针灸结合低频重复经颅磁刺激治疗脑梗死运动性失语的临床效果
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[摘要]目的 探讨针灸结合低频重复经颅磁刺激（rTMS）治疗脑梗死运动性失语的临床效果。方法 选取2018年1月～2019年6月我院收治的40例脑梗死运动性失语患者作为研究对象（病程2～24周），采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各20例。两组均接受常规西药治疗和言语训练，对照组患者在此基础上实施针灸治疗，并进行假rTMS治疗，观察组患者在针灸的基础上进行低频rTMS治疗。比较两组患者治疗前后失语指数、言语功能及中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表（CRRCAE）評分。结果 治疗后，观察组患者的失语指数评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者治疗后的自发言语、复述、命名评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后的听理解评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组患者的CRRCAE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对脑梗死运动性失语患者实施针灸结合低频rTMS可有效提高失语指数评分，改善失语症状，可在临床进行大力推广。
[关键词]脑梗死运动性失语;言语训练;针灸;低频重复经颅磁刺激
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of acupuncture combined with low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） in the treatment of motor aphasia of cerebral infarction. Methods A total of 40 patients with motor aphasia of cerebral infarction admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were selected as the study subjects （course of disease 2 to 24 weeks）. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， 20 cases in each group. Both groups received routine Western medicine treatment and speech training， while the control group received acupuncture and moxibustion treatment on this basis and pseudo-low frequency rTMS. The patients in the observation group were treated with low frequency rTMS on the basis of the acupuncture and moxibustion. The scores of aphasia index， speech function and China Rehabilitation Research Center aphasia examination （CRRCAE） before and after treatment were compared between the two groups. Results After treatment， the aphasia index score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The self-speech， retelling and naming scores of the observation group after treatment were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in listening comprehension score between the two groups after treatment （P>0.05）. After treatment， the CRRCAE score of the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Acupuncture and moxibustion combined with low frequency rTMS can effectively increase the aphasia index score and improve the symptoms of aphasia in cerebral infarction patients with motor aphasia， which can be promoted in the clinic.
[Key words] Cerebral infarction motor aphasia; Speech training; Acupuncture and moxibustion; Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation 脑梗死作为一种临床常见的脑血管疾病，致残率和死亡率都较高，极大地影响了患者的生活质量。运动性失语是脑梗死常见的并发症，临床上，主要采用语言康复训练的方法治疗脑梗死运动性失语，但由于该方法实施过程中患者需进行大量重复动作，且治疗周期长，费用昂贵，患者接受性差。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种近几年流行的用于失语症康复治疗的新型手段，该方法能够通过对局部大脑或相关区域的刺激实现对神经功能的调节，促进相关大脑区域功能的恢复[1-2]。针灸在近些年也被普遍用于治疗失语症，这一疗法对运动性失语患者局部神经功能可起到良好改善作用[3-4]。因此对脑梗死运动性失语患者进行及时有效的经颅磁刺激治疗和针灸治疗十分必要。本研究选取我院收治的40例脑梗死运动性失语患者作为研究对象，旨在探讨针灸结合低频rTMS治疗脑梗死运动性失语的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018年1月～2019年6月我院收治的40例脑梗死运动性失语患者作为研究对象（病程2～24周），采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各20例。对照组中，男11例，女9例;年龄45～83岁，平均（66.43±2.25）岁。观察组中，男10例，女10例;年龄43～85岁，平均（67.76±2.36）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获医院医学伦理委员会批准。
1.2纳入及排除标准
纳入标准：①经头颅CT、磁共振等相关影像学检查确诊为左半球脑梗死，单侧，失语指数评分<93.8分，责任病灶位于左侧Broca区，确诊为运动性失语;②为首次发病;③发病前言语功能正常;④发病前右利手;⑤患者家属对本研究内容、目的等知情，并已签署同意书。
排除标准：①患严重原发性高血压、糖尿病或心脏疾病者;②严重精神障碍、意识障碍或认知障碍者;③合并严重感觉、运动器官损害所致言语、阅读、书写能力障碍者;④体内留有金属物或植入电子装置者;⑤存在出血倾向或颅内出血者;⑥入组前给予可影响言语功能的治疗方法。
1.3方法
两组均接受常规脑梗死西药治疗和言语训练。采取一对一方式，用图片与实物相结合的方法对患者进行视听、语音、复述、口语表达等训练，并附加发音训练、口腔操、呼吸训练、视知觉、阅读、听、说等方面的训练，每天训练1次，每周5次，连续训练3周。
观察组患者在以上基础上实施针灸及低频rTMS治疗。针灸治疗：对患者病灶侧（左）言语区进行针刺治疗，主穴取头针的语言二区、语言三区，平刺进针1～1.5寸后，快速捻转（200次/min）3～5 min，留针20 min;体穴取风府、风池、哑门、廉泉，留针20 min。每天1次，每周5次，连续治疗3周。低频rTMS治疗：选用依瑞德YRD CCY-1型经颅磁刺激仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司），使用8字型线圈，将右侧大脑半球Broca区对应的头皮区域作为主刺激区，放置好线圈，将频率设置为1 Hz，强度设置为健侧肢体运动阀值的80%，每个序列10次脉冲，每个序列刺激时间10 s，序列间隔时间为2 s。重复次数：100次;总刺激个数：1000个。每次刺激20 min，每天1次，每周5次，连续治疗3周。
对照组在与观察组同样针灸治疗的基础上进行假低频rTMS治疗，于患者右侧大脑半球Broca区对应的头皮区域放置经颅磁刺激仪的线圈，采用与观察组相同的模式进行空的rTMS假刺激治疗，同样20 min/次，每天1次，每周5次，连续治疗3周。
1.4观察指标及评价标准
比较两组患者治疗前后失语指数、言语功能评分，并评价患者治疗前、治疗结束时及治疗结束后3个月时的康复情况。患者失语指数评分情况的评定工具选用西方失语症成套测验（Western aphasia battery，WAB）评定表，分值范围0～100分，评分所得分值<93.8分即判定为失语症[5]。患者言语功能的评价则从听理解、命名、复述、自发言语4方面进行，分值越高言语功能越好。其中听理解检查包含是非题、听词辨认、相继指令3项内容;命名检查包含物体命名、自发命名、流畅度、完成句子和反应命名4项内容;复述检查为让患者复述各项内容，每项可重复1次;自发言语包含信息量检查、流畅度、语法能力和错语检查2项内容。采用中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表（China Rehabilitation Research Center aphasia examination，CRRCAE）對两组患者治疗前、治疗结束时及治疗结束后3个月时的康复效果进行评估，CRRCAE共包括9个维度，30个条目，最高分值90分，CRRCAE所得分值与康复效果成正相关关系[6]。
1.5统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后失语指数评分的比较
治疗前，两组患者的失语指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，对照组患者的失语指数评分高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，观察组患者的失语指数评分高于本组治疗前且高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者治疗前后言语功能评分的比较
治疗前，两组患者的自发言语、听理解、复述、命名评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的自发言语、复述、命名评分均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组患者的听理解评分分别与本组治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组患者的自发言语、复述、命名评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组患者的听理解评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。 2.3两组患者治疗前后CRRCAE评分的比较
治疗前，两组患者的CRRCAE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗结束时、治疗结束后3个月时，两组患者的CRRCAE评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者治疗结束时、治疗结束后3个月时的CRRCAE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3讨论
脑梗死是一种常见的脑血管疾病，一般常见于中老年人群，主要是由于脑血管发生梗塞或者栓塞后引起了缺血缺氧症状[7]。根据研究显示，在所有的脑卒中患者中，患失语症者占21%～38%，而经治疗语言功能完全恢复的失语症者仅占所有失语症的20%左右[8]，由此可见早期治疗脑梗死运动性失语对患者语言功能的恢复至关重要。
失语症是由于脑部病变引起的语言功能丧失或障碍的疾病，通常患者的听理解、形成和表达语言能力出现受损。正常人的语言中枢位于优势半球，优势半球（左侧）损伤后，失语症的恢复主要依靠优势半球未受损的语言区和非优势半球（右侧）镜象区语言功能网络的重建，这建立在神经可塑性的基础之上，经胼胝体抑制双侧大脑皮质，使脑功能恢复平衡。脑部一旦发生缺血后，脑梗死运动性失语患者的左侧半球兴奋性降低，对右侧半球的抑制功能也会下降，从而右侧半球的兴奋性相对增加，两侧大脑之间失去了平衡。因此，治疗脑梗死运动性失语的关键是抑制左侧大脑的不良激活，或降低右侧大脑半球Broca区的兴奋性，逐渐重组言语功能网络，协助双侧大脑半球的兴奋性恢复到平衡状态，从而缓解甚至治愈失语症状[9]。
有研究表明，右侧半球能推进近期语言功能恢复进程，而涉及到未受损的语言区的功能重组能促进远期语言恢复[10]。降低右侧大脑皮质语言区兴奋性可促使患者语言功能恢复，低频rTMS通过刺激右侧镜像区皮质来起到抑制这种过度兴奋的目的，有助于重组语言功能网络。低频rTMS正是作用于右侧大脑半球Broca区，对镜像区的过度兴奋有抑制作用，对神经突触的功能有调节作用，对神经突触的再生有促进作用，同时能改善大脑皮层的脑血流，促进神经细胞生长和功能恢复，促进脑梗死运动性失语的恢复[11]。
脑梗死属中医“中风”范畴，脑梗死后失语则属“音痱”“哑风”“舌喑”等范畴。通过针刺与脑舌相关的穴位，可疏通诸经气血，促进语言功能的恢复。本研究中观察组选取语言二区、三区给予头针疗法，头针针刺语言功能区，可调节大脑皮质功能，促进语言中枢功能恢复。体穴取风府、哑门、风池、廉泉，风府、哑门为督脉经穴，“（风府）治头中百病”（《千金方》），“舌急难言，刺风府主之”（《针灸甲乙经》），“（哑门）主舌急不语，重舌”（《针灸大成》）;风池为足少阳胆经经穴，“治中风不语，牙关紧闭，汤水不能入口”（《类经图翼》）;廉泉为任脉腧穴，“舌下肿，难以言，舌纵涎出，廉泉主之”（《针灸甲乙经》）。针刺廉泉具有消痰通舌络的功效，可调节咽部经气，通利舌咽。哑门、廉泉与舍根、咽部较近，其解剖深层为舌下神经分布区，针刺可使刺激传导向舌根部，反射性兴奋低级与高级语言中枢，有利于语言功能恢复[12]。
本研究结果显示，治疗后，观察组患者的失语指数评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者治疗后的自发言语、复述、命名评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者治疗结束时、治疗结束后3个月时的CRRCAE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示针灸与rTMS联用治疗脑梗死运动性失语在改善患者失语症状、促进言语功能恢复方面效果较优。李芳如等[13]在同类研究中得出采用经颅磁刺激、针灸联合治疗的观察组患者治疗后失语指数评分为（77.24±4.90）分，自发言语、复述、命名3方面言语功能指标评分分别为（10.51±2.21）、（9.51±1.20）、（9.24±1.05）分，均明显高于对照组患者对应的指标评分，与本研究结果相近，进一步提示针灸结合经颅磁刺激治疗对脑梗死运动性失语的有效性。采用针灸与rTMS联用，既刺激病灶侧，又改善了局部神经功能和脑部血液循环，加之低频rTMS刺激镜像区，抑制过度兴奋的神经功能，平衡语言神经功能区，改善自发语言，复述及命名等语言功能[14-15]，但两组患者治疗后的听理解评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与脑梗死运动性失语症患者的理解障碍较轻有关。
综上所述，对脑梗死运动性失语患者实施针灸结合低频rTMS可有效提高失语指数评分，改善失语症状，值得在临床中推广使用。但本研究仅限于本病的早期治疗（病程为2～24周的患者）且病例较少、疗程较短，故对远期脑梗死运动性失语的疗效尚有待于进一步观察研究。
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（收稿日期：2019-09-02 本文编辑：任秀兰）
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