重症急性胰腺炎的临床治疗分析

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　　【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎（SAP）的临床治疗方法及效果。方法 选取12例重症急性胰腺炎患者作为研究对象， 所有患者均采用非手术及手术治疗， 给予出院健康指导， 观察治疗效果。结果 治疗后， 患者治愈7例， 有效4例， 无效1例， 总有效率为91.67%。结论 对于重症急性胰腺炎患者及时采用非手术及手术治疗， 给予出院健康指导， 能够提高临床治疗效果。
　　【关键词】 重症急性胰腺炎;非手术治疗;手术治疗;健康指导
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.051
　　急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所引起的化学性炎症， 按照病变及临床表现分为急性水肿型（单纯型）和出血坏死型（重症）两种。前者病变较轻， 占急性胰腺炎的90%， 预后良好。后者是急性胰腺炎的严重类型， 易并发休克、腹膜炎等， 死亡率高。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点[1]。重症急性胰腺炎的临床治疗较为复杂， 患者病死率高达30%左右， 尤其是重症加强护理病房（ICU）患者[2]。现阶段， 临床认为重症急性胰腺炎属于严重全身性多器官损害性疾病， 胰外器官损害超过了胰腺炎疾病本身的危险性[3-5]。2018年1月～2019年10月东营胜利胜北医院普外科收治了12例重症急性胰腺炎患者， 通过临床治疗取得了满意的疗效， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年10月本院普外科收治的12例重症急性胰腺炎患者作为研究对象。其中男8例， 女4例;年龄23～62岁。急性重症胰腺炎诊断标准符合中华外科分会胰腺病学组相关诊断标准[6]。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 非手术治疗
　　1. 2. 1. 1 禁食和胃肠减压 胃和十二指肠液对胰腺有强烈的刺激作用， 因此绝对禁食和持续胃肠减压十分重要。
　　1. 2. 1. 2 解痉止痛 阿托品0.5 mg或者山莨菪碱10 mg肌内注射， 必要时每4～6小时注射1次。但高度胀气和肠麻痹患者不宜应用， 剧痛者可应用哌替啶50～100 mg肌内注射， 禁忌吗啡[4]。针对持续疼痛不止患者， 可用0.5～1.0 mg普鲁卡因加入5%葡萄糖500～1000 ml静脉滴注。
　　1. 2. 1. 3 控制感染 针对胆源性胰腺炎或者是重症急性胰腺炎， 应及时采用常规抗生素治疗[5]。如氧氟沙星、环丙沙星对胰腺感染有较好的杀菌作用。也可选用头孢霉素类广谱抗生素， 如甲硝唑可对各种厌氧菌有强效的杀菌作用。
　　1. 2. 1. 4 减少胰腺分泌 临床上常用抑制胰腺分泌的药物有制酸剂、H2受体拮抗剂、生长抑素等[6]。研究与实践证实， 生长抑素能够有效抑制胰腺、胆囊、小肠分泌和抑制溶酶体的释放， Oddi括约肌得到松弛， 胰腺引流通畅[7]。抗胆碱能药物如阿托品、山莨菪碱等可以减少胰腺分泌。奥美拉唑、H2受体拮抗剂如西咪替丁、胰高血糖素等可以试用。近年来研究表明， 生长抑素及其衍生物有抑制胰液分泌的作用。急性出血坏死性胰腺炎给予奥曲肽100 μg静脉注射， 以后以250 μg/h持续静脉滴注5～7 d。减低胰酶活性仅适用于出血性坏死性胰腺炎早期的治疗。抑肽酶8～12万U/d静脉滴注， 但临床疗效不肯定。加贝酯为目前临床上应用最广泛的合成胰酶抑制剂， 用法：100～200 mg/d静脉滴注， 但有恶心、皮疹、暂时性血压下降等副作用， 应用此药时要进行密切观察， 发现异常及时报告主治医师进行对症处理。
　　1. 2. 1. 5 中医中药治疗 中医学将急性胰腺炎的主要病理过程归纳为肝郁气滞、肝病及脾， 在此基础上发展为湿热、实热等。由于湿热阻于中焦， 脾胃之气降失调而致湿热内蕴， 以致壅滞郁结于脾胃而致病[8]。急性胰腺炎的进一步发展可出现较危重的变证， 需要认真结合八纲辨证、病因辨证以及脏腑辨证进行辨证。并且随证加减才能取得明显的疗效。因此， 在临床上可在患者呕吐基本控制的情况下， 通过胃管注入中药， 注入中药后夹管2 h。常用复方清胰汤加减银花、连翘、黄连、黄芩、厚朴、枳壳、木香、红花、生大黄， 也可以单用生大黄15 g胃管内进行灌注， 2次/d。
　　1. 2. 2 手术治疗
　　1. 2. 2. 1 手术适应证[9] ①出血坏死性胰腺炎诊断明确或有并发症;②重症急性胰腺炎尚未确诊， 但疑有其他需要手术治疗的急腹症;③严重的胆源性胰腺炎处于急性状态;④急性胰腺炎经内科积极治疗， 病情进一步恶化;⑤急性胰腺炎反复发作， 经检查证实为十二指肠乳头开口部狭窄或者胰管梗阻者。
　　1. 2. 2. 2 手术时机 20世纪80年代后期， 我国学者提出“个体化治疗方案”， 即对于一些尚无感染和尚无并发症早期坏死性胰腺炎病例可先行非手术治疗。部分学者认为， 除了根据临床征象外， 符合下列各项之一者均应采取急诊手术。①急性胰腺炎经内科积极治疗24～48 h无效， 病情进一步恶化者;②有其他急腹症鉴别困难又需手术探查者;③有胆道并发症者;④化验明显异常者;⑤有脓肿形成者;⑥通过CT监测和用细针穿刺吸取胰腺坏死组织涂片发现细菌者。
　　1. 2. 2. 3 手术方法 ①坏死组织消除术， 为目前常用的手术;②规则性胰腺切除术加坏死组织消除术， 对病变界限清楚者可先行胰腺次全切除術， 然后再清除片状坏死灶;③腹腔及胰腺引流术。
　　1. 2. 2. 4 术后观察 ①患者回病房后立即给予心电监护， 严密观察患者的生命体征变化;②注意保持各引流管的通畅。
　　1. 2. 3 出院健康指导 患者出院往往仅表示疾病基本痊愈， 多需要药物维持治疗一段时间。患者出院时教给其一些自我健康评价的方法， 将会对患者的康复起到重要的作用。患者出院并不是健康教育过程的终结， 可以利用其出院、复诊或者家庭护理等机会， 必要时可以专程探访， 追踪评价患者住院期间健康教育的效果。可以使用设计好的问卷， 请患者或者家属填写， 或者与患者直接交谈， 或电话访谈。通过这一评价过程， 可以了解患者对健康护理的满意度， 特别是可以对健康教育的远期效果进行追踪观察。 　　1. 3 疗效判定标准[10] 治愈：治疗后， 患者疼痛、恶心、呕吐、腹肌强直等症状和体征消失， 血清淀粉酶恢复正常;有效：治疗后， 患者疼痛、恶心、呕吐、腹肌强直等症状和体征缓解， 血清淀粉酶恢复正常;无效：治疗后， 患者疼痛、恶心、呕吐、腹肌强直等症状和体征缓解不明显， 血清淀粉酶未恢复正常。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。
　　2 结果
　　治疗后， 患者治愈7例， 有效4例， 无效1例， 总有效率为91.67%（11/12）。
　　3 讨论
　　现代医学认为重症急性胰腺炎是因各种胰腺消化酶处于异常激活状态， 从而导致自我消化特征， 产生大量炎性因子， 导致患者肠道屏障功能降低， 细菌出现移位， 患者常发生严重感染[11， 12]。重症急性胰腺炎发病早期容易出现营养不良和免疫功能低下， 因此， 在重症急性胰腺炎治疗中早期选择合理的营养支持方式对患者进行营养支持治疗显得尤为重要[13， 14]。营养支持主要包括肠内营养和肠外营养两种方式[15]。有学者研究[16]后认为， 在发病后最初的48 h开始肠内营养是安全的， 并可以明显减少多器官功能障碍综合征（MODS）的发生， 降低胰腺感染等并发症发生率和病死率。东营胜利胜北医院普外科2018年1月～2019年10月收治的12例重症急性胰腺炎患者， 经过实施有效的治疗措施， 适时进行病情观察， 取得了满意的疗效。其中治愈7例， 显效4例， 无效1例， 总有效率为91.67%（11/12）。
　　综上所述， 对于重症急性胰腺炎患者及时采用非手术及手术治疗， 给予出院健康指导， 能够提高临床治疗效果。
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　　[收稿日期：2019-12-30]
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