小针刀联合椎间孔注射治疗腰椎间盘突出症的临床观察

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　　[摘要] 目的 观察小针刀联合椎间孔注射治疗腰椎间盘突出症的临床治疗效果。 方法 选取2017年9月～2019年4月我院收治的60例符合纳入标准的LDH患者临床资料，随机分成对照组30例和观察组30例，前者予以推拿联合针灸治疗，后者予以小针刀治疗联合药物经椎间孔注射治疗，对比两组的NRS评分、临床治疗优良率及不良反应。 结果 通过数字评分法（Numeric rating scale，NRS），两组NRS评分结果较治疗前均有所改善（P<0.05）;两组之間进行比较，治疗后观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的治疗优良率90.00%比对照组的66.67%高（P<0.05）;两组在治疗期间均未出现不良反应。 结论 采用小针刀联合椎间孔注射治疗LDH对比传统的针灸推拿有较好的近期临床疗效，值得推广。
　　[关键词] 小针刀;椎间孔注射;腰椎间盘突出症;临床疗效;针灸与推拿
　　[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）08-0072-03
　　Clinical observation on the treatment of lumbar disc herniation with acupotomology and foramen injection
　　HU Bin1   TANG Benfu2
　　1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha   410208， China; 2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha   410008， China
　　[Abstract] Objective To observe the clinical effect of the treatment of lumbar disc herniation with acupotomology and foramen injection. Methods 60 patients with LDH treated in our hospital from September 2017 to April 2019 and met the inclusion criteria were randomly divided into control group（n=30） and observation group（n=30）. The control group was treated with massage combined with acupuncture and massage， while the observation group was treated with acupotomology combined with foramen injection. The NRS score， clinical treatment excellent rate and adverse reactions of the two groups were compared. Results The NRS scores after treatment of the two groups were improved as compared with those before treatment（P<0.05）， and the observation group is better than the control group after treatment， the differences were statistically significant（P<0.05）. The excellent and good rate of treatment in the observation group was 90.00%， which was higher than 66.67% in the control group（P<0.05）. There were no adverse reactions in the two groups. Conclusion Compared with the traditional acupuncture and massage， the treatment of LDH by acupotomology combined with foramen injection has better short-term clinical efficacy and is worth popularizing.
　　[Key words] Acupotomology; Foramen injection; Lumbar disc herniation; Clinical effect; Acupuncture and massage
　　腰椎间盘突出症（Lumber disc herniation，LDH）为临床的一种常见病症，椎间盘突出一般为腰椎的退行性变，是否产生临床症状取决于突出的程度和部位，若卡压脊神经根或引起椎管狭窄，可导致患者局部产生疼痛感，相应下肢放射痛、牵涉痛，尤其以坐骨神经痛最为常见，椎管狭窄常容易出现腰痛、间歇性跛行[1]。本病的治疗方法在临床上总结为手术治疗与非手术治疗两种：其中非手术治疗就是针对LDH的发病机制提出的治疗措施，主要包括卧床休息、佩戴腰围、腰椎牵引、药物治疗、经皮阻滞治疗、物理治疗、运动治疗、中医疗法治疗等[2]。本文选择60例LDH患者分组观察，探讨经椎间孔注射药物联合小针刀治疗LDH的临床综合疗效，现报道如下。 　　1 资料及方法
　　1.1 一般资料
　　选择2017年9月～2019年4月我院收治的60例LDH患者的临床资料，根据所采用的不同治疗措施，将其分为两组，对照组30例，其中男20例，女10例，年龄20～70岁，平均（43.41±3.43）岁，病程1～8年，平均（4.73±1.97）年，观察组30例，其中男22例，女8例，年龄20～70岁，平均（43.00±3.94）岁，病程1～8年，平均（4.65±2.07）年，突出程度均为腰椎间盘膨出或突出，患者并表现为腰部疼痛及下肢放射痛，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》对于LDH的诊断标准[3]：临床表现为腰部酸胀痛，疼痛感时重时轻，劳累后有加重，间歇性发作。患者单侧或者双侧腰背肌有压痛感，单个下肢或双下肢有放射性疼痛或麻痹，腰骶部牵行痛感，有腰痛史1～3年，间歇1～3个月病情发作2～5次，腰痛或双下肢放射痛，结合腰部X线、CT及MR检查后确诊。纳入标准：（1）对照LDH的诊断标准录入：（2）L3/4或L4/5椎间盘单节段突出，影像学表现与临床症状一致，影像学提示突出程度为膨出型或者突出型。排除标准：（1）伴有椎管及侧隐窝狭窄者，黄韧带增生肥厚者，髓核钙化者，后纵韧带骨化者;（2）髓核脱出;游离于椎管内;（3）伴有马尾神经症状或腰椎滑脱不稳者，既往曾行髓核摘除手术者;（4）局部皮肤感染者;（5）伴有腰椎结核、肿瘤等其他疾病者。
　　1.2 方法
　　对照组予以针灸及推拿治疗，首先进行针灸治疗，患者平卧位，常规穴位消毒，主穴选取腰夹脊穴、委中穴、大肠腧穴，太阳经证加承山、昆仑、秩边，少阳经证加环跳、阳陵泉、悬钟、丘墟，寒湿证加命门、腰阳关，瘀血证加血海、膈腧，气虚证加足三里、三阴交，根据穴位类型采用常规平补刺法及平泻法，使用的一次性银针均为0.35 mm×40 mm（1.5寸）和0.35 mm×75 mm（3寸）毫（华佗牌），1次/d，一个疗程7次，休息1 d，总共治疗2个疗程;针刺后予以推拿手法：患者俯卧位，医师在委中、肾腧及腰夹脊等穴位进行点按，均为3 min;治疗2个疗程，两个疗程结束后观察治疗效果。
　　观察组予以小针刀联合椎间孔药物注射治疗，先予以椎间孔药物注射治疗，后予以小针刀治疗。（1）椎间孔药物治疗：药物准备：曲安奈德注射液3 mL、2%利多卡因注射液3 mL、维生素B12注射液1 mL、0.9%氯化钠注射液3 mL，总计10 mL液体，选用10 mL注射液抽取，抽取后更换小针头;椎间孔注射：协助病人采用合适的体位（一般为俯卧位），腹部垫软枕，将需要穿刺的椎间孔充分扩大，对于疼痛剧烈导致难以俯卧者，采取屈膝侧卧位。根据X线的透视协助进行体表定位，以确定注射节段椎间盘的中心，于椎间盘中心旁开10 cm（L3/4节段旁开8 cm）作为穿刺点，进行标记，穿刺点使用2%利多卡因局部浸润麻醉，使用22 G穿刺针行穿刺并逐层麻醉，将针尖穿刺置于上关节突时进行透视定位，确定位置后于标记点局部缓慢注射2%利多卡因1 mL进行局部麻醉（注射时注意回抽，避免入血）;根据透视的情况调整针尖使其沿着关节突腹侧面滑入椎管，X线透视时正位像针尖应位于上、下椎弓根内外缘连线之间，侧位像应位于椎间孔的中前部，打入空气时落空以确定针尖位于硬膜外的间隙。使用注射器回抽确认无出血及脑脊液后将抽取的10 mL联合药物缓慢注入。注意：当注入空气无落空感，应将穿刺针回拔寻找“落空感”，必要时可重新穿刺。（2）小针刀治疗：①体表定位：按照临床症状并结合CT及MRI等影像学检查准确找到病位，并通过食指的指腹触诊寻找到局部的压痛点、硬结及条索状结节，并触摸出范围、层次和方向，精确定位至病灶所在椎间盘与椎间盘相邻的锥体横突以及棘突;采取常规皮肤消毒后，进行定点的局部麻醉。②针刀操作：严格执行小针刀四步进程[4-6]，针刀体与横突背面垂直，刀口线应与人体的纵轴平行，使用小针刀快速进入皮下后，缓慢分层突破浅筋膜以及深筋膜，最终到达骨面上。每经一个层次后稍停留，感觉针刀下组织的硬度，一旦触碰到硬结，应立即突破，但注意针刀不应大幅度的摆动，不在骨面上过度刺激;到达横突骨面后将刀峰转移向下，沿横突下侧边缘前向下行约1～2 mm，并将针刀沿横突边缘向内侧移动，当感觉阻力较大无法前行表明已经到达横突根部神经孔上外侧，此时将针体向肢体下侧缓慢倾斜，调整针刀转动90°，并沿內侧边缘转动式进针，在紧贴横突骨面下缘切开横突间韧带和横突间肌直至感觉刀下有松动感或前方阻力减小[7];然后调转针刀90°并调整针刀达棘间孔上缘骨面行棘间韧带剥离，至手下感觉松动或无阻力时即出针[8-9]。出针后立即压迫止血，15 min后，检查局部无异常。③术后穿刺处皮肤消毒，可采用敷料简单包扎，2 d内保持伤口敷料干燥，术后患者无须制动、无须抗感染治疗。本方法每周1次，共治疗2次，2次后观察疗效。
　　1.3 观察指标
　　应用数字评分法（Numeric rating scale，NRS）（0～10分）评估患者腰痛、下肢疼痛、下肢麻木情况进行评分：10分表示症状最剧烈，患者在0～10分之间根据自身症状打分，0分表示无症状即正常。计算症状缓解率（%）=[（治疗前NRS值-治疗后NRS值）/治疗前NRS值]×100%，症状缓解率≥75%为优效，50%～74%为良效，25%～49%为微效，<25%为无效，将优效和良效合并定义为有效[10]。根据改良Macnab标准评估临床疗效。优：疼痛症状完全消失，腰腿活动功能正常，能正常工作;良：偶发疼痛情况，疼痛程度减轻，可以从事较轻的工作;可：疼痛得到一定的改善，但仍无法进行正常工作;差：疼痛症状没有改善，腰椎功能受限，活动受限[11]。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS21.0统计学软件进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 两组NRS评分比较
　　治疗后两组NRS评分较治疗前均有改善（P<0.05）。治疗后观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组临床疗效比较
　　观察组优良率为90.00%高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组不良反应比较
　　观察期间，观察组及对照组均未出现明显不良反应。
　　3 讨论
　　采用小针刀联合药物经椎间孔注射治疗LDH效果显著。椎间孔注射属于阻滞疗法的范畴，通过将联合药物注入椎间孔内，B12注射液对神经具有较强亲和力，可营养神经，增加神经组织能量的供应[12];曲安奈德是一种长效肾上腺皮质激素，有较强的抗炎、抗过敏作用，能降低毛细血管和细胞膜的通透性，减轻炎性渗出，抑制结缔组织增生，减少组织纤维粘连。局部注射后可维持2～3周以上，在病变部长期发挥抗炎作用[13];利多卡因有麻醉镇痛的效果，配合小针刀独特的剥离与切割方法，可以对脊间韧带、肌肉及侧窝进行松懈，以达到解除患者局部肌肉痉挛的效果，有效缓解腰酸背痛，促进血液循环，解除神经压迫。同时调整脊柱周围肌肉群与大小关节、韧带之间的平衡度，加快腰部受损软组织功能恢复速度[14]。
　　有学者认为腰椎间盘突出症产生的原因是机械压迫和炎症反应共同所致的腰神经根炎[15]。本文采用小针刀解除部分组织粘连，可有效的缓解压迫，而经椎间孔注射的药物有较好的抗炎作用，针对LDH的发病原因入手，两相结合，在临床取得了不错的效果。
　　对于难治型LDH的治疗，一般传统的中医治疗，包括针灸、推拿、牵引等，或者物理治疗效果不佳时，医者往往建议患者施行手术治疗，但手术治疗患者在心理上难以接受，且一般存在手术后遗症的风险。本文采用的治疗是将联合药物直接经椎间孔注射于病变部位，减少因炎症导致的椎间孔神经受压引起的疼痛，加上针刀松解椎间孔周围的粘连，直达病灶，是介于手术与传统治疗之间的一种治疗方法，操作简单，痛苦少，损伤小，患者易于接受，且通过本研究的观察，疗效持久，值得推广。
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　　（收稿日期：2019-10-25）
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