肾恶性血管周上皮样细胞肿瘤临床病理特征及文献复习
来源:用户上传
作者:
摘要：目的 分析3例腎恶性血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）的临床病理特征、免疫表型、诊断、鉴别诊断、治疗方式及预后。方法 回顾性分析2010年1月～2018年12月我院诊断的3例肾恶性血管周上皮样细胞肿瘤的临床特征、组织学特点及免疫表型，并复习相关文献。结果 3例肾恶性PEComa患者中，男性1例，女性2例，年龄42～50岁，平均年龄45.3岁。肿瘤最大直径4.3～12.5 cm，肿瘤细胞弥漫排列，以上皮样细胞为主，胞浆丰富，透亮或呈嗜酸性，细胞异型性明显，可见出血及大片坏死，核分裂像2～5个/50 HPF。免疫组化结果显示，3例肿瘤细胞HMB45均局灶阳性，Melan-A和SMA弥漫强阳性。结论 肾恶性血管周上皮样细胞肿瘤是一种罕见的间叶源性肿瘤，预后较差，易复发和远处转移，主要依据组织学形态和免疫组化明确诊断。
关键词：肾;恶性血管周上皮样细胞肿瘤;鉴别诊断
中图分类号：R737.11 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.03.056
文章编号：1006-1959（2020）03-0168-03
Clinical and Pathological Characteristics of Malignant Renal Perivascular Epithelioid
Cell Tumors and Literature Review
ZHANG Xiu-mei1，LUO Ya-lan2，FU Ming-jie1，LI Ping1，ZHAO Jun-jun1
（1.Department of Pathology，Dalian Central Hospital，Dalian Medical University，Dalian 116033，Liaoning，China;
2.Department of Abdominal Emergency Surgery，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，
Dalian 116011，Liaoning，China）
Abstract：Objective To analyze the clinicopathological characteristics， immunophenotype， diagnosis， differential diagnosis， treatment methods and prognosis of 3 cases of renal malignant perivascular epithelioid cell tumor （PEComa）. Methods The clinical characteristics， histological characteristics， and immunophenotypes of 3 cases of renal malignant perivascular epithelioid cell tumors diagnosed in our hospital from January 2010 to December 2018 were retrospectively analyzed， and the relevant literature was reviewed.Results Among the 3 patients with renal malignant PEComa， 1 was male and 2 were female，aged 42 to 50 years， with an average age of 45.3 years. The maximum diameter of the tumor is 4.3～12.5 cm. The tumor cells are diffusely arranged. The epithelial cells are dominant. The cytoplasm is rich， translucent or eosinophilic. The cell is atyptomorphic. Hemorrhage and massive necrosis can be seen. The mitotic image is 2～5/50 HPF. Immunohistochemical results showed that HMB45 was positive in all 3 tumor cells and Melan-A and SMA were diffusely positive.Conclusion Renal malignant perivascular epithelioid cell tumor is a rare mesenchymal tumor with poor prognosis， easy recurrence and distant metastasis. The diagnosis is mainly based on histological morphology and immunohistochemistry. Key words：Kidney;Malignant perivascular epithelioid cell tumor;Differential diagnosis
血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor， PEComa）是一种罕见的间叶源性肿瘤，起源于血管周上皮样细胞，有色素和肌源性分化[1]。PEComa家族包括血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞糖瘤、淋巴管肌瘤病和一组起源于软组织和脏器的具有相似组织学和免疫表型的肿瘤。PEComa发生于肾脏、肝脏、胰腺、子宫、胃肠道、膀胱、软组织和皮肤等部位，大多数呈良性结果，以肾血管平滑肌脂肪瘤最常见。关于肾恶性PEComa报道较少，本研究现对我院诊治的3例肾原发性恶性PEComa病理资料进行分析，探讨其临床病理学特点、免疫表型、诊断、鉴别诊断、治疗方式及预后，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 收集大连医科大学附属大连市中心医院2010年1月～2018年12月病理诊断为肾恶性PEComa的标本3例，所有切片均经2名及以上有经验的副主任以上病理医师阅片确诊。3例肿瘤均经手术切除，其中男1例，女2例，年龄42～50岁，平均年龄45.3岁。2例有腰部疼痛病史，1例无临床症状。CT、MRI和超声检查均显示为肾占位，其中2例位于右肾，1例位于左肾。3例患者术后随访时间分别为12、19和28个月，其中1例情况良好，无转移复发;1例26个月出现肝转移;1例15个月出现腹壁多发转移，行二次手术切除，肿瘤最大直径3.5 cm。
1.2实验方法 对3例存档蜡块行4 μm厚连续切片，常规HE染色，免疫组织化学染色采用En Vision两步法，具体步骤参照说明书进行。一抗为HMB45、S100、Melan-A、SMA、CD10、CD117、AE1/AE3、RCC、CD34和Ki-67，所有抗体均为福州迈新生物技术开发有限公司产品。
1.3 结果判定 肿瘤细胞无阳性表达为（-），肿瘤细胞阳性数≤50%为局灶（+），>50%为弥漫（+）。
2 结果
2.1巨检 2例肿瘤为左肾孤立性肿块，1例肿瘤为多结节状，位于右肾及肾周脂肪组织，最大直径4.3～12.5 cm，未见包膜;肿瘤呈灰红灰白色，实性或囊实性，多彩状，质软，1例见出血及大片坏死。
2.2镜检 肿瘤呈浸润性生长，由纤维间隔分隔呈巢状、多结节状排列，肿瘤细胞弥漫，以上皮样细胞为主，胞浆丰富嗜酸性，类似横纹肌肉瘤，部分胞浆透明（图1A）。细胞核圆形或卵圆形，位于细胞中央，细胞异型性明显，呈中-重度异型性，可见瘤巨细胞，大多数可见小核仁，核分裂像约2～5个/50 HPF（图1B）。其中1例可见脉管内多灶瘤栓（图1C），部分区域见出血，可见大片凝固性坏死，局灶色素沉着。
2.3免疫表型 3 例肿瘤细胞HMB45均局灶阳性（图2A），Melan-A和SMA弥漫强阳性（图2B、图2C），CD34血管阳性，S100、CD10、CD117、AE1/AE3、RCC均为阴性，Ki-67指数5%～20%。
3讨论
1996年Zamboni G等[2]报道了1例胰腺透明细胞肿瘤，提示瘤细胞具有血管周上皮样细胞（perivascular epithelioid cell，PEC）分化，提议采用PEComa来命名一些由PEC组成的肿瘤。2013版WHO分类将PEComa定义为一种间叶性肿瘤，瘤细胞显示与血管壁有局部相关性并通常表达色素细胞标记和平滑肌标记。发生于肾的血管平滑肌脂肪瘤是最常见的PEComa，曾被称為错构瘤，目前认为该病是一种克隆性的间叶性肿瘤。肾血管平滑肌脂肪瘤可同时伴发肺淋巴管肌瘤病，少数伴发肾细胞癌、嗜酸细胞瘤和神经纤维瘤，约20%～40%肾血管平滑肌脂肪瘤患者伴有结节性硬化综合症[3]。
恶性PEComa发病部位与良性相似，均好发于泌尿生殖系统，也可发生于肺、肝、胃肠道、纵隔等部位。目前关于原发于肾的恶性PEComa报道较少，Thway K等[4]对36例肾恶性PEComa总结研究发现，发病年龄为35～77岁，平均年龄53.1岁，肿瘤直径4.5～25.0 cm，男∶女为1∶3，最常见的转移部位为肺、肝和腹膜后。本研究显示此肿瘤平均发病年龄为45.3岁，肿瘤最大直径4.3～12.5 cm，与上述文献报道存在相似之处。临床症状包括腹痛、胁肋部疼痛、血尿和肿块等，也可无明显临床症状。影像学检查对肾恶性PEComa的诊断有一定的参考价值，但良恶性PEcoma的彩超和CT检查相似，鉴别困难，而且容易与发生于肾脏内的其他实质性肿瘤（尤其是肾癌）相混淆[5，6]。
恶性PEComa的诊断主要依靠病理学检查，肿瘤以多角形的上皮样细胞为主，胞浆丰富，透明或嗜酸性，可为单核、多核或者瘤巨细胞，核仁明显，局灶可见梭形细胞。肿瘤间质薄壁血管丰富，可将肿瘤分隔成巢状或腺泡状，可见色素沉着[7]。提示恶性PEComa的组织学参数包括：①肿瘤大小：恶性PEComa肿瘤直径4～30 cm，平均直径9.6 cm。虽无明确数值界定PEComa的良恶性，但通常恶性者肿瘤直径多>5 cm;②凝固性坏死：常出现于恶性PEComa中，大约82%的恶性PEComa出现凝固性坏死;③核分裂像：良性PEComa中核分裂像极其罕见，恶性PEComa多见核分裂像，如核分裂像>1个/50 HPF，提示有恶性可能;④核异型性：良性PEComa无明显异型性，恶性PEComa肿瘤细胞密度增加，出现不同程度的异型性，异型性明显时可出现肉瘤样形态;⑤浸润性生长：良性PEComa界限清楚，恶性PEComa呈浸润性生长，可侵犯周围正常组织及脉管，或出现区域淋巴结和远处转移。本组病例肿瘤呈浸润性生长，细胞异型性明显，呈中-重度异型性，核分裂像约2～5 个/50 HPF，与文献报道基本一致[8]。本组病例中1例出现大片凝固性坏死、脉管内多灶瘤栓，文献少见报道。 免疫表型上，PEComa通常表达色素细胞标记和平滑肌标记，组织学上又具有血管周上皮样细胞的特点。因此色素标记与肌源性标记联合应用，对PEComa的诊断起着关键作用。肿瘤细胞主要表达色素细胞标记物，如HMB45、PNL2、Melan-A和MiTF，一般不表达S100，同时表达平滑肌分化的标记物，如SMA、desmin、calponin和h-CALD。一部分病例也可表达TFE3，偶尔表达细胞角蛋白。
恶性PEComa鉴别诊断包括：①透明细胞肾细胞癌：以上皮样PEC为主的恶性PEComa可被误诊为透明细胞肾细胞癌，透明细胞肾细胞癌表达CD10和RCC，而HMB45、Melan-A阴性;②多形性横纹肌肉瘤：缺乏厚壁血管及血管壁周围放射状排列的上皮样或梭形PEC细胞，desmin弥漫阳性，不同程度地表达MyoD1和Myogenin，不表达HMB45和Menlan-A等色素细胞标记;③恶性黑色素瘤：除表达HMB45等色素标记外，常同时表达S100，不表达SMA和desmin等肌源性标记;④腺泡状软组织肉瘤：好发于青少年，多位于四肢和躯干，发生于肾的腺泡状软组织肉瘤极为罕见，应首先考虑转移源性。肿瘤呈腺泡状结构，TFE3呈核阳性，MyoD1呈胞质颗粒状阳性，不表达HMB45和Melan-A。
目前对肾恶性PEComa缺乏有效的治疗手段，主要采用根治性肾切除术，放疗、化疗等辅助治疗手段，但效果尚不十分清楚。Wagner AJ等[9]采用口服的mTOR抑制剂西罗莫斯治疗3例恶性PEComa患者，影像学显示肿瘤对西罗莫斯有反应，提示西罗莫斯可作为恶性PEComa的靶向治疗药物。但目前也有研究表明mTOR抑制剂常引起高血糖、高血压和心血管疾病风险，而且一些病例在治疗过程中也可发生疾病进展[10]，因此西罗莫斯作为恶性PEComa的靶向治疗药物仍需更多的临床试验进一步探索。
恶性PEComa比较罕见，Shi H等[11]报道1例肾恶性PEComa，肿瘤体积大，伴有明显的出血坏死，术后5年出现肝转移和回腸转移。Zhan R等报道[12]2例恶性PEComa，其中1例术后13个出现肝转移。本组病例中1例26个月出现肝转移，1例15个月出现腹壁多发转移，这些数据表明恶性PEComa预后较差，易发生复发和转移。
参考文献：
[1]Folpe AL，Kwiatkowski DJ.Perivascular epithelioid cell neoplasms：pathology and pathogenesis [J].Hum Pathol，2010，41（1）：1-15.
[2]Zamboni G，Pea M，Martignoni G，et al.Clear cell "sugar" tumor of the pancreas.A novel member of the family of lesions characterized by the presence of perivascular epithelioid cells[J]. Am J SurgPathol，1996，20（6）：722-730.
[3]Henske EP，Neumann HP，Scheithauer BW，et al.Loss of heterozygosity in the tuberous sclerosis （TSC2）region of chromosome band 16p13 occurs in sporadic as well as TSC-associated renal angiomyolipomas[J].Genes Chromosomes Cancer，1995，13（4）：295-298.
[4]Thway K，Fisher C.PEComa：morphology and genetics of a complex tumor family[J].Ann Diagn Pathol， 2015，19（5）：359-368.
[5]Phillips CH，Keraliya AR，Shinagare AB，et al.Update on the imaging of malignant perivascular epithelioid cell tumors（PEComas）[J].Abdom Radiol，2016，41（2）：368-376.
[6]Katabathina，Venkata S，Vikram，et al.Mesenchymal Neoplasms of the Kidney in Adults：Imaging Spectrum with Radiologic-Pathologic Correlation[J].Radiographics，2010，30（6）：1525-1540.
[7]Du H，Zhou J，Xu L，et al.Pigmented perivascular epithelioid cell tumor（PEComa）arising from kidney：A case report[J].Medicine，2016，95（44）：e5248.
[8]Konosu-Fukaya S，Nakamura Y，Fujishima F，et al.Renal epithelioid angiomyolipoma with malignant features：histological evaluation and novalimmnunohistochemical finding[J].Pathol Int，2014，64（3）：133-141.
[9]Wagner AJ，Malinowska-Kolodziej I，Morgan JA，et al.Clinical Activity of mTOR Inhibition With Sirolimus in Malignant Perivascular Epithelioid Cell Tumors：Targeting the Pathogenic Activation of mTORC1 in Tumors[J].Journal of Clinical Oncology，2010，28（5）：835-840.
[10]Benson C，Vitfell-Rasmussen J.A retrospective study of patients with malignant PEComa receiving treatment with sirolimus or temsirolimus：the Royal Marsden Hospital experience[J]. Anticancer Res，2014，34（7）：3663-3668.
[11]Shi H，Cao Q，Li H，et al.Malignant perivascular epithelioid cell tumor of the kidney with rare pulmonary and ileum metastases[J].Int J Clin Exp Pathol，2014，7（9）：6357-6363.
[12]Zhan R，Li YQ，Chen CY，et al.Primary kidney malignant epithelioid angiomyolipoma：Two cases report and review of literature[J].Medicine，2018，97（32）：e11805.
收稿日期：2019-10-17;修回日期：2019-11-12
编辑/肖婷婷
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-15158612.htm
