超脉冲CO2点阵激光联合PRP治疗面部痤疮凹陷性瘢痕疗效分析

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　　[摘要]目的：探究超脉冲CO2点阵激光联合富血小板血浆（PRP）治疗面部痤疮凹陷性瘢痕的疗效。方法：72例面部痤疮凹陷性瘢痕患者，随机分为观察组（36例）和对照组（36例）。对照组采用超脉冲CO2点阵激光治疗，观察组采用超脉冲CO2点阵激光联合PRP治疗。比较两组患者的灰度差异、时间指标、瘢痕程度、疼痛、不良反应及视觉评估。结果：观察组的并发症发生率为11.11%，低于对照组的36.11%，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组患者的灰度差异率均减小，且观察组患者的灰度差异率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组的炎性渗出时间、红肿时间、愈合时间、停工时间及瘢痕程度评分均低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）;但疼痛度评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超脉冲CO2点阵激光联合PRP治疗面部痤疮凹陷性瘢痕效果较好，可有效降低瘢痕程度，减少治疗时间及并发症的发生，帮助患者迅速回归正常工作与生活，值得临床推广使用。
　　[关键词]超脉冲CO2点阵激光;富血小板血浆;痤疮凹陷性瘢痕;灰度;瘢痕程度;疼痛;视觉评估
　　[中图分类号]R758.73+3   [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）05-0041-04
　　Abstract： Objective  To explore the efficacy of super pulse CO2 lattice laser combined with platelet-rich plasma （PRP） in the treatment of atrophic acne scar. Methods 72 patients with atrophic acne scar were randomly divided into the observation group （36 cases） and the control group （36 cases）. The control group was treated with super pulse CO2 lattice laser， while the observation group was treated with super pulse CO2 lattice laser combined with PRP. The grayscale difference， time index， scar degree， pain， adverse reaction and visual evaluation were compared between the two groups. Results  The incidence of complications in the observation group  was lower than that in the control group （11.11% vs 36.11%， P<0.05）. After treatment， the gray difference rate in the two groups decreased， and the gray difference rate in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. After treatment， the time of inflammatory exudation， redness and swelling， healing and stopping work， the degree of scar in the observation group were all lower than those in the control group （P<0.05）. After treatment， there was no significant difference in the score of pain  between the two groups （P>0.05）. Conclusion Super pulse CO2 lattice laser combined with PRP is effective in the treatment of atrophic acne sunken scar. It can effectively lower the degree of scar， reduce the time of treatment and the occurrence of complications， and help the patients return to normal work and life quickly， which is worth for clinical application.
　　Key words： super pulse CO2 lattice laser; platelet-rich plasma; atrophic acne scar; gray scale; scar degree; pain; visual evaluation
　　痤瘡是一种慢性炎症性皮肤病，愈后过程中皮肤胶原及腺体的损害可形成面部凹陷性瘢痕。这种面部凹陷性瘢痕，对患者情绪及生活均造成严重不良影响，也因难以彻底治愈而成为一个医学难点及热点[1-3]。超脉冲CO2点阵激光作为新兴激光美容手段，可通过点阵高能量激光对凹陷性瘢痕的局部微创，刺激皮肤的再生，在痤疮凹陷性瘢痕的治疗中取得了一定疗效，但是其治疗效果的好坏很大程度上仍取决于皮肤自身的修复能力[4]。富血小板血浆（PRP）是自体新鲜全血经离心后得到的血小板、血浆浓缩物，具有抗炎、止痛及促进创面愈合的作用，现已应用于慢性创面、整形外科和骨科等多个学科[5]，故推测PRP联合超脉冲CO2点阵激光对痤疮凹陷性瘢痕具有较好的效果，而目前探索两者联合使用应用效果的研究还较少。本研究对笔者医院72例面部痤疮凹陷性瘢痕患者进行对照研究，旨在探究PRP联合超脉冲CO2点阵激光治疗痤疮凹陷性瘢痕的临床疗效，现将结果报道如下。 　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：经笔者医院医学伦理委员会审核通过后，选取2018年1-11月笔者医院皮肤美容诊疗中心诊断治疗的72例面部痤疮凹陷性瘢痕患者为研究对象，将患者随机分为观察组和对照组，每组36例。观察组：男19例，女17例，年龄19～37岁，平均年龄（28.13±4.26）岁;病程1～9年，平均病程（4.22±1.03）年;滚动型11例，箱车型8例，冰锥型9例，混合型9例;颊部30例，额部4例，颞部2例;ECCA权重评分表（a：瘢痕性质，b：瘢痕数量，评分=a×b）[6]平均评分为（69.23±9.42）分;对照组：男20例，女16例，年龄21～35岁，平均年龄（28.33±4.29）岁;病程0.8～10年，平均病程（4.27±1.08）年;滚动型10例，箱车型7例，冰锥型9例，混合型10例;颊部29例，额部4例，颞部3例;ECCA权重评分表平均评分为（68.87±9.58）分。两组患者性别、年龄、病程及ECCA权重评分等一般资料进行均衡性比较，具有可比性（P>0.05）。
　　1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①面部痤疮治愈后遗留凹陷性瘢痕并要求进一步进行美容治疗的患者;②面部无银屑病、白癜风以及湿疹病史[7];③无激光换肤治疗史;④患者精神正常，对研究知情且自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：①既往有日光暴晒史;②入组前3个月内有光敏药物服用史[8];③瘢痕体质（伤口愈合后，表面瘢痕呈持继性增大，色红、质硬、瘙痒且不能自行退化）。
　　1.3 治疗方法：治疗前与患者进行充分交流，告知其治疗方法、注意事项以及整个治疗过程中会出现的状况，以提高患者治疗配合度。两组患者激光治疗前面部均需外敷表面麻醉药物利多卡因凝胶1h左右，麻醉完成后清除凝胶，并进行清洁消毒。治疗后指导两组患者严格执行防晒保湿等护理措施，随访4～6个月，观察并记录两组患者恢复相关时间指标及并发症发生状况[9-10]。
　　1.3.1 对照组：麻醉生效后，根据患者瘢痕种类、面积、治疗位置以及软组织深度等，选择不同的激光能量、密度和频率进行单纯超脉冲CO2点阵激光（吉林科英激光股份有限公司）治疗，选择点阵扫描模式，波长10 600nm，能量为42～60mJ，光斑间距为1～2mm，点阵覆盖率为10%～25%）。治疗过程中，密切观察患者面部皮肤情况，以皮肤出现均匀点状或片状出血时为治疗终点，治疗后予以30min左右的冰敷，3d内患者接受治疗的面部区域应避免沾水，5～7d后创面结痂自行脱落，共治疗3次，治疗间隔时间1个月。
　　1.3.2 观察组：患者在对照组基础上联合PRP进行治疗。治疗前2h，取患者自体肘静脉血40ml，通过密度梯度离心法提取PRP，其中血小板浓度一般为（900～1400）×109/L。超脉冲CO2点阵激光治疗完成后，创面局部使用PRP均匀涂抹，共治疗3次，治疗间隔为1个月。
　　1.4 观察指标
　　1.4.1 灰度：两组治疗前及治疗后4～6个月均使用同一相机，在相同光源、相同角度下對两组患者面部拍照并存档。每例患者均选取5处皮损及其相近的正常皮肤作为对照，用Photoshop中的分析-记录测量工具计算正常皮肤及凹陷性瘢痕部位皮肤的灰度值，灰度值取5处皮损及相近的正常皮肤灰度平均值，并利用公式：灰度差异率=（正常皮肤灰度-凹陷性瘢痕部位皮肤灰度）/正常皮肤灰度×100%，计算皮肤灰度差异率，以对两组患者瘢痕愈合情况进行客观评价及比较[11]。
　　1.4.2 时间指标：医护人员观察并记录两组患者的炎性渗出时间、红肿时间、愈合时间以及停工时间资料，仔细核对后录入系统。
　　1.4.3 瘢痕程度及疼痛评分：治疗前及治疗后4～6个月通过凹陷性瘢痕程度评分标准对两组患者瘢痕程度进行主观评价：0分，自然光线下无肉眼可见的瘢痕;2分，自然光线下有轻度瘢痕，但超过50cm的距离下观察几乎不可见，正常的化妆、胡须可进行遮盖;4分，自然光线下存在较多可见瘢痕，超过50cm的距离下观察不明显，但正常的化妆、胡须不易遮盖;6分，自然光线下可见大量瘢痕，超过50cm的距离下观察也十分明显，正常的化妆、胡须难以遮盖[12]。两组患者治疗后1个月通过疼痛评分对疼痛程度进行评价，以0～10个数字依次表示无疼痛（0）至最剧烈的疼痛（10）的递进。
　　1.4.4 并发症：观察并记录两组患者红斑、水肿及色素沉着的发生情况。
　　1.5 统计学分析：使用SPSS20.0软件进行分析。灰度、时间、瘢痕程度及疼痛评分为计量资料，使用均数±标准差（x?±s）表示，采用独立样本t检验进行组间比较。不良反应为计数资料，使用频数表示，卡方检验比较。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 灰度比较：治疗前，两组患者的灰度差异率无统计学差异（P>0.05）;与治疗前相比，治疗后两组患者的灰度差异率均减小，均具有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组患者的灰度差异率显著低于对照组，具有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 时间比较：治疗后，观察组患者的炎性渗出时间、愈合时间、红肿时间及停工时间均低于对照组患者，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 瘢痕程度及疼痛评分比较：治疗后，观察组患者的瘢痕程度评分低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）;但疼痛度评分无显著性差异（P>0.05），见表3。
　　2.4 不良反应：观察组患者的不良反应总发生率为11.111%，对照组的不良反应总发生率36.111%，经卡方检验，差异具有统计学意义（P<0.05），但红斑、水肿、色素沉着的发生率比较无显著性差异（P>0.05），见表4。
　　3  讨论
　　瘢痕为人体创伤修复过程中的一种自然产物，严重的痤疮治愈后多留有不同程度的凹陷性瘢痕，其严重程度与痤疮的性质、持续时间及机体皮肤自我修复能力有关。面部痤疮凹陷性瘢痕一旦形成，一般为永久性瘢痕损伤，只能通过各种物理及化学方法使其尽量软化、平整、色泽趋于正常，难以彻底治愈[13-15]。现有的面部凹陷性瘢痕治疗方法包括化学剥脱、手术切除以及填充剂注射等，不仅疗效有限，而且效果不够稳定[16]。超脉冲CO2点阵激光为目前凹陷性瘢痕治疗的一线方案，治疗原理为点阵式光热解效应，通过阵列样规律排列的微小激光束作用于皮肤，在皮肤表面形成多个柱形结构的热损伤微孔，依靠自体损伤愈合机制刺激皮肤胶原纤维以及弹力纤维的再生与重塑，从而达到修整瘢痕的效果。但剥脱性激光治疗对皮肤组织的损伤较重，易导致出现色素沉着及毛细血管扩张现象，故两组患者术后均出现红斑、水肿及色素沉着等不良反应。而观察组患者激光治疗后于创面涂抹PRP，不仅取材方便、制备相对简单、无免疫排斥性，而且含有多种生长因子组分，可有效帮助创面愈合，故观察组患者不良反应总发生率（11.11%）显著低于对照组（36.11%），与既往研究一致[17]。 　　治疗前后所拍摄面部皮肤照片，灰度范围为0～255，0为黑，255为白，由于痤疮凹陷瘢痕部位相较正常皮肤存在一定下陷，因此与瘢痕旁的正常皮肤相比，其灰度值会变小，凹陷瘢痕部位与正常皮肤灰度差异越大，说明凹陷瘢痕越明显，因此灰度的测量与灰度差异的计算可用于比较治疗前后患者瘢痕状况的变化[18]。瘢痕评分也可对患者瘢痕状况进行有效评价。本研究结果显示，治疗后两组患者的灰度差异率均减小，且观察组患者的灰度差异率、瘢痕评分显著低于对照组，差异具有统计学意义。陆洁等[19]研究显示，超脉冲CO2点阵激光对照组患者单纯采用超脉冲CO2点阵激光进行治疗，通过激光在皮肤表皮形成特定深度的微孔，利用微孔热效应和生物学效应启动皮肤组织愈合机制，刺激新胶原的形成，以修复皮肤瘢痕。皮肤创面愈合的过程，包括凝血、炎症反应、生成肉芽组织以及上皮再生等，是一个连续的复杂过程。PRP中α颗粒能快速释放大量的生长因子，可对内源性生长因子进行补充，加速创面愈合机制的启动及运作。此外PRP中还含有大量的纤维蛋白，可产生合适的三维结构，为细胞的生长提供良好的支架，进一步帮助皮肤再生，淡化和消退痤疮凹陷瘢痕。
　　本研究结果显示，观察组患者的炎性渗出时间、愈合时间、红肿时间以及停工时间均低于对照组，但两组患者疼痛度评分无统计学差异。观察组患者在超脉冲CO2点阵激光的基础上联用PRP，一方面PRP含有丰富的成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子以及转化生长因子等，可激活成纤维细胞，促进皮肤胶原蛋白的合成，缩短创面的愈合时间;另一方面PRP含有白介素-1受体拮抗、干扰素γ多种细胞因子，可强化白细胞杀菌作用，对痤疮丙酸杆菌产生抑制效果，控制感染及炎性反应，保护创伤部位的组织与细胞，进而减少患者创面的炎性渗出时间以及红肿时间[20]。超脉冲CO2点阵激光损伤皮肤后一般越早完成表皮的再生治疗效果较好[21]，观察组患者组织修复和再生更快，恢复效果更好，故激光治療恢复期缩短，能更快投入到正常工作中，停工时间更短。两组患者疼痛评分没有显著性差异，可能原因为加用PRP虽然可帮助皮肤组织愈合但无镇痛作用，对患者麻醉清醒后疼痛程度没有明显改善。
　　综上，超脉冲CO2点阵激光联合PRP治疗面部痤疮凹陷性瘢痕效果较好，可有效降低瘢痕程度，减少治疗时间及并发症的发生，帮助患者迅速回归正常工作与生活，值得临床推广使用。
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　　[收稿日期]2019-02-01
　　本文引用格式：徐旻，吕君，陈尚周，等.超脉冲CO2点阵激光联合PRP治疗面部痤疮凹陷性瘢痕疗效分析[J].中国美容医学，2020，29（5）：41-44.
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