成人肱骨近端骨折治疗进展 ?

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　　 【摘要】 近年来，肱骨近端骨折发生率不断上升，是目前临床上创伤骨科治疗的难点，尚无固定统一的治疗方式。根据肱骨近端骨折临床分型不同可采取不同的治疗方式，包括非手术治疗和手术治疗，其中手术治疗主要包括经皮微创内固定术、切开复位钢板内固定术、髓内钉技术、肩关节置换术。本文针对上述治疗方式的优缺点、适应证、进展等进行综述。
　　 【关键词】 肱骨近端骨折 手术治疗 钢板内固定术 微创内固定术
　　 [Abstract] In recent years， the incidence of proximal humeral fracture is increasing， which is a difficulty in clinical orthopaedic trauma treatment. At present， there is no fixed and unified treatment method. According to the clinical classification of proximal humeral fracture， the treatment methods are different， including non-surgical treatment and surgical treatment. Surgical treatment mainly includes percutaneous minimally invasive internal fixation， open reduction and plate internal fixation， intramedullary nail technology， shoulder replacement. In this paper， the advantages and disadvantages， indications and progress of the above treatment methods are reviewed.
　　 肱骨近端骨折指肱骨外科頸远端1～2 cm至肱骨头关节面，包含肱骨头、大结节、小结节及肱骨干近端的骨折，发生率约占成人骨折的5%，多发于60岁以上人群。有研究指出，老年骨质疏松患者肱骨近端骨折发生率是无骨质疏松人群的2.6倍，是影响老年患者身心健康和生活质量的首要因素之一[1-2]。近年来，肱骨近端骨折逐渐受到医学界的重视，成为了临床研究的热点。针对肱骨近端骨折的治疗方式较多，暂时尚无明确统一的治疗手段，往往需要根据患者个人特点、骨折类型、并发症等综合考虑以制定个体化的治疗方案。本文就近年来成人肱骨近端骨折的治疗方式综述如下。
　　1 肱骨近端骨折临床分型进展
　　 早在1938年，Codman等[3]根据肱骨干近端、肱骨头、大结节、小结节4个区域描述了12种基本骨折类型。但是Codman分型未区分肱骨解剖颈及外科颈骨折，同时未阐述骨折移位情况，已逐渐淡出临床应用。1970年Neer[4]在Codman分型的基础上提出了新的分型方法：Ⅰ型，极小移位;Ⅱ型，解剖颈骨折移位;Ⅲ型，外科颈骨折移位;Ⅳ型，肱骨大结节移位;Ⅴ型，肱骨小结节移位;Ⅵ 型，骨折脱位。Neer[4]指出，骨折移位的判定标准为骨折断端成角>45°或骨折块移位超过1 cm，若不满足上述标准，均视为骨折无移位。Neer[4]在修订分型时，根据受累部位及骨折块数将骨折分为一部分骨折、二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折，并强调了骨折移位对患者预后的影响。目前临床应用中，Neer分型使用较多，其对骨折的解剖部位、骨折块移位程度、关节囊的嵌入、股骨头的血供均有较好的描述，对临床判定和评估的准确性较高。AO/OTA分型中描述了诸多骨折类型，包括骨折的移位方向、骨折块的形态特征等，并且在一定程度上提示了骨折类型与肱骨头缺血坏死的相关性。AO/OTA分型是根据肱骨近端骨折是否累及关节分为A型：关节外单处骨折;B型：关节外两处骨折;C型：关节内骨折。Hertel等[5]在Codman分型基础上提出了Codman-Hertel分型，依据骨折断面进行分型，包括12种骨折类型。Hertel等[5]研究中分析了肱骨头缺血性坏死的影响因素，不同骨折断面的组合、后内侧干骺端的骨折线在肱骨头头部延伸<8 mm、内侧骨皮质及软组织损坏（移位）>2 mm是肱骨头缺血性坏死的相关因素。冷昆鹏等[6]通过对上述骨折分型进行研究发现，Codman-Hertel分型诊断一致性较高，其次为Neer分型、OA/OTA分型。
　　2 肱骨近端骨折的治疗
　　 临床治疗肱骨近端骨折的基本原则是复位，在维持骨折端稳定的同时应注意肱骨头的血供情况。目前，临床对于肱骨骨折的治疗尚无金标准，治疗手段可分为非手术治疗和手术治疗。在治疗前需要根据患者年龄、基础疾病、骨折分型、骨折脱位状况等因素制定针对性的治疗方案，并指导患者进行早期锻炼。
　　2.1 非手术治疗
　　 对于肱骨近端骨折但未发生移位或轻微移位的患者可采用非手术治疗，且具有理想的临床效果。非手术治疗肱骨近端骨折的方法主要有骨牵引、悬吊固定、手法复位后使用石膏固定等，相对于手术治疗，具有无伤口感染风险、肱骨头缺血性坏死发生率低等优点[7]。按照Neer骨折移位和成角归类标准，临床上判断无移位骨折是以肱骨头与肱骨干移位小于肱骨干直径的50%，内翻或外翻角<20°为标准。在肱骨近端骨折患者中，约80%患者未发生移位或仅有轻微移位，可通过非手术治疗达到良好的临床效果[4]。研究指出，采用保守方法治疗肱骨近端骨折后，骨折延迟愈合或未愈合率约为7%[8]。值得注意的是，对于符合手术治疗但是年龄过大或身体素质较差的患者，临床上也建议选择非手术治疗。但也有研究表明，非手术治疗不适合老年移位型肱骨近端骨折患者，主要原因为关节恢复能力弱、并发症发生率高，严重者可出现肱骨头坏死、致残等结局[9]。 　　2.2 手术治疗
　　2.2.1 经皮微创内固定术 主要包括“克氏针”等固定术，具有创伤小、医疗费用低、无瘢痕等优点，但对于骨质疏松、肱骨近端二、三部分骨折患者具有损伤神经、固定失败、钢针移位等风险[10-11]。Tauber等[12]研究发现，在行克氏针固定术治疗后的126例肱骨近端骨折患者中，固定失败率约为9%，肱骨头坏死发生率为11%。Jaura等[13-15]对克氏针固定术和锁定接骨板固定术进行对比研究发现，后者固定能力更强，患者可适当进行早期功能锻炼，而前者具有微创、对软组织损伤小等特点。
　　2.2.2 切开复位钢板内固定术 钢板内固定术是手术治疗肱骨近端骨折中最常见的方式之一，既往临床上常用T形钢板、1/3管形钢板、解剖钢板、三叶草钢板等。目前使用较多的是锁定接骨板，主要用于治疗肱骨近端二、三部分骨折及部分四部分骨折[16]。对于病情较为复杂的肱骨近端骨折患者采用锁定接骨板治疗，以三角肌和胸大肌间隙为入路，能够更好地暴露肩关节后部，视野较广，术野清晰，利于骨折复位和钢板安置。但Wild等[17]提出，切开复位容易损伤软组织，如切断三角肌前部、剥离骨折块附着处软组织等，从而导致肱骨近端骨折患者术后肩关节恢复不佳。锁定接骨板内固定术的出现使得肱骨近端粉碎性骨折的临床有效治疗成为可能，有利于降低对骨膜的损坏从而维持骨折处供血状态，对于骨质疏松性肱骨近端骨折患者也具有较好的临床效果。锁定接骨板内固定术是经传统动力加压钢板改良而来，可以把远端骨干部分与骨折近端直接复位，并能在没有广泛剥离软组织及破坏血供的情况下对大小结节与肱骨头、肱骨干进行解剖复位[18]。另一方面，锁定接骨板具有较好的稳定性和抗扭转性能，固定骨折部位可靠，可有效避免螺钉松动和脱落，并有助于患者进行早期功能锻炼[19]。研究指出，将锁定钢板应用于切开复位钢板内固定术中治疗肱骨近端骨折患者，愈合率达到96.6%，预后较好[20]。但对于累及肱骨距的肱骨近端骨折患者，锁定钢板内固定术效果不佳，主要因为肱骨距内侧皮质支撑强度减弱，致使螺钉在肱骨头内切割，造成肱骨头下沉，影响内固定效果，严重者可出现肱骨头坏死，对关节功能恢复极其不利[21]。在我国，大多数老年人均出现骨质疏松现象，对此类人群中患有内侧柱或肱骨头塌陷患者使用植骨和骨水泥辅助治疗可增强内固定效果。一般来说，肱骨近端骨折患者的肱骨外科颈及肱骨头内缺损较多，需要将植骨做成颗粒状并进行反复填塞压紧以增加植骨量，从而提高局部稳定性;随后以外部骨皮质覆盖，如有必要可用钢丝固定。对于骨缺损较多患者，在骨折复位前应选择较大的骨块进行填充，恢复解剖位置后再行固定。植骨不仅能起到支撑作用，还有利于诱导骨折愈合，但需要重视所用的材料，若材料选择不当可能引发组织不相容、排异反应等。Kim等[22]研究发现，采用自体骨移植与骨水泥联合锁定钢板内固定术治疗肱骨近端骨折患者，支撑内侧柱的效果更佳，有利于提高愈合率。说明对于老年骨质疏松、骨密度偏低、内侧柱骨缺损的患者联合使用植骨和骨水泥的治疗效果更佳。
　　2.2.3 髓内钉技术 对于肱骨近端二部分、少数三、四部分骨折患者，髓内钉固定术是理想的治疗方案，但要求无严重骨质疏松、无明显骨缺损、结节骨折块完整。相比传统切开复位内固定术，髓内钉的优势在于入路损伤小、稳定性强、骨折愈合率高。研究指出，采用髓内钉固定术治疗后的骨折愈合率达到96%以上[14-15]。但在治疗过程中需要钻制入钉点，有损伤肩袖的风险。其他内固定方式如克氏针、螺钉、三叶草型钢板等，术后常需要进行一段时间的外固定，难以进行早期活动锻炼，甚至部分患者可能出现关节粘连僵硬，预后不佳。而髓内钉属于微创技术，可以减少对骨折断端、肱骨头血运的影响，有利于降低肱骨头坏死率，且患者在术后可进行早期锻炼，减少关节僵硬等并发症。对于粉碎性肱骨骨折及部分骨质疏松患者，髓内钉技术的复位、固定效果一般，且难以提供早期功能锻炼的力学支撑。此外，髓内钉技术不适用于肱骨近端三部分大结节骨折及合并肱骨头脱位的患者，此类患者可使用切开复位钢板内固定术治疗。微创是髓内钉技术的优势之一，且对肱骨近端复杂骨折患者具有较好的初始稳定性，可有效抵抗弯曲、扭转等，其生物力学稳定性甚至比肱骨近端锁定钢板更佳。但髓内钉技术对于部分患者远期效果不理想，当出现骨不连、肱骨头无菌性坏死等并发症时，仍可以行肩关节置换术。
　　2.2.4 肩关节置换术 适用于高龄肱骨近端骨折但难以通过钢板内固定和髓内钉固定术治疗的患者，主要包括半肩置换术和反肩置换术[23]。半肩置换术是治疗肱骨近端骨折的重要方式之一，是由学者Neer提出，也是目前临床中应用最广泛的肩关节置换术[24-25]。半肩置换术对于以上内固定术难以治疗的肱骨近端粉碎性骨折、肱骨头骨折、脱位等病症均具有较广泛的应用，但是也可引发相关并发症，如假体无菌性松动、脱位、感染、肩峰下撞击综合征、假体周围骨折、局部异位骨化、继发于结节骨块移位等。另外，半肩置换术治疗肱骨近端骨折的临床效果因人而异，与患者年龄、头盂不匹配、结节骨块移位程度等因素相关。半肩置换术的关键环节为结节骨块解剖复位、固定、假体安置及良好的肩袖功能等。研究指出，49例肱骨近端骨折患者进行半肩置换术后Constant-Murley肩关节评分为70分，提示肩关节功能康复情况较好[26]。何晖等[27]对锁定钢板内固定术和半肩置换术的临床疗效进行对比研究，结果表明，在肱骨近端三部分骨折患者中，锁定钢板内固定术临床效果优于半肩置换术，而在肱骨近端四部分骨折患者中，半肩置换术的临床效果优于锁定钢板内固定术。采用半肩置换术治疗后，患者肩关节功能存在一定问題，如活动范围及力量较差，但其可有效缓解疼痛，从而提高患者治疗依从性。Grammout等[28]最先提出反肩置换术，适用于肩袖关节疾病、盂肱关节炎、老年肱骨近端粉碎性骨折等患者，同时对采用切开复位锁定钢板内固定术、半肩置换术治疗后功能较差或出现肱骨头坏死等并发症的患者也具有较好的应用效果。反肩置换术相关并发症包括肩胛骨切迹、大小结节不愈合导致患者失去外旋功能、肩峰骨折、假体松动等。同时，反肩置换术不适用于腋神经损伤、三角肌功能异常、开放性骨折患者。研究指出，相比半肩置换术而言，反肩置换术在缓解患者疼痛、术后功能恢复方面均具有较好的中短期疗效[29]。也有研究发现，肱骨近端骨折患者行反肩置换术后大小结节的愈合率明显高于半肩置换术，可能与反肩置换术采用的假体设计生物力学相关[30]。与半肩置换术不同的是，反肩置换术不用考虑结节部位及肩袖损伤情况，能够通过锻炼三角肌使患者肩关节功能恢复，为大小结节的愈合提供力学支持。 　　 臨床中，肱骨近端骨折较为常见，治疗方式较多且各有利弊，尚未形成统一的治疗标准，需要综合考虑患者特征、骨折分型等以选择相应的治疗手段。治疗后是否能取得理想的临床效果取决于患者年龄、基础疾病、治疗方式、医生临床经验等多方面因素。随着我国老龄化的加速，骨质疏松患者数量不断增加，肱骨近端骨折发生率呈现上升趋势。如何对患者进行正确评估及制定合适的治疗方案，以最大程度改善患者预后是骨科医疗工作者面临的重大挑战。当然，随着医疗技术的更新迭代，肱骨近端骨折治疗手段逐渐趋于成熟，尤其是3D打印技术的出现。笔者相信，微创化、个体化治疗将为临床治疗肱骨近端骨折提供新的方向。
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　　（收稿日期：2019-11-27） （本文編辑：李盈）
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