磁共振评估女性盆底功能障碍性疾病的研究进展

来源:用户上传      作者:邓兰婷　王艳　田荣华

　　 【摘要】 盆底功能障碍疾病发病率逐年升高，治疗方式的选择与疾病的分类及程度密切相关。目前，磁共振成像技术已取得突飞猛进的发展，可为患者的个性化诊疗提供更好的评估。本文就磁共振技术应用于盆底功能障碍性疾病诊断的现状与进展进行综述。
　　 【关键词】 磁共振 盆底功能障碍 诊断
　　 Progress in the Evaluation of Female Pelvic Floor Dysfunction by Magnetic Resonance Imaging/DENG Lanting， WANG Yan， TIAN Ronghua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： -168
　　 [Abstract] The incidence of pelvic floor dysfunction disease is increasing year by year， and the choice of treatment methods is closely related to the classification and degree of disease. At present， magnetic resonance imaging technology has made rapid progress and can provide a better assessment for patients’ personalized diagnosis and treatment. This article reviews the current status and progress of magnetic resonance imaging in the diagnosis of pelvic floor dysfunction.
　　 [Key words] Magnetic resonance Pelvic floor dysfunction Diagnosis
　　 First-author’s address： Xiaogan Central Hospital， Xiaogan 432000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.041
　　 盆底功能障碍性疾病（PFD）临床表现主要包括盆腔脏器脱垂（POP）、压力性尿失禁（SUI）以及排便功能障碍，女性性功能障碍等，其病因可能是盆底结构缺陷、肌肉及韧带损伤、功能障碍。PFD是中老年人群中的常见疾病，尤以女性群体居多，其发病率逐年增加[1]。临床中常用盆腔器官脱垂定量评价系统（POP-Q），难以准确、全面地反映盆底解剖结构改变。磁共振软组织分辨率高，可清晰观察盆底解剖结构，为后期治疗提供依据。本文就磁共振在女性盆底功能障碍性疾病诊断中的应用和进展进行综述，以期对临床决策有所帮助。
　　1 盆底解剖基础及PFD影像分级评价
　　1.1 盆底解剖基础 从解剖上理解盆底结构是评估本病的基础，女性骨盆分为前、中、后三室。前室由膀胱和尿道组成，中间室包含女性生殖器官（子宫、阴道和附件等），后室由肛门和直肠组成。盆底器官的支撑分为主动和被动支撑。盆底肌肉，尤以肛提肌特别重要，提供主动支撑，筋膜和韧带提供被动支撑，筋膜的作用是加强和支撑器官，韧带的作用是悬浮器官并充当肌肉的锚定点，支撑结构从上到下分为三层，上盆腔筋膜、骨盆橫膈膜和泌尿生殖隔膜。三者共同作用犹如一张“吊网”，将盆底器官维持在正常位置。
　　1.2 PFD影像分级评价 目前影像评估本病的标准尚未统一，常用的评估标准有两种，耻骨尾骨线（PCL）以及HMO评估系统。在1991年由Yang等[2]提出耻骨尾骨线（PCL）作为骨盆底的参考线，依据膀胱颈、宫颈外口或阴道顶端及直肠肛管连接处分别作为指示点，3个指示点到PCL线的垂直距离作为分级评价的依据，然而相关标准尚未统一，Hecht等[3]
　　提出3个指示点位于PCL下方1.0～2.0 cm、2.0～4.0 cm和>4.0 cm分别为轻中重度脱垂;Lalwani等[4]学者提出三级脱垂标准为M线<3 cm、3～6 cm以及>6 cm。在最新的盆底MRI指南中提出在静息态及动态MRI中评估标准应有差别，不同器官脱垂的标准也应不同[5]。另外，关于PCL连线绘制方式也具有争议，Picchia等[6]学者对比三种不同方式绘制PCL线之间的一致性，比较发现PCLtip线与指南建议的参考线（即PCLcc线）之间具有良好一致性，在末端尾椎关节显示不清时，指示点可用末端尾骨替代，同样可用于评估盆底器官脱垂程度。
　　 HMO分度系统由Comiter等[7]于1999年提出，该分度系统不仅可以评估盆腔脏器脱垂程度，还可以评估盆底松弛程度。HMO分度系统有以下指标，H线，M线和肛门直肠角，均在矢状位上测量。H线是耻骨联合下缘到肛门直肠交界处的距离，该距离表示提肛裂孔的前后宽度。M线是H线远端至PCL的垂直线，表示提肌间隙的下降程度。肛门直肠角是肛管中心长轴与直肠后缘之间的角度。陈永康等[8]提出HMO分度系统与POP-Q系统一致性较高，尤其是对中间室和后室器官脱垂效能较高，可在影像学上进行准确分度，为临床评估提供依据。因此，对于不同腔室应采用不同的参考线，不同的评估标准，同时还应结合临床症状进行评估，以免过度诊断。
　　2 磁共振成像
　　 MRI检查具有软组织分辨率高、无辐射等优点，大量临床研究表明，MRI在诊断盆底功能障碍性疾病发挥重要作用[4]。传统的二维MRI可在冠状位、矢状位、轴位观察盆底肌肉解剖层次，脏器的位置及毗邻关系，还可以测量相关参数。由于PFD本身是动态演变的过程，可在静息态和屏气力排两个时期进行扫描成像，对比研究盆底器官各项评价参数。 　　2.1 三维MRI成像 三维重建技术也可用于MRI成像中，即三维MRI成像。三维成像可精准表达盆底结构关系，并进行任意角度旋转，便于从不同方位观察和测量。Sheth等[9]利用三维MRI结合超声对骨盆底肌肉进行三维重建，对比发现三维MRI重建图像与大体解剖外观相一致。Roach等[10]借助三维MRI对前列腺癌患者盆腔多个器官轮廓及盆底肌肉进行显示，结果显示前列腺、精囊腺及盆底肌肉的体积与正常人具有统计学差异。Hoyte等[11]利用MRI数据集构建PFD患者与健康女性的肛提肌三维模型，对比发现PFD患者肛提肌有缺损活断裂。Di Carlo等[12]在膀胱脱垂手术术中利用三维MRI有效获得实时盆底解剖图像，此技术为临床提供手术路径，实现了盆底解剖与数字化的完美结合。
　　2.2 动态MRI成像 动态MRI检查已成为评估PFD的可靠工具，动态MRI检查类似于排粪造影，在直肠内灌入超声凝胶，检查时患者仰卧位，同时在静息态、收缩状态、屏气力排期进行扫描。张卫[13]对比动态MRI和经会阴超声检查PFD患者，结果表明，MRI图片更为清晰直观，可提供更多解剖细节，有利于疾病诊断，尤其是多腔室器官脱垂。Al-Najar等[14]利用动态MRI观察95例PFD患者发现以肛门直肠交界处下降以及前直肠前突是后室中最常见的异常征象，且临床上超声显示无异常的肠疝/腹膜膨出，在动态MRI成像中也会显示。Puthanmadhom等[15]观察46例排便功能障碍患者凝胶充填与排空直肠的面积和体积变化，利用软件生成三维图像，作者提出MR测量直肠的排空率可成为诊断此病的定量依据。周艳梅等[16]观察32例压力性尿失禁患者盆腔情况，认为动态MRI能充分反映尿道长度与活动度，可供客观测量评估。动态MRI成像不仅可用来观察盆底功能，解剖径线的测量，还可以对器官排泄功能直观客观分析。
　　2.3 疾病疗效评估 盆底功能障碍疾病可通过手术或非手术治疗多种方法，对于非手术治疗疗效可用体格检查POP-Q系统评估。对于手术治疗的患者，需要影像学检查进行准确评估，不同影像方法各有优势。一项对79例患者回顾性研究表明，阴道内彩超对盆底植入物有92%检出率，在膀胱尿道周围的吊带和网状物显示具有优势[17]。因MRI具有大视野，且超声波无法穿透耻骨，MRI成像更适合评估尿道吊带的耻骨后部分，以及盆腔后室植入物的评估，多种序列和方位评估网状物或吊带的位置和完整性，还可评估炎症及骨质水肿或感染的情况。Schofield等[18]利用MRI评估附着于骶骨及阴道后壁的低信号网状物形态及位置，网状物增厚、T1高信号提示网状物感染及出血。虽然CT对骨盆软组织缺乏良好分辨率，但可用于评估术后并发症，如膀胱及输尿管损伤、肠梗阻等。由于多种检查方法的互补性和外科手术的复杂性，盆底解剖的复杂性，患者在术后需要多个成像方法进行评估。
　　3 功能MRI技术
　　 磁共振不仅具有良好的软组织分辨率，且可以多参数成像。功能MRI能在微观层面对肌肉损伤进行动态成像及定量评估。常用的技术有扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）、扩散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）及T2 mapping技术，还有新兴技术包括磁共振磷谱（31P-MRS），非侵入性血管磁共振技术。
　　3.1 扩散加权成像及扩散张量成像 肌肉发生退变或损伤，由于肌纤维、细胞膜结构的变化，细胞内外水分子扩散运动发生变化，可利用DWI计算表观扩散系数（apparent diffusivity coefficient，ADC）值量化水分子擴散受限程度。
　　 MRI扩散张量成像（DTI）技术由DWI技术发展而来，是在活体组织中量化水分子向各方向扩散程度的技术，反映了各向异性组织内水分子的扩散速度和交换功能，结合三维重建技术即重现成纤维束。目前MRI DTI纤维束成像已广泛应用于中枢神经系统。尚华等[19]学者应用DTI技术研究50例未分娩的女性志愿者，成功获得了正常女性盆底肌肉的三维纤维束图，且得到正常ADC值及FA值范围。Zijta等[20]利用DTI对比已生育女性和未生育女性的盆底肌肉参数值，得出脱垂组闭孔内肌FA值、ADC值较对照组高，提示闭孔内肌有损伤。与之不同的是，朱汇慈等[21]对比研究POP患者与正常对照组发现闭孔内肌的FA值、ADC值无统计学差异，考虑闭孔内肌不是盆底主要支持结构，但两组间耻骨内脏肌、耻骨直肠肌和髂尾肌各参数具有统计学差异，证实了肛提肌对盆底的支持作用。崔璨等[22]比较阴道分娩6个月后产妇耻骨内脏损伤组、无损伤组及对照组间肛提肌的FA和ADC值无显著差异，分析原因可能是由于损伤程度轻且肛提肌小，但损伤组ADC值较对照组高，对肛提肌损伤有一定的提示意义。DTI及纤维失踪技术对对盆底功能障碍患者有一定意义，但由于DTI对小肌肉分辨率较低，较小肌肉不能单独显示，部分研究结果仍未取得一致，有待更多研究证实。
　　3.2 T2 mapping技术 T2 mapping作为一种测量组织T2值来定量分析组织成分变化的MRI新技术，可从分子水平反映组织代谢与生化信息的改变。T2 mapping技术利用快速自旋回波序列获得不同回波时间的影像，不同回波时间的MRI信号强度计算出组织T2值。Dong-Ho等[23]测量骨骼肌T2值，损伤3天T2值轻度升高，但影像上无明显改变，1周后T2值显著增高，此时T2WI影像上才可见异常信号改变，T2 mapping序列的T2值可作为评估肌肉损伤的早期敏感指标。肛提肌肌束小且十分重要，难以通过形态学评价。赵玉娇[24]利用该技术分析66例经阴道分娩产妇发现，肛提肌损伤组T2值显著大于对照组，后继续随访产后不同时间段肛提肌的T2值变化，产后6周～6个月，随时间耻骨直肠肌T2值显著降低，同时结果显示不同肌肉损伤恢复能力不同，损伤程度与T2值成正相关。T2 mapping伪彩图损伤肛提肌色阶随产后时间由混杂变为单一，同时色调明显降低，与T2值改变相一致。 　　3.3 磁共振磷谱（31P-MRS） 磁共振波谱（MRS）利用磁共振化学位移原理进行特定原子核及化合物的定量分析。其中磷谱（31P-MRS）可以对骨骼肌的三磷酸腺苷（ATP）、磷酸肌酸（PCr）等多种高能磷酸化合物定量分析，反映肌肉能量代谢特点，精准评价肌肉代谢状态。研究表明，肌肉发生损伤时，肌肉内PCr含量升高，ATP含量降低，31P-MRS可以在细胞分子水平评价骨骼肌的损伤程度，为临床动态监测肌肉损伤及恢复情况提供新方法，然而目前MRS技术在盆底肌肉方面的应用尚不成熟，有待进一步研究和发展[25]。
　　3.4 非侵入性血管磁共振技术（CMR） 非侵入性血管磁共振技术（cardiovascular magnetic resonance，CMR）包含血氧水平依赖性（BOLD-MRI）技术，动脉自旋标记（ASL）和体素内非相干运动（IVIM）成像。三种技术原理不同，均属于无创性测量组织内血管灌注情况，可描述肌肉组织灌注特性。BOLD-MRI技术利用动脉内脱氧血红蛋白的顺磁效应作为内在造影剂，降低T2*弛豫信号，与组织内氧合相关。ASL技术以动脉血内水质子作为内源性示踪剂并进行标记，将对照成像信息与标记成像信息相减，从而得到组织灌注图像，反映了组织内血管递送功能。IVIM是基于传统弥散加权成像上利用双指数模型分离快慢两种扩散，可反映组织内毛细血管的假扩散程度。Suo等[26]利用三种技术评价下肢骨骼肌的灌注，在袖带压缩下缺血骨骼肌T2*和D值降低，结果表明三种技术均能提供肌肉组织灌注信息。然而由于盆底肌肉纤细，结构复杂等特点，CMR技术在盆底肌肉的应用有待进一步研究。
　　 总之，由于盆底结构复杂，MRI成像技术可多方位评估盆腔脏器变化和盆底损伤，可提供更全面、精细的形态学及功能学信息。合理选择不同MRI技术可提高诊断精准度，协助临床指定治疗方案，最终实现精准诊疗的目的。
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　　（收稿日期：2019-09-02） （本文编辑：周亚杰）
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