坦索罗辛还能加快尿液在输尿管内的传输速度[16]，强化尿液的冲刷效果，也有利于下尿路结石排出体外。 　　本研究結果表明，治疗后治疗组治疗泌尿系结石疗效明显优于对照组，在治疗后，治疗组中医证候积分、排石率、结石数目情况均优于对照组（P<0.05），且2组中医证候积分、结石数目均明显低于治疗前（P<0.01）。其中2组治疗前后肝功能情况无明显变化，肾功能情况较治疗前降低，且2组之间均无统计学差异（P>0.05），表明治疗前后2组患者肝功指标（ALB、ALT、AST）未出现明显变化，治疗组和对照组的肾功指标（BUN、Scr）在治疗后较治疗前均有不同程度的降低，但疗程结束后2组肾功指标（BUN、Scr）无明显差异，这可能是由于部分患者在治疗前因结石梗阻，存在着一定程度的肾积水，对肾功能造成了影响，使得肾功指标（BUN、Scr）偏高，经过4周的治疗，患者结石排出，肾脏积水排出，肾功得到恢复，BUN、Scr基本恢复到正常范围。
　　治疗组血尿情况明显优于对照组（总有效率：治疗组86.67%vs对照组73.33%），治疗过程共出现不良反应8例，其中治疗组5例（16.67%），对照组3例（10.00%），这可能是由于盐酸坦索罗辛缓释胶囊激活了部分患者血管平滑肌上的α1B受体，导致血管舒张，血压降低而致头晕;有部分患者没有按规定服药，例如饭前服用中药，或者没有温服汤药，导致胃肠道反应。
　　本研究表明三金通淋排石汤联合坦索罗辛能减少泌尿系结石的数目，提高排石率及总有效率;可减轻泌尿系结石主要症状及阳性体征，包括腰腹部疼痛、血尿、尿频、尿急、尿痛等，其中医证候积分明显降低，且血尿程度明显低于单用坦索罗辛;临床应用较为安全，未见严重不良反应，值得临床推广应用。
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　　（收稿日期：2019-10-23）
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