介入置管引流治疗重症胰腺炎局部并发症的临床研究

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　　 【摘要】 目的：探讨介入下置管引流在治疗重症胰腺炎局部并发症的可行性。方法：回顾性分析2017年1月-2019年6月的30例胰腺炎患者，经CT确定穿刺路径后，在超声或CT引导下置管引流治疗急性液体积聚、胰腺组织坏死、胰腺周围脓肿等并发症。观察患者引流期间的临床表现，相关炎症反应指标TNF、IL-6、CRP在引流前后的变化。结果：30例患者穿刺置管引流全部成功，引流后临床症状改善，TNF、IL-6、CRP在引流后的明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。最终2例患者接受了手术治疗，1例死亡。结论：遵循微创化的治疗原则，选择性应用超声或CT引导下置管引流治疗胰腺炎局部并发症是可行的安全和有效的方法，值得推广应用。
　　 【关键词】 介入治疗 重症急性胰腺炎 并发症 经皮穿刺引流
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.007 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）03-00-02
　　 [Abstract] Objective： To investigate the feasibility of percutaneous catheter drainage by interventional way on complications for the treatment of severe acute pancreatitis （SAP）. Method： From January 2017 to June 2019 the clinical data of 30 SAP patients were retrospectively analyzed. Under the guidance of ultrasound or CT， percutaneous catheter drainage was used to deal with fluid collection， pancreatic necrosis， peripancreatic abscess and other complications. The clinical symptoms of patients were observed during drainage， inflammatory factors such as TNF， IL-6 and CRP were also observed. Result： Percutaneous catheter drainage was successfully accomplished in all 30 cases， and no puncture complication happened. Clinical symptoms of patients were improved. The levels of inflammatory factor such as TNF， IL-6 and CRP were respectively lower than before drainage （P<0.05）. Two patients underwent operations， 1 case died. Conclusion： According to the principle of minimal invasion， the selective application of percutaneous catheter drainage guided by ultrasound or CT to deal with the complications in SAP is not only safe but also effective， and is worthy of popularization and application.
　　 [Key words] Interventional treatment Severe acute pancreatitis Complication Percutaneous catheter drainage
　　 First-author’s address： Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061001， China
　　 胰腺為人体重要的消化器官，由于外伤、炎症和手术等导致胰腺组织坏死并发感染，甚至合并多脏器功能衰竭，重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）约占急性胰腺炎的30%，病情危重，预后凶险，治疗应根据个体化原则。临床症状表现复杂，并发症多且病死率极高。SAP的局部并发症主要有急性液体积聚、无菌性包裹性坏死、包裹性坏死感染等，2017年1月-2019年6月笔者所在科室应用影像介入技术联合置管引流治疗此类并发症30例，取得了较好疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 本组患者30例，其中男17例，女13例，年龄14～58岁。纳入标准：所有患者符合重症胰腺炎的诊断标准[1]，均有相关临床表现和生化改变，APACHEⅡ≥8分，CT分级为D级或E级，伴有脏器功能障碍;发病48 h以内就诊且未行穿刺引流者;病灶局限且能避开重要脏器及血管者。排除标准：合并凝血功能障碍;合并胆道梗阻者及糖尿病者;暴发性胰腺炎;发病3周内行清创手术者。其中高脂血症胰腺炎12例，酒精性胰腺炎10例，暴饮暴食者5例，外伤3例;合并胸水9例、系统性红斑狼疮1例;CT分级：D级18例，E级12例;并发急性液体积聚6例、无菌性胰腺坏死4例、包裹性坏死感染17例、胰腺周围脓肿3例。
　　1.2 治疗方法
　　 所有患者均行CT检查明确诊断并证实病灶存在，并了解病灶的数目、大小及位置。置管前行CT或超声扫描再次明确病灶的条件而确定穿刺路径。皮肤常规消毒铺巾，局麻麻醉成功后，CT或超声引导下行穿刺针穿刺，回抽得积液后固定穿刺针，把导丝从穿刺针尾部孔口置入后，拔出穿刺针，扩张皮肤后经导丝置入8F引流管达病灶，退出导丝，注射器抽吸导管有积液后，缝合导管固定于皮肤，将导管接一次性引流袋。合并胸腔积液者同时行穿刺引流。 　　 置管引流后的治疗：（1）保持引流通畅：积液黏稠或含有脓液和坏死组织，易造成引流管的堵塞，所以应用生理盐水冲洗导管。发生堵管引流不畅，应检查管腔是否堵塞或脱出，必要时可用导丝进行疏通，或用导丝经原窦道更换大口径的导管。（2）严格换药无菌操作原则，2～3 d换药1次。（3）引流感染的积液常规行菌培养和药敏试验，便于抗生素合理的选择应用。（4）大量积液或巨大病灶需宜控制引流速度，避免低血压、休克等并发症。（5）积极病因治疗、维护脏器功能等相关治疗。患者体温正常、临床症状明显改善、CT影像复查病灶基本消失时可拔除引流管。
　　1.3 观察指标
　　 观察患者治疗期间的临床表现，实验室检查相关炎症反应指标TNF、IL-6、CRP在引流前后的变化。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 19.0统计软件处理本次试验数据。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　 本组患者均一次置管成功，5例患者行CT介入的方法，所有患者经穿刺引流后临床症状改善;TNF、IL-6、CRP在引流后的7、14 d明显下降，与引流前比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　 导管留置时间12～37 d，2例患者带管出院在门诊复查。17例发生导管堵塞，其中4例经冲洗和抽吸而解除，13例则更换为大口径引流管。本组3例胰腺组织坏死合并感染患者行多次穿刺置管引流。本组1例患者穿刺经过胃腔但未出现腹膜炎，1例并发胸腔积血考虑穿刺损伤肋间血管，经胸腔闭式引流术而治愈。最终2例外伤后感染性坏死患者行手术清创治疗，1例合并系统性红斑狼疮SAP患者因多脏器功能衰竭转入ICU治疗后死亡。
　　3 讨论
　　 重症急性胰腺炎病情凶险，临床症状表现复杂，并发症多且死亡率极高[2]，常因多脏器功能不全而死亡。为去除病灶内大量感染及毒性物质，应及早彻底引流。然而这类患者病情复杂，体质和手术耐受力差，不能耐受全身麻醉、手术的再次打击。随着微创外科和损伤控制性外科理念的深入研究及发展[3-4]，我们应用了CT或超声介入穿刺引流及冲洗的微创治疗方法。国内相關文献亦报道了此类微创介入治疗的方法，疗效满意[5-7]。
　　 介入置管能有效地引流出胰周积液及坏死组织，减轻腹腔内压力，并可起到减少细菌和胰酶等毒素吸收入血的作用，从而减轻全身炎症反应。血清IL-6水平的变化随炎症的缓解而降低，是胰腺炎严重程度的良好标志物[8]。本研究中，治疗后患者IL-6、TNF、CRP等炎症反应因子水平均显著低于治疗前（P<0.05），说明介入置管引流可有效减轻SAP的急性炎症反应，改善病情。充分、合理的穿刺引流本身可治愈部分SAP病例，即使未能治愈，其一般状况也因此而明显改善，使得传统开腹清创的比例显著下降，提高了SAP患者的救治效果[9]。CT具有多维成像功能，图像清晰且分辨率高，定位精确准，安全性较高，具有微创、安全和操作简单等优势，可达到传统手术的效果，患者耐受性较好、痛苦小[10]。超声是常用的影像介入技术手段，合理设计并优化置管方案，经超声引导下置管引流对胰腺炎的疗效有明显影响[11]。超声的可移动性强，不受空间限制，无放射线损害，可推至床旁进行操作，更适宜SAP中搬运及活动受限的患者。超声引导下经皮穿刺置管引流，创口小，恢复快，并发症少[12]。尤其是能够动态、实时地观察到穿刺针和进针途径。CT或超声影像学技术提供了精准的定位，从而避开腹腔空腔脏器、重要血管，减少穿刺副损伤的发生率。
　　 穿刺置入的引流管损伤小、痛苦轻，而且易于护理，并可带管出院后定期回院复查或进一步治疗。基于微创治疗方案，我们先以小口径管穿刺引流，之后扩张窦道后更换大口径引流管，同时在影像技术监视下应用导丝调节引流位置，从而使引流更加精准。介入引流SAP处于“创伤递升式分阶段治疗”的核心地位，但不能过分追求微创化，对于多次微创干预均效果不佳、并发腹腔间隔室综合征或感染加重等经积极治疗无效的SAP局部并发症患者，应及时中转手术治疗[13]。
　　 综上所述，遵循微创化和损伤控制的治疗原则，介入置管引流重症胰腺炎并发症具有简便安全、创伤小、疗效显著等优势，在基层医院具有临床应用推广价值。
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　　（收稿日期：2019-09-10） （本文编辑：张亮亮）
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