超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的远期疗效观察

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　　【摘要】 目的 探析超聲介入下子宫瘢痕部位局部注射聚桂醇联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的远期疗效及安全性。方法 88例剖宫产瘢痕妊娠患者， 随机分成研究组和对照组， 各44例。研究组给予超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗， 对照组给予甲氨蝶呤（MTX）单剂量肌内注射联合清宫术治疗。比较两组再次妊娠率、孕期子宫破裂率、住院时间、月经恢复时间， 并比较两组药物注射治疗前后病灶周围阻力指数（RI）以及清宫术后1个月、3个月子宫内膜厚度、瘢痕厚度。结果 研究组再次妊娠率52.27%略高于对照组的34.09%， 但差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无孕期子宫破裂发生。研究组住院时间（4.24±4.80）d及月经恢复时间（38.93±7.94）d均明显短于对照组的（10.73±6.12）、（45.62±8.15）d，
　　差异有统计学意义（P<0.05）。药物注射后， 研究组病灶周围RI（0.62±0.21）明显高于本组治疗前的（0.41±0.16）及同期对照组的（0.48±0.20）， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后1个月、3个月子宫内膜厚度、瘢痕厚度比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠对患者子宫内膜厚度、瘢痕厚度均无明显影响， 术后患者子宫瘢痕处血供恢复良好、月经恢复时间明显比MTX治疗缩短， 同时能良好地保存患者的生育力， 值得临床进一步推广。
　　【关键词】 剖宫产;瘢痕妊娠;超声介入;聚桂醇注射;清宫术
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.006
　　Observation of long-term efficacy of polidocanol injection combined with uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy under ultrasound intervention   SUN Yan， WEI Fu-bing， WEI Hong-jin， et al. Dongguan Maternal and Child Health Hospital， Dongguan 524000， China
　　【Abstract】 Objective   To discuss and analyze the long-term efficacy and safety of polidocanol injection combined with uterine curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy under ultrasound intervention. Methods   A total of 88 cases of cesarean scar pregnancy were randomly divided into research group and control group， with 44 cases in each group. The research group was treated by polidocanol injection combined with uterine curettage under ultrasound intervention， and the control group was treated by intramuscular injection of single dose of methotrexate （MTX） combined with uterine curettage. The second pregnancy rate， uterine rupture rate during pregnancy， hospitalization time， menstrual recovery time， resistance index （RI） around the focus before and after drug injection， and the endometrial thickness and scar thickness 1 and 3 months after uterine curettage were compared between the two groups. Results   The second pregnancy rate 52.27% of the research group was a little higher than that of the control group 34.09%， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. No uterine rupture occurred during pregnancy in both groups. The hospitalization time （4.24±4.80） d and menstrual recovery time （38.93±7.94） d of the research group were obviously shorter than those of the control group （10.73±6.12） and （45.62±8.15） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After drug injection， RI  around the focus （0.62±0.21） of the research group was obviously higher than that before treatment （0.41±0.16） and the control group in the same period （0.48±0.20）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 and 3 months after operation， there was no statistically significant difference in endometrial thickness and scar thickness between the two groups （P>0.05）. Conclusion   Polycinnol injection combined with uterine curettage under ultrasound intervention for cesarean scar pregnancy has no significant effect on the endometrial thickness and scar thickness of patients. After the operation， the blood supply of uterine scar recovers well， and the menstrual recovery time is significantly shorter than that of MTX treatment. At the same time， the fertility of the patients can be well preserved， and it is worth further clinical promotion. 　　【Key words】 Cesarean section; Scar pregnancy; Ultrasound intervention; Polidocanol injection; Uterine curettage
　　作为临床上越来越常见的一种特殊部位的异位妊娠， 剖宫产瘢痕妊娠的胚胎绒毛于早期就会侵入孕妇子宫肌层， 若未及时地给予有效处理或处理不当， 可造成大出血甚至切除子宫等严重后果， 严重影响患者的身心健康[1]， 甚至危及患者生命。目前， 临床对于此类异位妊娠的治疗方法包括超声引导下清宫术和子宫动脉栓塞后清宫术等， 虽有一定治疗效果， 但于临床实际应用中均存在并发症较高、治疗费用高、实施治疗技术设备要求高等局限性[2]。近年来， 随着临床对剖宫产瘢痕妊娠研究的不断深入， 超声介入下聚桂醇注射联合清宫术成为治疗此类异位妊娠的一种新方法， 且逐渐在临床上被广泛应用[3]。本研究对44例剖宫产瘢痕妊娠患者在超声介入下子宫瘢痕部位局部注射聚桂醇联合清宫术治疗， 旨在探讨此治疗方法的效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年2月本院收治的88例剖宫产瘢痕妊娠患者。所有患者入院时阴道彩超检查显示瘢痕妊娠病灶平均直径均≤5 cm， 对本研究内药物无过敏史， 且自愿签署加入本研究知情同意书， 同时排除合并重要器官功能障碍者、合并恶性肿瘤者、无法配合完成本次研究者。将患者随机分为研究组和对照组， 各44例。研究组患者平均年龄（32.16±4.56）岁;停经时间37～68 d， 平均停经时间（51.63±7.33）d;平均剖宫产次数（1.57±0.59）次。对照组患者平均年龄（31.48±3.79）岁;停经时间35～71 d， 平均停经时间（51.82±7.10）d;平均剖宫产次数（1.43±0.42）次。两组患者的年龄、停经时间、剖宫产次数等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究上报本院医学伦理委员会后获批。
　　1. 2 治疗方法 两组患者入院后对其完善常规临床检查。对照组患者给予MTX单剂量肌内注射（50 mg/m2体表面积）联合清宫术治疗。研究组患者给予超声介入下子宫瘢痕部位局部注射聚桂醇联合清宫术治疗， 具体方法如下：术中在腹部超声引导下使用21G一次性穿刺针经阴道前穹窿宫颈膀胱沟下约5 mm处进针， 针尖到达子宫前壁瘢痕孕囊着床处， 于此处子宫肌层多点注射聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司， 国药准字H20080445）， 直至超声扫描提示孕囊着床处子宫肌层呈环状或者片状强化， 同时孕囊周围血流显著下降便立即停止注射（每个注射点用药≤0.5 ml）， 在注射结束后3～24 h内对患者施行超声监护下清宫术。
　　1. 3 观察指标 两组患者均随访22个月。比较两组再次妊娠率、孕期子宫破裂率、住院时间及月经恢复时间， 并比较两组药物注射前后病灶周围RI以及清宫术后1个月、3个月子宫内膜厚度、瘢痕厚度。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组再次妊娠率、孕期子宫破裂率比较 研究组再次妊娠率略高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无孕期子宫破裂发生。见表1。
　　2. 2 两组住院时间及月经恢复时间比较 研究组住院时间及月经恢复时间均明显短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 3 两组药物注射前后病灶周围RI比较 药物注射前， 两组病灶周围RI比较， 差异无统计学意义（P>0.05）;药物注射后， 研究组病灶周围RI明显高于本组治疗前及同期对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2. 4 两组清宫术后1个月、3个月子宫内膜厚度、瘢痕厚度比较 两组术后1个月、3个月子宫内膜厚度、瘢痕厚度比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　剖宫产瘢痕妊娠是一种特殊的异位妊娠， 指孕囊在孕妇子宫的前次剖宫产切口部位着床并发育的现象。近年来， 随着我国二胎政策的开放， 有剖宫产史并再次妊娠的孕妇数量不断增长， 导致剖宫产瘢痕妊娠的發生率也随之呈逐年上升的趋势， 因此近年来临床对其重视度逐渐提高。针对存在剖宫产史的孕妇， 确定其妊娠后需及时地给予彩超检查（推荐经阴道彩超， 甚至经阴道三维彩超）， 同时认真核查囊胚和剖宫产切口之间的关系， 如果确定为剖宫产瘢痕妊娠， 建议尽早终止妊娠[4]。现阶段， 临床对剖宫产瘢痕妊娠的最快捷、有效的处理方法是彻底清除妊娠物， 但因瘢痕妊娠较为特殊， 通常绒毛与子宫瘢痕处肌层会处于一种粘连甚至植入状态， 从而致使单纯的清宫术难以安全地将子宫瘢痕处妊娠物彻底地清除。同时， 因子宫瘢痕处肌层相对菲薄， 且瘢痕组织弹性较小， 导致患者在接受流产操作时子宫瘢痕局部肌层收缩欠佳， 其表面破裂的血管不能压迫关闭， 极易引发大出血[5， 6]及子宫穿孔。因此近年来临床对于剖宫产瘢痕妊娠常通过肌内注射甲氨蝶呤联合清宫术或宫腔镜手术进行治疗。作为一种叶酸拮抗剂， 肌内注射甲氨蝶呤后可有效地抑制细胞中胸腺嘧啶核苷酸与嘌呤核苷酸合成， 从而阻断孕囊的营养供给， 致使孕囊于较短时间内因缺血、缺氧而坏死。但经大量临床研究发现， 对剖宫产瘢痕妊娠患者采用甲氨蝶呤肌内注射联合清宫术治疗后， 患者易存在妊娠组织物残留， 从而致使患者出血淋漓不净、不得不再次行清宫术治疗， 对患者身心健康造成不良影响[7]。
　　近年来， 随着临床对剖宫产瘢痕妊娠研究的不断深入， 临床发现对剖宫产瘢痕妊娠进行子宫瘢痕病灶局部注射聚桂醇联合清宫术治疗的效果显著。聚桂醇是一种临床常用的硬化注射剂， 被广泛应用于消化道出血、血管畸形、子宫肌瘤及下肢静脉曲张等疾病的硬化治疗中， 疗效及安全性获得了临床医师和患者的一致认可。相关研究指出[8]， 对剖宫产瘢痕妊娠患者肌内注射聚桂醇可使孕囊着床处子宫肌层血管及血管周围发生纤维化， 发挥血管闭合的作用， 最终可有效地减少术中阴道出血量， 而且药物不良反应极少见。聚桂醇注射于妊娠包块附着处子宫瘢痕肌层， 不影响患者的卵巢功能， 也不会致使子宫壁发生局部缺血坏死现象， 所以患者术后通常不会出现疼痛、发热等一系列栓塞并发症[9]。同时， 聚桂醇还属于一种局麻药， 有局部镇痛的作用， 所以患者在接受介入治疗期间， 无需使用其他麻醉药物进行麻醉镇痛处理。另外， 对剖宫产瘢痕妊娠患者局部注射聚桂醇后， 局部血管闭合作用起效迅速， 3～24 h便可行清宫术， 减少患者术中出血量， 有利于手术操作及实时超声监测清晰显像， 缩短清宫手术操作时间， 进而达到提高清宫术成功率的目的[10]。 　　本研究结果显示， 研究组再次妊娠率略高于对照组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无孕期子宫破裂发生。研究组住院时间及月经恢复时间均明显短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。药物注射后， 研究组病灶周围RI明显高于本组治疗前及同期对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后1个月、3个月子宫内膜厚度、瘢痕厚度比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。提示超声介入下聚桂醇注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠对患者子宫内膜厚度、瘢痕厚度均无明显影响， 术后患者病灶周围肌层血供恢复、月经恢复及身体康复， 同时聚桂醇介入治疗对患者再次妊娠生育无明显影响， 值得临床进一步推广。值得提出的是， 由于本次研究内所纳入样本数量较少， 所得研究结果可能会出现一些偏倚， 还需临床增加样本数量做进一步探究与论证。
　　参考文献
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　　[10] 董俊杰， 陈美珍， 余力， 等. 聚桂醇联合清宫术对剖宫产子宫瘢痕妊娠的疗效. 中国妇幼健康研究， 2018， 29（10）：1331-1334.
　　[收稿日期：2020-02-17]
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