鼻咽部滤泡树突状细胞肉瘤1例及文献复习

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　　[摘要]探讨鼻咽部滤泡树突状细胞肉瘤（FDCS）的临床和病理特点，提高对其诊治水平。回顾分析1例发生在鼻咽部的FDCS临床表现、组织学特点和免疫表型，并对患者进行长期随访，同时对国内外报道的相关文献进行复习。患者，男，36岁，因“右侧渐进性鼻塞2月余”入院。包块最大径2.5 cm，肿瘤细胞弥漫排列成片状，细胞异型明显，呈卵圆形、梭形，似“合体细胞”样，见少量多核瘤细胞及大量核分裂象。局灶区域可见扩张的假血管腔隙和血管周围淋巴鞘，肿瘤周围可见凝固性坏死。免疫组化：CD21和CD23弥漫（+），CD35灶状（+），EMA（++），CK（-），Ki-67指数80%，原位杂交EBV（-）。密切随访患者12年无复发或转移。鼻咽部FDCS非常罕见，明确诊断需结合组织病理学形态和免疫组化表型，本例随访结果支持鼻咽部FDCS是一种中间型肿瘤，病灶局限的肿瘤根治性切除即可治愈。
　　[关键词]鼻咽;树突细胞;滤泡;肉瘤;临床特征
　　[Abstract] The clinical and pathologic characteristics of follicular dendritic cell sarcoma （FDCS） of nasopharynx were investigated， so as to improve the diagnosis and treatment level of the nasopharynx FDCS. The clinical features， histopathological charactersistics and immunophenotype of a case of FDCS in nasopharynx were retrospectively analyzed， the patient was followed-up for a long period of time and the relative literature at home and abroad was reviewed. A 36-year-old male patient was admitted to hospital due to "progressive nasal obstruction on the right side for more than two months". The largest diameter of the tumor was 2.5 cm. The tumor cells were diffusely arranged in a sheet shape， with obvious cell aberrations， oval-shaped， spindle-shaped， like "syncytium cells"， and a small number of multinuclear tumor cells and a large number of mitotic figures. In the focal area， dilated pseudovascular spaces and perivascular lymphatic sheaths could be seen and coagulative necrosis could be seen at the periphery. Immunohistochemistry： CD21 and CD23 diffuse （+）， CD35 focal （+）， EMA（++）， CK （-）， Ki-67 index 80%， in situ hybridization EBV （-）. The patient was closely followed up for 12 years without recurrence or metastasis. FDCS is very rare in nasopharynx，and definite diagnosis should be combined with histopathological morphology and immunohistochemical phenotype. The follow-up results of this case support that nasopharynx FDCS is an intermediate grade tumor， which can be cured by radical resection of the lesion.
　　[Key words] Nasopharynx; Dendritic cell; Follicle; Sarcoma; Clinical characteristics
　　濾泡树突状细胞（follicular dendritic cell，FDC）属于免疫辅助系统细胞，正常情况下存在于初级和次级滤泡内。FDC作为抗原呈递细胞，在介导和维持人体免疫反应中起着重要作用。FDC肉瘤（FDC sarcoma，FDCS）发生率低，通常位于淋巴结内。1986年Monda等[1]报道了4例均发生于淋巴结内的FDCS。Beham-Schmid等[2]1998年报道了1例发生于鼻咽部FDCS，Li等[3]通过检索Medline英文文献共发现72例头颈部区域结外FDCS病例的报道，其中鼻咽部结外FDCS仅有11例，国内也有几例文献报道[4-8]。本文回顾分析我院1例发生于鼻咽部的FDCS的临床表现、组织学特点和免疫表型，结合长期随访结果和相关文献进行分析，探讨鼻咽部FDCS的临床和病理特点，提高对其诊治水平。
　　1病例资料
　　1.1一般资料
　　患者，男，36岁，因“右侧渐进性鼻塞2月余，发现右侧后鼻孔新生物”于2007年5月22日入院，既往病史回顾无异常，一般情况好，鼻孔鼻窦CT示右侧鼻咽部新生物，遂行右侧鼻腔新生物摘除术，全麻后，鼻窦内镜检查发现右侧后鼻孔后方一个约蚕豆大小新生物堵塞后鼻孔，该新生物有细蒂附着于鼻咽部，予以完整摘除送病理。 　　1.2方法
　　肿瘤标本经4%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，5 μm切片，HE染色，免疫组化采用Envision两步法，DAB显色。所选用抗体为：CD21、CD23、CD35、S-100、EMA、CK、CD68、CD1a、ALK、Ki-67、CD138、CD30、CD3、CD20、SMA、p63均为Zymed和Dako公司产品，EBV原位杂交试剂盒购自中杉金桥生物技术有限公司。操作步骤按照产品说明书进行。
　　1.3标本观察
　　眼观：送检椭圆形包块一个，大小2.5 cm×1.8 cm×1.3 cm，界限清楚，表面光滑附有脓苔，切面呈灰白色，质地偏嫩，局灶见坏死。
　　镜检：肿瘤细胞弥漫排列成片状、结节状排列，右下角见凝固性坏死，部分呈交织状、模糊结节状排列（图1）;高倍镜下见肿瘤细胞显示高度异型性，呈卵圆形、梭形，似“合体细胞”样，胞质丰富，嗜酸性，胞界不清，胞核卵圆形或不规则形，核膜清楚，染色质稀疏空淡呈泡状核，可见有核沟及核内包涵体，核仁小或不明显，也可见一个或多个小核仁（图2）;并见少量多核瘤细胞，类似Warthin-Finkeldy巨细胞（图3）。间质中大量淋巴细胞、浆细胞与肿瘤细胞混杂排列，血管丰富，见有大量核分裂象（>15个/10HPF），可见到大量淋巴细胞围绕血管周围形成袖套状结构，箭头所指为核分裂象及血管周围淋巴鞘（图4），并见到一些较有特征的扩张的假血管样腔隙，内含嗜伊红色蛋白样液体（图5）;肿瘤周围可见凝固性坏死区。
　　1.4免疫組化结果
　　肿瘤细胞CD21和CD23弥漫（+）（图6～7），CD35灶状（+），S-100散在细胞（+），CD68（++），EMA（++）（图8），Ki-67阳性指数80%，CK、D2-40、CD1a、CD30、CD3、CD20、ALK、CD138、SMA、P63均为阴性，原位杂交EBV（-）。
　　1.5病理诊断
　　鼻咽部FDCS。
　　1.6治疗与随访
　　术后予放疗1个周期，密切随访12年，未见复发或转移。期间全身检查除一侧肾有单纯囊肿进行抽液治疗和肾结石外均未见异常。
　　2讨论
　　2.1临床病理特征
　　FDCS是一种由梭形-卵圆形细胞组成的、在形态和免疫表型上具有树突细胞特征的少见肿瘤。WHO淋巴造血组织肿瘤分类中将其归属于组织细胞和树突状细胞肿瘤[9]。由于该病在鼻咽部非常罕见，Duan等[10]和Hu等[11]分别统计咽区的FDCS误诊率高达58%和57%。文献回顾鼻咽部FDCS男女发病无明显差别，发病年龄从青年到老年人都有报道，女性明显高于男性，主要症状为鼻堵、涕中带血及耳闷堵感，病史最长达12年。大体上FDCS多呈实性、边界清楚的肿块，肿瘤最大径1.2～5.0 cm。显微镜下肿瘤细胞呈梭形、卵圆形或多边形，胞质嗜酸性，细胞边界不清，呈合体样。少数情况下肿瘤细胞胞质可呈透明样。核呈卵圆形、圆形或梭形，核膜清晰，核仁不明显或见小核仁，有时可见核内假包涵体，还可出现分叶状或多核瘤细胞，类似Warthin-Finkeldy巨细胞。瘤细胞异型性和核分裂象（0～30个/10HPF）不同病例差异较大，病理性核分裂象和坏死不常见[12]。有诊断意义的组织学特征是间质内散在小淋巴细胞或在小血管周围形成淋巴鞘。少数病例可见到扩张的假血管样腔隙。免疫组织化学最常用的特异性抗体是CD21、CD35、CD23。近年有研究发现，Clusterin、CXCL-13、D2-40、EGFR、Fascin、γ-Synuclein亦是FDCS敏感性和特异性较强的标志物[13]。波形蛋白也是敏感性较高的抗体，肿瘤细胞可不同程度表达EMA、CD68、S-100，偶见CK表达，bcl-2可非特异性表达。但CDla、CD34、CD3、CD30和HMB45为阴性表达。EBER原位杂交：部分FDCS可检测到EBV。鼻咽部FDCS根据文献报道随访结果未有死亡病例，除1例[2]女性70岁的患者局部切除术后34个月复发并肺、髂骨转移外，均未有转移病例报道。另1例[7]复发病例为56岁女性，病史长达12年。提示生物学行为惰性，本例临床病理特征及免疫表型与上述基本相符，经过12年的长期随访未见复发或转移亦支持其生物学行为属于中间型或低度恶性肿瘤[14]。
　　2.2病因与发病机制
　　FDCS的病因和发病机制尚不明确，10%～20%的结内或结外FDCS可伴发Castleman病，特别是玻璃样-血管亚型（hyaline-vascular Castleman disease，HVCD）[15]。Chan等[16]对1例发生于鼻咽的HVCD做连续性跟踪研究显示，在复发的HVCD中增生的FDC最终发展成肉瘤，提示HVCD是FDCS的前驱性病变。FDCS可能通过FDC增生→不典型增生→肿瘤这样一个发展阶段[17]。
　　2.3诊断与鉴别诊断
　　鼻咽部FDCS诊断主要依据组织形态学及免疫表型特征。由于其形态与鼻咽部其他肿瘤有相似性且极为罕见，所以诊断具有相似组织学形态的肿瘤时，要想到与该病的鉴别。如出现象本例一样肿瘤细胞异型性明显，核质比高，核分裂象多见，免疫组化Ki-67高表达，并伴见坏死等恶性肿瘤特征，应首先排除鼻咽癌和淋巴瘤，免疫标记CK、ALK、CD30、CD3、CD20、p63阴性且CD21、CD35和CD23强表达可予以鉴别。另外应与指突状树突状细胞肿瘤、异位脑膜瘤、异位胸腺瘤、恶性黑色素瘤、恶性神经鞘瘤、恶性纤维组织细胞瘤相鉴别。①指突状树突状细胞肿瘤：梭形细胞常更加短胖，细胞核有扭曲及核沟，通常无旋涡状、编织状结构，侵袭性更强，免疫组化S-100和CD45呈阳性反应，CD21和CD35为阴性反应。②异位脑膜瘤：在形态学上较难鉴别，两者细胞均可梭形、合体细胞样，呈束状、弥漫状、旋涡状排列，FDCS核仁较明显，而脑膜瘤核分裂象罕见，淋巴细胞浸润及血管袖套样结构比较少见，PR阳性，CD21、CD23、CD35以及EB病毒检测阴性，标记可资鉴别。③异位胸腺瘤或具有胸腺样成分的癌：排列结构呈拼图样，瘤细胞CK阳性、淋巴细胞CD5、TdT阳性，CD21、CD23、CD35阴性。④恶性黑色素瘤：瘤细胞多形性明显，细胞边界清楚，有大核仁，S-100蛋白、HMB45阳性，CD21、CD23、CD35阴性。⑤恶性外周神经鞘膜瘤和恶性纤维组织细胞瘤：主要鉴别点在于免疫组化瘤细胞S-100阳性但不表达FDCS标志物，一般缺乏大量淋巴细胞、浆细胞混杂。 　　2.4治疗与预后
　　FDCS被认为是一种局部易复发但很少转移的低度恶性肿瘤。现有资料显示，鼻咽部FDCS预后略好。由于病例数目少，还未形成公认的标准治疗方案。但根据现有报道的资料，病灶局限的肿瘤根治性切除即可治愈，本例长期随访结果支持这一观点，虽然本例组织学形态呈高级别，但病灶局限，手术切除后预后良好。本例手术+短期放疗的治疗方案可供参考。
　　综上所述，鼻咽部FDCS非常罕见，明确诊断需结合组织病理学形态和CD21、CD35、CD23等特异性免疫组化标记检测，其生物学行为和治疗方案尚未形成一致意见，有待于更多的病例和长期的随访。
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　　（收稿日期：2019-06-21  本文编辑：任秀兰）
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