腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术在基层医院盆底功能障碍性疾病中的临床应用

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　　摘要 目的：探讨腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术在基层医院女性盆底功能障碍性疾病中的临床应用、可实施性及其推广价值。方法：2012年1月-2017年6月收治子宫Ⅱ～Ⅲ度脱垂合并阴道前后壁中重度膨出且有明显临床症状患者90例。其中实施腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊加阴道前后壁修补或加尿道折叠术45例，实施传统阴式子宫全切加阴道前后壁修补或加尿道折叠术45例，对比两种术式之间的临床疗效与差异。结果：45例实施传统阴式子宫全切术式者术后追踪随访1-2年不同程度地复发5例，重者术后3个月即再发阴道穹隆Ⅲ度膨出伴排尿困难，临床有效率88.8%;45例实施腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术式者术后，追踪随访1-2年复发子宫I度脱垂且无明显临床症状仅1例，临床有效率97.7%。讨论：腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术在基层医院女性盆底功能障碍性疾病中开展，其临床效果可靠、操作技术简单、治疗费用低，实用性较传统术式更理想，易于在基层医院推广实施。
　　关键词 盆底功能障碍性疾病;脱垂子宫;腹腔镜下;腹直肌悬吊术;基层医院;临床应用
　　随着国人平均寿命的延长和健康意识的增加，我国女性盆底功能障碍性疾病的发病率有所提高，尤其是在基层发病率更明显，针对目前国内盆底受损修复术术式繁多且术后复发、并发症的层出不穷以及治疗费用的昂贵，选择一项简单实用可行的经济术式在基层尤为重要[1]。腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术是康凯教授于2013年在国内首先采用的一项简单实用治疗子宫脱垂的术式，可以解决任何年龄阶段的妇女盆底功能障碍性疾病中的中盆腔受损，联合阴道前后壁修补术则可以解决相应前盆腔及后盆腔受损。相对于传统的阴式子宫全切加阴道前后壁修补术，该术式更为简单有效，患者术后复发率明显低于传统术式，且于术时间短、术后恢复快、治疗费用低，更易在基层医院实施。2012年1月-2017年6月收治子宫Ⅱ～Ⅲ度脱垂合并阴道前后壁中重度膨出且有明显临床症状患者90例。其中实施了传统的阴式子宫全切加阴道壁修补术45例，与腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术联合阴道壁修补术45例进行对比，报告如下。
　　资料与方法
　　2012年1月-2017年6月收治子宫Ⅱ～Ⅲ度脱垂合并阴道前后壁中重度膨出且有明显临床症状患者90例，年龄37-73岁。所有患者入院后除行常规体检、妇检、妇科超声、子宫内膜病变及宫颈癌筛查后，结合患者是否保留子宫意愿及病情而实施保留子宫或不保留子宫的传统术式，或行腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术式。
　　方法：90例患者均有盆底修复手术适应证，其中实施腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术式45例，实施传统阴式子宫全切术式45例，对比两种术式之间的临床疗效。实施腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术式（45例）的具体操作方法：①对合并有阴道前后壁膨出或是尿道膨出的患者，先经阴道做相应修补术后再行腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术;②取脐部做置镜孔，分别于两下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处及左下腹操作孔与脐部连线中点外1 cm处各做一5 mm的穿刺孔，再于下腹正中耻骨联合上方约3 cm处（类似于传统的腹部结扎切口处）做一长约1 cm的切口为子宫悬吊腹直肌处切口，腹部共计5个切口;③置镜显露子宫，助于于阴道上推子宫至正常解剖位置处，以单极电钩电凝子宫前壁体部及宫底部约1/3 - 2/3的浆膜层形成创面，以利于后期子宫与腹壁形成永久粘连，防止子宫再次脱垂复发;④于耻骨联合上方操作孔处以双股7号丝线大圆针自切口左侧角进入腹腔，自子宫后壁左侧宫旁无血管区进针（注意靠近宫体避开卵巢同有韧带），再于子宫前壁相应处出针，并视同侧圆韧带长短而做相应的圆韧带卷折、缩短、缝合、打结、止血，再于腹壁进针处出针，同法处理对侧后将两线上提至子宫以完全紧贴腹壁，再将两线分别各自打结、对打结及缝合，将子宫牢牢固定于腹直肌前鞘，术毕，腔镜下术程共约30 min。
　　观察指标：在患者术后1个月开始复诊，每3个月追踪1次，共追踪1-2年，并嘱其按时进行盆底肌功能锻炼。从临床症状改善及妇检评估两项指标来评估效果。疗效判定标准：①有效：患者临床症状明显改善、妇检盆底恢复正常。②无效：两项指标均无明显改善。
　　统计学方法：使用SPSS 22.O软件系统对数据进行统计分析，计量资料正态分布的数据采用（x±s）表示，采用t检验;计数资料以百分数（%）、例数（n）表示，采用x2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术式（45例）与行传统阴式子宫全切术式患者（45例）对比：手术时间更短、术后盆底功能恢复更快、有效率更高、不良反应更少。
　　盆底功能恢复有效率：45例行腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术式，患者于术后1个月、3个月、6个月、1年、2年分别复诊，患者于术后1年发牛子宫I度脱垂仅1例，余患者临床症状及盆底解剖均恢复正常，临床有效率97.7%;行传统阴式子宫全切术式患者45例，于上述复诊时间内患者不同程度地复发5例，重者术后3个月即再发阴道穹隆Ⅲ度膨出伴排尿困难，临床有效率88.8%;两者对比差异有统计学意义（P<0.05）。
　　手术时间及术后恢复：①手术时间：行腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术式者45例，手术时间45 - 90 min;行传统阴式子宫全切术式者45例，手术时间90 - 180 min。②肠道功能恢复：前者术后肠道功能多于12 - 24 h内恢复，后者多于24-48 h内恢复。③排尿功能恢复：两者对比无明显差异，均在术后2-5d恢复。④术后疼痛：前者较后者疼痛反应轻，仅有少数涉及圆韧带缩短，明显者可有同侧圆韧带牵扯痛症状，经局部理疗及对症处理后数日可以缓解和消失。⑤术后下床活动时间：前者多在24 h内可以下床活动，后者多在48 h后下床活动。
　　讨论
　　女性盆底功能障碍性疾病是中老年妇女中较为常见的一种疾病，与过去的产伤、劳累、先天性盆底组织薄弱、雌激素水平降低等因素有关，可分为前、中、后3个盆腔受损，也可以是全盆底受损，患者可有或无明显临床症状，对于大多数没有明显临床症状的POP-Q分期I-Ⅱ度的盆底膨出患者可以不用手术，以保守治疗为宜[2]，而对于有明显临床症状的POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ度的患者则多需要进行盆底修复手术，盆底修复手术的原则和思路是堵、补、吊，针对常见的子宫脱垂理想的手术方式应该是简单、安全、有效、减少异物刺激4个原则。腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术在满足上述4个原则的基础上保留了子宫，不破坏患者牛育功能及盆底自身解剖结构与功能，可以解决任何年龄阶段的妇女盆底功能障碍性疾病中的中盆腔受损，联合阴道前后壁修补术则可以解决相应前盆腔及后盆腔受损的患者，相对于传统的阴式子宫全切术式或是网片修补、骶前悬吊、阴道骶棘韧带固定术等术式而言该术式技术操作简单、手术时间短、术后恢复快、并发症少、复发率低、治疗费用低，更易在基层医院开展实施，当然该术式也有极少数患者术后出现圆韧带缩短后牵扯痛，但经过局部理疗、热敷等对症治疗后多数术后1个月内可以恢复。
　　综上所述，腹腔镜下脱垂子宫腹直肌悬吊术在治疗女性盆底功能障碍性疾病中有明显临床症状的POP-Q分期Ⅲ～Ⅳ度的患者中临床有效率97.7%，该术式相对传统术式及目前国内其他术式而言，技术操作更简单、手术时间短、术后恢复快、并发症少、复发率低、治疗费用低，更易在基层医院推广实施。
　　参考文献
　　[1] 谢幸，苟文丽妇产科学[M] 北京：人民卫生出版社，2014：101.
　　[2]胡秀红，尹胜，曾晶腹腔镜下子宫悬吊术与阴道前后壁修补术治疗子宫脱垂疗效观察[J].中国医帅杂志，2013，15（2）：185-186.
　　對发热待查患者的几点处理建议
　　对于体温≤39℃的发热，建议维持水、电解质的平衡而无须处理发热。
　　对于体温在39 - 40℃的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至<39℃;同时维持水、电解质的平衡。不推荐在体温调控机制正常时单独使用物理降温。
　　对于体温> 40℃的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤或擦拭皮肤后使用风扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸发。
　　诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效作出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。
　　抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。
　　原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药物使用。
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