稳定性股骨粗隆间骨折患者应用Gamma钉、股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉三种内固定治疗的效果对比

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　　 【摘要】 目的：探讨稳定性股骨粗隆间骨折患者应用Gamma钉、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS）内固定治疗的效果。方法：选取2017年10月-2018年10月本院收治的稳定性股骨粗隆间骨折患者72例的病例资料进行回顾性分析。根据治疗方法不同将其分为Gamma钉组（n=22）、PFNA组（n=26）及DHS组（n=24）。三组分别应用Gamma钉、PFNA及DHS内固定治疗，均随访12个月。比较三组手术资料及术后随访情况。结果：DHS组手术时间均长于PFNA组和Gamma钉组，术中出血量及术后引流量均明显高于PFNA组和Gamma釘组，差异均有统计学意义（P<0.05）。PFNA组手术时间短于Gamma钉组，术中出血量明显少于Gamma钉组，而术后引流量明显高于Gamma钉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组骨折愈合时间、下地负重时间及Harris评分情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中DHS组并发症发生率最高。结论：三种手术方法均为稳定性股骨粗隆间骨折的有效治疗手段。与DHS治疗相比，Gamma钉和PFNA治疗的创伤更小，有助于缩短手术时间，减少术中出血量。
　　 【关键词】 股骨粗隆间骨折 内固定 Gamma钉 股骨近端防旋髓内钉 动力髋螺钉
　　[Abstract] Objective： To investigate the effect of Gamma nail， proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） and dynamic hip screw （DHS） in the internal fixation treatment of stable femoral intertrochanteric fractures. Method： Data of 72 patients with stable femoral intertrochanteric fractures in our hospital from October 2017 to October 2018 were selected for retrospective analysis. According to different treatment methods， they were divided into Gamma nail group （n=22）， PFNA group （n=26） and DHS group （n=24）. The three groups were followed up for 12 months after internal fixation with Gamma nail， PFNA and DHS. The operative data and postoperative follow-up of the three groups were compared. Result： The operative time of DHS group were longer than those of PFNA group and Gamma nail group， intraoperative blood loss and postoperative drainage of DHS group were significantly higher than those of PFNA group and Gamma nail group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operative time of the PFNA group was shorter than that of Gamma nail group， intraoperative blood loss of the PFNA group was significantly shorter than that of the Gamma nail group， while the postoperative drainage was significantly higher than that of the Gamma nail group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in fracture healing time， loading time and Harris score among the three groups （P>0.05）. There was a statistically significant difference in the incidence of complications among the three groups （P<0.05）， the DHS group had the highest incidence of complications. Conclusion： The three surgical methods are all effective treatment methods for stable femoral intertrochanteric fracture. Compared with DHS treatment， Gamma nail and PFNA treatment are less invasive， which can help shorten the operation time and reduce intraoperative blood loss. 　　
　　 随着我国人口老龄化情况的加剧及社会经济的发展，交通事故及老年人意外跌伤等原因所导致的股骨粗隆间骨折患者人数呈逐年上升趋势[1-3]。保守治疗虽然具有风险小、费用低等优点，但长期卧床康复常会导致坠积性肺炎、泌尿系统感染、压疮、下肢深静脉血栓等多种不良后果，严重影响患者的预后和生存质量，且随着麻醉技术及手术方式的发展，可进行手术的年龄范围也在逐步提升，目前内固定手术治疗已经成为股骨粗隆间骨折患者的首选治疗方式[4-6]。本研究针对Gamma钉、股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）三种目前临床上针对稳定性股骨粗隆间骨折较为常用的内固定手术方式进行效果对比，以期为临床治疗的选择提供参考帮助，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2017年10月-2018年10月本院收治的稳定性股骨粗隆间骨折患者72例的病例资料进行回顾性分析。（1）纳入标准：均为单侧首次手术;影像学诊断确诊为股骨粗隆间骨折，Evans分型为Ⅰ、Ⅱ型。（2）排除标准：有精神疾病病史者或有先天性认知功能障碍者;患有血液系统疾病，或因其他疾病需要长期口服抗凝药物类;既往髋关节活动障碍，病理性骨质疏松所致骨折患者。根据手术方式不同将其分为Gamma钉组（n=22）、PFNA组（n=26）及DHS组（n=24）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 术前予以三组骨牵引或皮套牵引制动，根据患者自身病情，适当调整患者血压、血糖至合理范围，采用硬膜外麻醉。（1）Gamma钉组：患者取仰卧位，垫高髋部约2 cm后，常规对术区消毒铺巾。在股骨大粗隆上方取一纵向切口，暴露粗隆顶点，于其内侧进针，C型臂X线机下透视，确认位置满意后插入导针进行扩髓。选择合适的Gamma钉置入，拔出导针，经瞄准导向器钻入导针，用股骨颈拉力螺钉拧紧固定，以防旋钉锁紧拉力螺钉。再次C型臂下透视，固定效果满意后，冲洗切口、留置引流并逐层缝合，无菌敷料包扎。（2）PFNA组：患者取仰卧位，键肢屈髋屈膝外展位，术区常规消毒铺巾。患肢于C型臂下透视辅助手法复位，在股骨大粗隆上方取一约8 cm手术切口，暴露大粗隆顶点。沿股骨纵行方向打入导针，C型臂透视确定导针位置，开始扩髓而后选择合适的PFNA主针置入髓腔，拔出导针调整角度，置入螺旋刀片的螺纹导针，在次于C型臂下确诊位置，选择合适的螺旋刀片敲入固定，并于远端钻孔锁定螺钉。确认固定牢靠后，冲洗切口，留置引流，逐层缝合，无菌敷料包扎。典型病例见图1，患者男性，55岁，根据Evans分型ⅠB型股骨粗隆间骨折，行PFNA手术治疗，术后骨折端位置良好。（3）DHS组：术区常规消毒铺巾，于股骨大转子下方取约15 cm左右纵向切口，暴露股骨颈。从股骨颈外侧向股骨头部打入克氏针，用三联扩孔器扩孔。选取合适的拉力螺钉和固定钢板，用皮质骨螺钉进行固定。C型臂下确认钢板及螺钉位置，满意后冲洗切口，留置引流，逐层缝合，无菌敷料包扎。典型病例见图2，患者男性，76岁，根据Evans分型属于ⅡA型股骨粗隆间骨折，不稳定骨折，由于患者钢板阻挡，限制PFNA和钢板的使用，选择行DHS手术治疗，术后骨折端位置良好。待患者出院后，三组进行为期12个月的随访。首次随访为患者出院后1个月，之后前6个月要求患者每月回院复查1次，而后每2个月复查1次。随访期间根据患者病情变化随时调整治疗方案，同时对患者进行针对性的健康指导。
　　1.3 观察指标与判定标准 （1）比较三组手术资料，包括手术时间、术中出血量及术后引流量。（2）比较三组术后随访情况，包括骨折愈合时间，下地负重时间，术后感染、骨不连、内固定断裂、髋内翻等畸形愈合等并发症发生率及髋关节功能。于术后3个月对髋关节功能采用Harris评分进行评估，满分100分，分数越高髋关节功能越好[7]。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组一般资料比较 Gamma钉组男13例，女9例，年龄55～81岁，平均（67.72±6.65）岁;Evans分型为Ⅰ型10例，Ⅱ型12例。PFNA组男14例，女12例，年龄61～84岁，平均（70.12±7.03）岁;Evans分型為Ⅰ型14例，Ⅱ型12例。DHS组男13例，女11例;年龄60～86岁，平均（69.23±7.41）岁;Evans分型为Ⅰ型12例，Ⅱ型12例。三组一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
　　2.2 三组手术资料比较 DHS组手术时间均长于PFNA组和Gamma钉组，术中出血量及术后引流量均明显高于PFNA组和Gamma钉组，差异均有统计学意义（P<0.05）;PFNA组手术时间短于Gamma钉组，术中出血量明显少于Gamma钉组，而术后引流量明显高于Gamma钉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 三组术后随访情况比较 三组骨折愈合时间、下地负重时间及Harris评分情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中DHS组并发症发生率最高。见表2。
　　3 讨论
　　 国内股骨粗隆间骨折多好发于老年人意外摔伤后，随着年龄的增长老年人骨量的流失和身体机能的下降，都增加了骨折的风险。目前针对老年患者的股骨粗隆间骨折手术内固定技术已经成为临床医生的首选，手术不但可以争取达到解剖复位还能促进患者早日下床活动，降低褥疮、坠积性肺炎等相关并发症的发生率[8-10]。但是选用何种术式目前临床上尚无确切指标，本研究对目前常用的三种股骨粗隆间骨折术式进行分析比对，希望能为广大一线医生提供参考。 　　 目前应用Gamma钉、PFNA和动力髋螺钉DHS三种内固定手术方式临床上并无明确选择指标和指南，根据医生自身水平能力和患者实际情况往往可以灵活选用[11-12]。各术式因其所需器材、手术切口、暴露部位不同各有其自身的优缺点，临床工作中患者病情复杂，如何能在最合适的时机为患者选择最优的手术方式也一直是临床医生的关注的重点问题之一[13-14]。
　　 本研究结果显示，DHS组手术时间均长于PFNA组和Gamma组，术中出血量及术后引流量均明显高于PFNA组和Gamma钉组，差异均有统计学意义（P<0.05）;PFNA组手术时间短于Gamma钉组，术中出血量明显少于Gamma钉组，而术后引流量明显高于Gamma钉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。笔者认为这可能是由于PFNA和Gamma钉两种术式相对于DHS模式手术切口更小，操作更为便捷快速，从而降低了术中出血量[15-16]。而且PFNA亦属于髓内固定系统，是在Gamma钉基础上改进而来，在原有基础上更能保护股骨颈的结构，更适用于老年骨质疏松患者[17-18]。
　　 本研究结果显示，三组骨折愈合时间、下地负重时间及Harris评分情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中DHS组并发症发生率最高。表明三种手术方式均能达到明确治疗效果，固定牢靠，是有效帮助患者骨折愈合的内固定疗法。同时DHS在稳定性骨折中能取得较好效果，但是其手术相对较大，对骨折断端的二次破坏较重，可能影响局部血运情况，同时其髓外固定模式抗旋转能力稍显不足，易导致股骨同切割情况的发生[19-20]。
　　 综上所述，三种手术方法均为稳定性股骨粗隆间骨折的有效治疗手段。与DHS治疗相比，Gamma钉和PFNA治疗创伤更小，有助于缩短手术时间，减少术中出血量。
　　参考文献
　　[1]王玉龙.股骨近端防旋髓内钉与解剖型锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比分析[J].临床外科杂志，2019，27（11）：977-980.
　　[2]马登越，葛群，孙铭，等.老年股骨粗隆间骨折患者治疗进展[J].医疗装备，2018，31（18）：200-201.
　　[3]韩晓军，张文治，陈祥云，等.股骨粗隆间骨折临床治疗的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2019，28（34）：3866-3872.
　　[4]何江.高龄股骨粗隆间骨折患者行不同治疗方法的效果[J].中外医学研究，2019，17（29）：139-141.
　　[5]马小军.人工关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折患者的临床疗效[J].中国现代医生，2019，57（21）：78-81.
　　[6]马向辉，李明，郭磊.老年性股骨粗隆间骨折股骨近端抗旋髓内钉内固定63例效果分析[J].山西医药杂志，2020，49（2）：213-214.
　　[7]覃欢，蓝海宏，胡宗，等.股骨粗隆间骨折的研究进展[J].中外医学研究，2019，17（15）：186-188.
　　[8]王炎，汪海滨，史法见，等.PFNA和DHS固定治疗股骨粗隆间骨折的比较[J].中国矫形外科杂志，2019，27（24）：2223-2227.
　　[9]戚文元，黄晓东，张超群.不同内固定手术治疗老年股骨粗隆间骨折的临床对照研究[J].创伤外科杂志，2018，20（12）：923-925.
　　[10]刘成恩，李兴邦，吕桂.PFNA、DHS、Gamma钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].上海医药，2017，38（15）：45-47.
　　[11]徐成振，杨文贵，韩雪昆，等.三种内固定方式治疗老年稳定性股骨粗隆间骨折的疗效对比[J].创伤外科杂志，2018，20（5）：336-340.
　　[12]郭团茂，翟红兵，陈文恒，等.采用三种手术方法治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国临床医生杂志，2020，48（2）：205-207.
　　[13]赵苛棋，周维锋，徐建桥.Gamma钉、PFNA及股骨重建钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床对比分析[J].浙江创伤外科，2015，20（2）：222-225.
　　[14]張景涛，雷卫军，周广伟.PFNA和LPFP在老年股骨粗隆间骨折治疗中的疗效比较[J].中国老年学杂志，2019，39（24）：6001-6003.
　　[15]熊林，夏炳树，王军，等.DHS与PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国医学创新，2015，12（11）：35-39.
　　[16]杜国聪，李启中，杨朝华，等.DHS、PFNA和股骨近端锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效、预后及安全性比较[J].中国医学创新，2016，13（5）：30-34.
　　[17]李明恒，钟红发，陈荣春.DHS与PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国医学创新，2017，14（24）：40-44.
　　[18]吕东升，陶杰，朱先龙，等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].医学信息，2018，31（14）：104-106.
　　[19]王玉树，蒋永新，王锦付.闭合复位Gamma钉治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床观察[J].中国继续医学教育，2017，9（35）：56-57.
　　[20]许高飞.Gamma钉、PFNA及DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床效果[J].临床医学研究与实践，2017，2（30）：88-89.
　　（收稿日期：2020-02-12） （本文编辑：田婧）
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