皮肤磨削术在皮肤科的应用进展

来源:用户上传      作者:曹蒙 洪安澜 王焱

　　[摘要]皮肤磨削术是一种不需手术刀的可操控性技术，可以直接去除表皮或真皮淺层皮损，又称擦皮术。近年来已广泛用于多种疾病的治疗以及去除瘢痕、色素和除皱等美容治疗中。皮肤磨削术可以满足多种治疗需要以及美容需求，值得推广应用。与磨削原理类似的技术包括激光换肤和化学剥脱等，各有优势，应用于相同疾病效果不同，这些技术均可广泛应用于各类皮肤疾病治疗中，效果显著。本文就皮肤磨削术在皮肤科的应用进展作一综述。
　　[关键词]皮肤磨削术;瘢痕;美容修复;皮肤疾病;激光;化学换肤
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）04-0016-04
　　Abstract： Dermabrasion is a controllable technique without scalpel， which can remove superfacial lesion located in epidermal or dermis directly， as is called operation of skin wiping. Recently it’s widely used in various clinical diseases and cosmetic treatment like removing scar， wiping off pigmentation and wrinkle. Dermabrasion can meet patients’ demand of treatment and aesthetic purposes. Techniques which have similar principle conclude laser resurfacing and chemical peeling. These methods have advantages， and they are different when being applied to the same disease. These techniques are widely applied in skin diseases and the effects are remarkable. This article intends to analyze the application of dermabrasion.
　　Key words：dermabrasion; scar; cosmetic repair; skin disease; laser; chemical skin replacement
　　现代皮肤磨削术起源于上世纪初，目前临床应用非常广泛。按照使用的工具不同，总体来说现有的磨削术式分为传统的手动磨削、机械磨削，以及微晶磨削、激光磨削、电弧磨削等。皮肤磨削术是一种经济且简单易行的治疗手段，经磨削后的局部皮肤可以在短期内快速形成新的上皮，具体的分子机制有待于进一步研究。此外，磨削术中只去除浅表皮肤，并发症较少，是一种安全可靠的治疗方法。
　　1  皮肤磨削术的原理
　　皮肤磨削术是运用相应的设备如高速旋转的金刚石磨头，采用纯物理的方式来磨削并直接擦除位于表皮以及真皮浅层的皮损的一种技术，只需在局部麻醉下进行。在分子水平上，Harmon等[1]通过对比实验发现，磨削术后的组织内会出现大量有规律的、平行排列于表皮的胶原纤维;磨削过后，皮损局部乳头层内细胞粘合素的表达会上调，细胞间及细胞与基质间的连接也受到影响而改变，从而促进上皮细胞的迁移和成纤维细胞的移动。另外，皮肤磨削可以影响角质形成细胞上α6β4整联蛋白亚基，促进跨瘢痕的上皮再生。通过这些途径，磨削术可以促进皮肤再上皮化，是使局部表皮重建的一种治疗方法。除此之外，磨削大量去除了皮肤中的巯基，使酪氨酸酶激活，加快黑素细胞的形成。而且局部炎症刺激也会激活黑素细胞[2]，这一系列复杂原因共同作用使局部色素增多。这也是皮肤磨削术治疗局限性白癜风的原理。磨削的深度一般以可见散在出血点为宜，因磨削工具需要术者控制，手动磨削和机械磨削的深度很大程度上取决于术者本身的操作。激光磨削可以通过选择特定激光种类、所用激光的波长和光斑大小来直接控制磨削的深度和范围，从而达到理想的治疗效果[3-4]。
　　2  皮肤磨削设备
　　最早有文字记载所使用的磨削工具是古埃及人所用的砂纸[5]。砂纸用于磨削时，可以包裹在无菌纱布卷或者20ml无菌注射器的外部[6-7]，比术者直接手持砂纸更方便操作。除此之外，手工磨削的工具还有钢丝球[8]等，Zaimi等[9]提出了一种预先消毒的密封刮板，应用于临床上皮肤疾病的手动磨削，与机械磨削或砂纸磨削相比，具有操作简便、预先消毒、术后不良反应少等优点。但没有相关研究数据能证明此类新型材料在治疗效果上有优势。上世纪五十年代陆续出现金属刷、金刚石磨头等机械磨削设备[5]，这些工具最早出现时是连接在口腔科所用的旋转器械臂上进行治疗，后来出现了专用的皮肤磨削机器如高速旋转磨削机。现在采用的机械磨头还有电动砂轮、不锈钢磨头等。微晶磨削机是微晶磨削术所使用的工具，通过连续喷射惰性晶体颗粒来进行磨削，然后经真空吸引口将磨下的碎屑和晶体一起吸净[10]。除上述传统设备外，还有激光磨削所使用的激光机[3]，电弧磨削的电子设备[11]等。电弧磨削具有不需要磨头直接与皮肤接触的特点，两者之间通过设备产生电弧起到磨削的作用。近年磨削所使用的设备也在不断发展与创新。
　　3  皮肤磨削术的临床应用
　　3.1 瘢痕：瘢痕是磨削术最主要的适应证，皮肤磨削术广泛用于痤疮瘢痕、外伤后瘢痕、手术瘢痕等各类原因所致瘢痕的治疗中，尤为适用于凹凸不平的浅表瘢痕，术后效果显著。去除部分表皮后的皮损区域可重新形成光滑、与周围肤色一致的皮肤。用于治疗手术后瘢痕、烧伤瘢痕、萎缩性瘢痕等。无菌砂纸磨削仍是一种有效的方法，但瘢痕复发率仍处于一定的水平[6]。对于较大的皮损，砂纸磨削的缺点在于会耗时较长。运用8 000r/min的电动砂轮治疗面部萎缩性瘢痕患者，单用磨削术组相对于单用常规皮片移植组来说，手术时间短、术中出血量少且有效率较高[12]。对于较为表浅的皮损，微晶磨削术具有时间短、可多次治疗等优势，可作为除手工磨削或机械磨削术以外的另一种备选方法，但微晶磨削术不能用于有囊肿和脓疱的痤疮治疗[13]。 　　在临床应用中，磨削可以与其他技术合用以增强疗效。Yu等[14]研究发现，将机械皮肤磨削术结合Recell技术应用于三种类型的瘢痕患者，每组各5例，其中痤疮后瘢痕组效果最为显著，恢复期较短，8～16d，未出现并发症;外伤后瘢痕组效果中等，恢复期13～19d，其中1例出现供区瘢痕;烧伤后瘢痕组效果较差，恢复期16～26d及以上，3例出现色素沉着或脱失。但其术后效果可能受到了Recell技术成熟与否的影响。
　　Basaran等[15]将磨削术用于乳房缩小术或者乳房固定术后的患者，此类患者术后乳晕周围有明显手术遗留的瘢痕边界，经磨削后，瘢痕边界变得较为柔和平滑，平均术后14d可见再上皮化，局部皮肤看起来更自然。个别患者可能因为磨削不充分需再次进行磨削治疗，但总体患者满意度评分较高（平均8.6分，总分10分）。对于较年轻的女性患者或者部分追求美容效果的患者来说，这类手术遗留的瘢痕可以采用磨削来改善其不良外观。朱林学等[3]采用激光磨削治疗瘢痕患者，随访3～6个月发现磨削部位皮肤表面光滑，颜色与正常皮肤基本一致。总体来说，相对于手术切除瘢痕，皮肤磨削术既经济又简单易行[16]，不失为一种效果优良的治疗方法。
　　3.2 色素性皮肤病：用于治疗局部色素增多性疾病，如雀斑、咖啡斑等，皮肤磨削术可直接擦除浅表的色素印记，局部皮肤重建后可以恢复正常肤色。除此之外，由于各种复杂原因，皮肤磨削会导致皮损治疗后局部色素增多，故也可以用于治疗各种原因导致的色素脱失。对于较大的色素脱失皮损，单独应用磨削不一定能够达到完全复色的目的，可以结合自体薄皮片移植，术后注意相关后续治疗和护理，可达到较好的美容效果[17]。
　　Awad等[18]应用金刚石磨头设备磨削稳定期白癜风，发现其可以通过刺激有毛囊区域的黑素细胞前体产生新的色素细胞，从而使皮损区域复色，同时磨削可以减少皮损的角化过度来提高后续光疗的治疗效果。对于面积较小的稳定期白癜风皮损，可以采取单独应用皮肤磨削的方法，而对于较大的皮损，皮肤磨削术可以作为自体表皮移植或者窄波紫外线治疗等方法的治疗前预处理。作为白癜风术前准备使用，皮肤磨削相对于其他方法的主要优势在于瘢痕的发生率很低，耗材少，操作时间短[19]。Razmi等[20]通過观察临床病例发现，对于肢端或因光疗所致的增厚白癜风皮损，提前在皮损区域涂抹25%的三氯醋酸，可以使皮损更易磨削，磨削后水肿、疼痛等并发症也更少。不同部位具体磨削效果有差异可能与局部皮肤的特质和身体各部位活动度大小有关。
　　3.3 美容：Emsen[21]采用砂纸磨削治疗眶周皱纹，术后28个月与术前对比，患者外观显著改善。微晶磨削术在美容中的应用已较为成熟，多次微晶磨削术能使真皮厚度增加、胶原蛋白增多和弹力纤维增加，对去除面部皮肤皱纹有明显改善效果[13]。但具体的手术择期与次数仍需循证医学证据的支持。在面部创伤修复中使用皮肤磨削术可以彻底的清除创面，有效地减少术后粉尘着色的发生率，对淡化术后瘢痕也有一定效果[22]。Yontar等[8]将手持钢丝球磨削应用于深Ⅱ度烧伤患者，平均（15.1±1.8）d即可见早期上皮化。具体效果有待于更多类似相关病例数据的评估。Ashique等[23]将磨削用于耳垂伤口缝合前的切口预处理，切口边缘出血较少、损伤小、仅留一条线样瘢痕，术后可达到理想的美容与修复效果。临床患者行相关整形手术后切口可以采用此种方法处理，可以达到更好的愈合目的。Scarano[24]等将电弧磨削用于耳廓周围皱纹的治疗，通过电子设备发射等离子去除局部皱纹，患者术前术后对比效果明显，并发症少，电弧磨削是一种能够紧致皮肤、改善局部皱纹的高效技术。
　　3.4 其他皮肤疾病：钱江等[25]采用机械磨削治疗3种丘疹性皮肤病，其中原发性皮肤淀粉样变12例、疣状痣2例、汗管瘤9例，术后经3个月～1年的随访，发现原发性皮肤淀粉样变66.7%完全痊愈，33.3%基本治愈;汗管瘤66.7%完全治愈，33.3%基本治愈;2例疣状痣患者皮损均复发，认为无效。疣状痣效果较差可能与皮损深度较其他两种疾病更深有关。Huang等[26]联合应用皮肤磨削术与光动力技术，成功治愈1例25岁男性患者面部顽固性扁平疣，该患者的皮损密集泛发于整个面部，术后经5个月随访，90%皮损完全消失，未见瘢痕及色素沉着。扁平疣此类HPV感染性疣也是局限于表皮内的皮肤疾病，皮肤磨削术的磨削深度足以完全去除皮损，同时皮损磨削区域会引起炎症反应，这是否能激活部分淋巴细胞产生免疫效应也有待于进一步研究。最近几年研究发现将皮肤磨削术用于治疗银屑病继发的鳞癌、鼻赘等方面[27-28]，也可以取得较为满意的临床效果。总体来说，仅累及表皮层及真皮浅层的皮损，可以考虑采用皮肤磨削术治疗。
　　4  皮肤磨削术与激光
　　随着科技的进步，激光的应用在皮肤科越来越占据举足轻重的地位，甚至可以替代传统皮肤磨削方式进行治疗。激光换肤术使用的激光包括剥脱性激光即二氧化碳激光、铒激光和非剥脱型激光即点阵激光系列。其中铒激光吸收系数大于二氧化碳激光、组织损伤小于二氧化碳激光[29]，但二氧化碳激光对于较深的皱纹效果更好。点阵激光可以形成多个隔开的微治疗区，相邻的非治疗区域有利于热量的弥散，治疗区通过一系列生化反应达到紧肤除皱、嫩肤等美容效果。点阵激光对皱纹和光老化性皮肤患者有明显改善皮肤外观的效果，获得了绝大多数患者的好评[30]。Christophel等[31]通过对比研究发现，与传统的钻石磨头磨削术相比，点阵二氧化碳激光治疗瘢痕患者的恢复期更短，同时在术后的1个月内，接受二氧化碳点阵激光治疗的患者更少出现红斑、水肿、出血等并发症。相比机械磨削术，此种方法在安全性、恢复期时长上都更有优势，可以作为更好的手术替代方式。也有研究发现，在自体表皮移植治疗白癜风术前准备中，对表皮进行机械磨削的效果要优于激光磨削[32]。激光磨削与皮肤磨削术各有优缺点，应用于相同疾病也各有优势。现有激光技术已广泛应用于治疗血管性疾病、多种原因所致的色素沉着、纹身、痤疮、脱毛等，美容激光也凭借前文所述独特优势，治疗范围逐渐扩大。 　　5  皮肤磨削术与化学剥脱术
　　化学剥脱术又称化学换肤，原理与皮肤磨削类似，都是一种表浅的皮肤剥脱方式[33]。与后者不同之处在于，前者是利用特定的化学药物产生的细胞毒作用或蛋白质溶解作用来去除表皮甚至部分真皮内的皮损。由于对面部年轻化的效果甚至优于激光换肤，近几年化学剥脱术越来越受到就医者的追捧。不同种类、不同浓度的药物起到不同的效果，总体来说化学剥脱术根据剥削层次不同分为浅、中、深三类，深度分别可达到真皮乳头、网状层上部、网状层中部。适用于黄褐斑、色素沉着等多种皮肤疾病[34]。应用羟基乙酸换肤比微晶磨削术能达到皮肤更深层的结构，治疗更深层的皮肤问题。Kang等[33]通过研究对比不同组别之间的CD34阳性的成纤维细胞、肥大细胞的数量以及表皮生长因子水平等因素发现，联合化学换肤与表皮磨削的效果比单用二者中任意一个更好，且同时可以避免使用过高浓度化学药物。应用25%三氯醋酸提前涂抹皮损可以降低磨削的难度，减少并发症[20]。对于很多患者来说，化学换肤不失为一种安全性高、方便快捷且价格较能接受的一种治疗手段。
　　6  总结与展望
　　现有的表皮重建方法主要包括上文提到的物理、化学以及激光等方法。各种皮损局限于表皮及真皮浅层的皮肤疾病，采用皮肤磨削术治疗均可以获得显著疗效。传统机械或砂纸磨削术是经济且简单易行的操作方式，应用于瘢痕、色素性疾病、美容等方面有显著疗效，临床应用广泛。传统磨削的具体效果因磨削工具的选择、磨削头与皮肤接触面的压力、机械臂的旋转速度以及患者皮损情况等众多因素的不同而有所不同。皮损磨削的深浅和范围也很大程度上依赖于术者的观察及相关经验，缺乏精准性和均匀性，同时可能对周边组织造成磨损，出现相关并发症。微晶磨削对于较为表浅的皮肤疾病有较好的效果，如除皱、痤疮后浅表瘢痕等。激光治疗在很大程度上改变了上述这些情况，对于不同深度的疾病，只需通过选择特定波长的激光就可以到达相应的深度，完成理想效果，可控性好。近年来，化学换肤以其独特的手术及药物不能代替的优势成为皮肤科的热点，是广大就医者的首选。皮肤磨削术及其相关各类技术也都存在发生并发症的风险，近年来，与其他治疗方法联用以提高疗效、减少并发症。从多个方面入手协同治疗是一种更好的策略，当然每种方法更深层次的應用也值得进一步的研究与探索。
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　　[收稿日期]2019-12-12
　　本文引用格式：曹蒙，洪安瀾，王焱，等.皮肤磨削术在皮肤科的应用进展[J].中国美容医学，2020，29（4）：16-19.
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