机械磨削术治疗瑞尔黑变病的疗效观察

来源:用户上传      作者:布文博 张珂 张倩

　　[摘要]目的：探讨机械磨削术治疗Riehl’s黑变病的临床疗效。方法：2010年2月-2018年10月笔者科室收治瑞尔黑变病患者8例，所有患者采用机械磨削治疗，均随访1年以上。利用5分法对机械磨削治疗的临床疗效进行评价，患者对治疗满意度进行评价。结果：8例Riehl’s黑变病患者，经治疗皮损均较治疗前消退75%以上，未见复发，7例非常满意，1例满意。不良反应均能耐受，主要为红斑、结痂及短暂的色素沉着。结论：机械磨削术治疗Riehl’s黑变病安全、有效。
　　[关键词]Riehl’s黑变病;皮肤磨削术;机械磨削;临床疗效;色素沉着
　　Abstract： Objective  To evaluate the clinical efficacy of mechanical dermabrasion in the treatment of Riehl’s melanosis. Methods  From February 2010 to October 2018， 8 patients with Riehl’s melanosis were treated with conventional mechanical dermabrasion in our hospital， followed up for at least one year. The clinical efficacy was evaluated by the physicians based on the 5-point scale. Satisfaction scores was evaluated by the patients. Results  There were 8 patients in this group. After treatment， all the patients had more than 75% improvement. None of the patients got recurrence. All the patients rated their results as satisfied or very satisfied. Adverse reactions were mild， including erythema， scab and transient pigmentation. Conclusion  Mechanical dermabrasion is safe and effective in the treatment of Riehl’s melanosis.
　　Key words： Riehl’s melanosis; dermabrasion; mechanical dermabrasion; clinical effect; pigmentation
　　Riehl’s黑变病被认为是接触性皮炎的一种表现形式，本病多见于中年女性患者，多在冬季发病，有较长潜伏期，病程进展缓慢。患者多有明显的职业接触史，皮疹易发生在暴露部位，如面颈部。发病前轻度瘙痒，皮肤出现水肿性红斑，反复发作后可发生弥漫性或网状色素沉着斑，呈淡褐色至深褐色，同时部分伴有毛细血管扩张，痤疮样损害，黑色苔藓样毛囊性小丘疹，轻度皮肤萎缩。部分患者可伴有头痛、头晕、疲乏无力、食欲不振等全身症状。临床治疗相对棘手，常采用治疗方法包括药物、激光、机械磨削等。
　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：选择2010年2月-2018年10月在笔者科室进行机械磨削治疗的8例Riehl’s黑变病患者作为研究对象。所有患者均为女性，均有激光和口服外用药物治疗史;平均年龄33.87±8.44（21～49）岁，平均病程13.25±6.20（7～23）个月;其中3例面颈部均累及，5例仅累及面部。所有患者均经临床或病理确诊为Riehl’s 黑变病，无严重内科疾病，无明显手术禁忌证。
　　1.2 治疗方法：在全麻下行机械磨削术。磨削术中采用不锈钢质转头，最大转速约15 000r/min。磨削深度达Ⅱ级，磨除表皮和真皮上1/3，表现为针尖样出血[1]。磨削时从边缘向内移动，多次往返磨削，力度均匀，在眼周、口周磨削时，轮轴应与睑裂、口裂垂直，防止磨削时内卷，同时必须轻磨。术中用含庆大霉素的生理盐水清洗创面。术毕，用灭菌凡士林纱布覆盖创面，纱布包扎固定。术后第1～3天，创面渗出明显，每天更换外层敷料，保留内层灭菌凡士林纱布，灭菌凡士林纱布上的结痂及渗液用生理盐水冲洗及擦拭，直到创面完全干燥为止。术后约1～2周凡士林纱布自行脱落。
　　1.3 术后处理：嘱患者口服维生素C片，每日1次，1次100mg;维生素E片，每日3次，1次100mg;外用保湿乳膏;至少6个月内做好防晒和避光。
　　1.4 疗效评价：采用5分法[2]对临床疗效进行评价，皮损基本清除=皮损消退>75%;显著改善=皮损消退51%～75%;中度改善=皮损消退26%～50%;略微改善=皮损消退<25%;无改善或加重=皮损无变化或加重。另外所有患者根据5分法对治疗进行满意度评价，-2=非常不满意;-1=不满意;0=一般;1=满意;2 非常滿意。
　　2  结果
　　2.1 临床疗效：8例Riehl’s黑变病患者，经机械磨削术治疗后，所有患者的皮损基本清除（皮损颜色消退>75%）。最长随访100个月，最短随访12个月，皮损均无复发。7例患者对治疗效果非常满意，1例满意。所有患者对术后不良反应均能耐受，主要为红斑、结痂及短暂的色素沉着;治疗后未见瘢痕、水疱、色素减退及持久性色素沉着等不良反应。
　　2.2 典型病例
　　2.2.1 病例1：41岁，女性，因“面部色素沉着过度12个月”就诊。患者12个月前因面部外用化妆品后出现红斑瘙痒等，就诊当地医院诊断为“接触性皮炎”，经治疗好转后，出现褐色斑疹，渐呈网状分布，轻度瘙痒及疼痛感。外院诊断为“Riehl’s黑变病”，口服维生素C及维生素E，局部外用0.025%维A酸乳膏，效果欠佳，后又行1 064nm Nd：YAG激光治疗2次，面部黑褐色斑疹仍未改善。既往体健，否认家族史。皮肤科情况：面颈部密集网状分布的大小不等的黑褐色斑疹，累及双侧面颊、鼻背、眼睑、颞部、下颌（见图1A），无明显毛细血管扩张和皮肤萎缩。 　　入院后在全麻下行機械磨削术，转速约10 000r/min，磨削至点状出血为止（见图1B）。术中用含庆大霉素的生理盐水清洗创面后用灭菌凡士林纱布覆盖创面，纱布包扎固定。前3d渗液较多，每天更换2次外层纱布，之后每天更换1次，直至10d后面部干燥为止。术后嘱患者口服维生素C及维生素E片，外用保湿乳膏，至少6个月内做好防晒和避光。患者治疗100个月后随访，无复发（见图1C）。
　　2.2.2 病例2：47岁，女性，因“面部色素沉着过度23个月”就诊。患者23个月前因面部外用化妆品后出现褐色斑疹，逐渐融合成斑片。诊断为“Riehl’s黑变病”，行1 064nm Nd：YAG激光治疗多次，但效果欠佳。既往体健，否认家族史。皮肤科情况：面部弥漫性黑褐色斑片，斑疹（见图2A）。入院后在全麻下行机械磨削术，转速约10 000r/min，磨削至点状出血为止（见图2B）。术中用含庆大霉素的生理盐水清洗创面后用灭菌凡士林纱布覆盖创面，纱布包扎固定。前3d渗液较多，每天更换2次外层纱布，之后每天更换1次，直至12d后面部干燥为止。术后嘱患者口服维生素C及维生素E片，外用保湿乳膏，至少6个月内做好防晒和避光。患者治疗12个月后随访，无复发（见图2C）。
　　3  讨论
　　Riehl’s黑变病表现为面颈部和上胸部发生的许多细微（几毫米大小）或网状的获得性色素沉着斑[3]，病因不明。由Riehl于1917年首次报道[4]，考虑病因与战争所致的营养不良有关。后来认为，Riehl’s黑变病与化妆品中的致敏化学物质致接触性皮炎有关，其致敏成分以煤焦油为主[5]。也有学者认为Riehl’s黑变病是一个连续的苔藓样组织反应，与内在或外在因素有关[6]。因该病皮损位于曝光部位，部分患者有长期日晒史，且光斑贴实验结果阳性，故发病也可能与日晒有关。
　　患者组织病理特点：早期皮损表现为基底细胞液化变性，色素不连续分布，及在血管周围或真皮带状的炎性细胞浸润;晚期皮损见表皮趋于正常，炎症浸润消失，黑素细胞内黑素颗粒较正常增多，含大量Ⅲ，Ⅳ期黑素小体，真皮浅层见较多嗜黑素细胞，其内有大量的被溶酶体吞噬的黑素颗粒，呈团块状分布。患者经皮肤镜观察可见假网状结构和灰色点状颗粒结构，“面粉样”鳞屑。皮肤CT可见真皮乳头环结构欠清，乳头内较多椭圆至星状肥大的、折光度高的噬黑素细胞，而表皮内棘层及颗粒层均无色素增加[7]。
　　目前对Riehl’s黑变病的治疗仍然没有定论，已有多种方法用于治疗Riehl’s黑变病。首先应避免可疑致敏物的接触及长期日晒。局部外用氢醌或联合维A酸是较明确的治疗方案，单用壬二酸、曲酸或联合乙醇酸、对苯二酚也有较好疗效，其机制为抑制酪氨酸活性。激光治疗也可用于治疗Riehl’s黑变病，有学者应用高能脉冲激光治疗黑变病取得满意疗效[8]，但其缺点是可出现过度色素沉着和易复发[9]，且治疗周期较长。此外，调Q 1 064nm激光治疗黑变病已有报道，提示其可作为治疗Riehl’s黑变病的一种选择[10]。
　　但是激光治疗Riehl’s黑变病仍无法满足多数患者完全去除的要求[11]，缺乏大样本临床试验证据，且治疗后容易发生色素沉着及色素减退，治疗周期长，部分因复发导致治疗停止，为该病的治疗带来了难题。
　　机械磨削术已被用于多种皮肤病的治疗中，包括面部皮肤表面修复等，其最早在治疗痤疮和面部外伤性瘢痕等方面找到了他的一席之地[12]，后延伸了许多新的疗法，如激光用于除皱、异常瘢痕和癌前病变的治疗，但皮肤机械磨削依然是皮肤外科医生手中的利器[13]。许多关于皮肤磨削的研究表明，磨削后伤口表面较钝，毛囊细胞完整，第5天开始即有新生的上皮层覆盖创面[14]。另外，由于机械表面处理诱导真皮中的胶原重塑和其他蛋白质的变化，胶原结构和数量的增加，可导致组织学和临床的改善，可出现显著改善皮肤外观的效果[1]。
　　笔者科室在临床中采用机械磨削术用于Riehl’s黑变病患者的治疗中取得了满意治疗效果。机械磨削术虽然短期创伤相对较大，但只要掌握正确的磨削深度，加上后期正确有效的护理，可避免瘢痕、色素减退以及持久性色素沉着的发生。目前有关应用磨削术治疗本病的报道尚不多见。尚待大量病例资料证实机械磨削术治疗Riehl’s黑变病的有效性和安全性。
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　　[收稿日期]2019-12-12
　　本文引用格式：布文博，张珂，张倩，等.机械磨削术治疗瑞尔黑变病的疗效观察[J].中国美容医学，2020，29（4）：13-15.
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