DWI在卵巢交界性肿瘤与Ⅰ期卵巢癌中的鉴别诊断价值

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　　 【摘要】 目的：探讨DWI序列弥散系数（ADC）值在卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors，BOTs）与Ⅰ期卵巢癌（malignant epithelial ovarian tumors，MEOTs）中的鉴别诊断价值。方法：分析在本院行多b值DWI序列检查的BOTs患者18例（20病灶）及Ⅰ期MEOTs患者 20例ADC图中实性成分的平均ADC值（ADCmean），对比不同b值条件下ADCmean值的差异，并以术后病理结果为金标准绘制ROC曲线，然后计算其曲线下面积（AUC），对比不同b值对应ADCmean值在BOTs与Ⅰ期MEOTs中的诊断价值。结果：BOTs和MEOTs的ADCmean值均随着b值的上升而下降，并且BOTs和MEOTs不同b值的ADCmean值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。b值为200、600、1 000 s/mm2时，其AUC分别为0.879、0.890、0.914，当取b值为1 000 s/mm2时诊断效能最佳，最佳阈值为1.215×10-3 mm2/s，诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为90.0%、85.0%、85.7%、89.4%、87.5%。结论：DWI序列ADC值在BOTs与Ⅰ期MEOTs的鉴别诊断中发挥一定价值，当取b值为1 000 s/mm2时诊断效能最佳。
　　 【关键词】 磁共振成像 弥散加权成像 卵巢交界性肿瘤 卵巢癌
　　 [Abstract] Objective： To explore the value of apperant diffusion coefficient （ADC） value of diffusion-weighted imaging （DWI） sequence in the differential diagnosis of BOTs and stage Ⅰ MEOTs. Method： The average ADC value （ADCmean） from 18 cases （20 lesions） BOTs patients and 20 cases stage Ⅰ MEOTs patients who underwent DWI with multi b-value in our hospital were analyzed， the difference of ADCmean under different b-value conditions was compared， and the ROC curve was drawn with pathology as the gold standard to calculate the area under the curve （AUC）， and the diagnostic value of ADCmean corresponding to different b-value in ovarian borderline tumor and stage Ⅰ ovarian cancer was compared. Result： The ADCmean values of both BOTs and MEOTs decreased with the increase of b value， and the differences between the ADCmean values of BOTs and MEOTs with different b values were statistically significant （P<0.05）. When the b-values were 200 s/mm2， 600 s/mm2 and 1 000 s/mm2， the AUC was 0.879， 0.890 and 0.914 respectively; when the b-value was 1 000 s/mm2， the diagnostic efficiency was the best， the best threshold was 1.215×10-3 mm2/s， and the accuracy of the sensitivity specificity were 90.0%， 85.0%， 85.7%， 89.4% and 87.5% respectively. Conclusion： DWI sequence ADC value plays a certain value in the differential diagnosis between BOTs and stage MEOTs， and the diagnostic efficiency is best when the b-value is 1 000 s/mm2.
　　
　　 卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumors，BOTs）是指生物学行为介于卵巢良性和恶性肿瘤之间，病理显示无明显间质浸润的一类卵巢上皮源性肿瘤，占所有卵巢肿瘤的15%～20%[1]，相对于上皮性卵巢癌（malignant epithelial ovarian tumors，MEOTs），它主要发生于年轻女性，预后较好[2-3]，年轻患者即使在初次手术时发现了腹膜种植转移也可以采取保守治疗方法保全生育功能，且未观察到对存活率有重大影响，因此，BOTs与Ⅰ期MEOTs的术前诊断与鉴别诊断将有助于决定手术方案并预测患者的预后，具有重要的临床意义。有文献[4-7]研究显示，磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）能够从水分子的微观布朗运动中获取有关卵巢肿瘤良恶性的重要信息，BOTs的实性成分平均ADC值似乎远高于MEOTs中的实性成分平均ADC值，但是目前相关研究比较少，本文旨在探讨磁共振DWI序列弥散系数（ADC）值在BOTs与Ⅰ期MEOTs中的鉴别诊断价值，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2015年12月-2019年12月来本院就医怀疑附件占位的患者，均行常规MRI及多b值DWI影像学检查，纳入标准：经手术病理证实为BOTs或Ⅰ期MEOTs，影像资料完整，图像清晰不影响观察，扫描前患者未进行任何治疗如化疗等。排除标准：病灶无实性部分或实性部分较小影响ADC值测量的患者如单纯囊性BOTs，合并其他影响数据结果附件疾病的患者如碰撞瘤等。患者本人知情同意并签署同意书，本研究经本院医学伦理委员会审核通过。
　　1.2 检查方法 扫描采用菲利普1.5T超导型核磁共振扫描仪，采用64通道体部线圈，患者扫描时采取仰卧位，常规扫描的范围包括整个盆腔，如果病灶比较巨大时扫描的范围应该包括整个病灶。常规MRI的扫描包括横断位T1WI不抑脂序列（TR/TE 435 ms/10 ms）及横断位/矢状位T2WI抑脂序列（TR/TE 3 500 ms/80 ms），扫描层厚4 mm，层间距1 mm，视野（FOV）35 cm×45 cm，矩阵450×450，激励次数3次;横断位多b值DWI序列扫描，采用单次激发平面回波成像技术（TR 2 400 ms，TE 59 ms），弥散梯度因子b值取0、200、600、1 000 s/mm2。增强扫描使用造影剂钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA，剂量0.1 mmol/kg）经肘静脉注射，注射流率取1.5 mL/s，用药后分别行横断位和矢状位 T1WI抑脂序列扫描。
　　1.3 图像分析 所有的常规MRI及ADC图像均由两名高年资磁共振诊断医师独立分析，病灶ADC值的测量：在后处理工作站上自动生成ADC图，将ADC图对照T1WI序列图像、T2WI序列图像及增强图像，将感兴趣区（region of interest，ROI）放置于病灶的实性部分，同时避免囊变、坏死、血管和化学位移伪影等区域，ROI范围设置为10 mm，每个病灶测量3次并取平均值（ADCmean）。
　　1.4 统计学处理 选用统计学软件SPSS 22.0对研究数据进行分析和处理，计量资料采取（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，不同b值弥散加权成像上两组间的ADC值若满足方差齐性及正态分布则使用独立样本t检验，不然则使用 Mann-Whitney U检验，以P<0.05为差异有统计学意义，运用受试者工作特征曲线（receiver operation characteristic curve，ROC）计算曲线下面积（area under curve，AUC）、最大约登指数、最佳阈值、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率。
　　2 结果
　　2.1 不同b值下BOTs与MEOTs实性成分ADCmean值比较 不同b值条件下，BOTs实性成分ADCmean值均显著高于MEOTs，差异均有统计学意义（P<0.05），且BOTs与MEOTs的ADCmean值均随b值上升而下降，见表1。
　　2.2 临床与病理结果对照 符合条件的BOTs患者 18例，20个病灶，患者平均年龄（41±17）岁;MEOTs 20例，20个病灶，患者平均年龄（55±12）岁。两者在临床症状上有很大重叠，其中BOTs组表现为腹胀4例（22.2%）;下腹痛3例（16.7%）;无症状附件包块6例（33.3%）;在超声常规检查中意外发现附件包块4例（22.2%）;子宫异常出血1例（5.6%）。MEOT组表现为腹胀3例（15.0%）;下腹痛6例（30.0%）;无症状附件包块2例（10.0%）;在超声常规检查中意外发现附件包块5例（25.0%）;子宫异常出血3例（15.0%）;随访卵巢囊肿发现1例（5.0%）。在组织病理学上，BOTs包括交界性浆液性囊腺瘤（SBOT）12例;交界性黏液性囊腺瘤（MBOT）8例（图1），其中有2例为双侧发病，双侧病灶病理结果均为SBOT。而Ⅰ期MEOTs包括浆液性囊腺癌8例（图2），黏液性囊腺癌6例，子宫内膜样癌4例，透明细胞癌2例。
　　2.3 不同b值下BOTs与MEOTs实性成分ADCmean值ROC曲线分析 以术后病理结果为金标准，绘制不同b值下，BOTs与MEOTs实性成分ADCmean值的ROC曲线，以最大约登指数为参考值，b值为200、600、1 000 s/mm2时，其AUC值分别为0.879、0.890、0.914，当b值为1 000 s/mm2时诊断效能最佳，取最佳阈值为1.215×10-3 mm2/s时，其诊断MEOTs肿瘤的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为90.0%、85.0%、85.7%、89.4%、87.5%。见表2。
　　3 讨论
　　 BOTs的发病率为每年（1.8～4.8）/10万[8]，近年来呈现出逐渐上升的趋势，相对于MEOTs，BOTs的发病年龄更年轻，患者多处于育龄期，主要发病年龄集中在20～40岁，比卵巢癌患者年龄小10岁左右[2]，大多数报道认为育龄期BOTs患者，即使选择进行保守的生育保护治疗手术，也可以确保较低的复发率和较高的总生存率，而MEOTs患者只有病理结果为ⅠA期浆液性，ⅠA期黏液性或ⅠA期子宫内膜样者才可以选择进行保守治疗手术[9]。此外，Ⅱ期或更高级别的MEOTs的影像学表现往往表现出更具侵略性的外观（明显的浸润性原发肿瘤，淋巴扩散转移和远处转移），具有这种影像学表现的卵巢肿瘤往往易于诊断为MEOTs[10]。因此，笔者只选择了Ⅰ期MEOTs与BOTs进行对比分析。
　　 人体中水分子的布朗运动都具有很强的方向依赖性，磁共振DWI序列的成像原理即为检测人体组织内水分子的弥散运动受限制的程度來反映组织的微观结构，ADC值可以定量的反映组织内水分子弥散受限制的程度，高度增生细胞致密的恶性肿瘤中的水分子弥散受限程度明显，所以其ADC值就表现为越低。许多研究报道显示DWI序列在卵巢、乳腺、颅脑等疾病的诊断中有明显优势[4，11，14]，但是目前用ADC值鉴别BOTs与MEOTs的研究尚较少。Zhao等[4]研究显示，BOTs肿瘤的实性成分平均ADC值（1.562±0.346）×10-3 mm2/s显著高于MEOTs肿瘤实性成分的平均ADC值（0.841±0.209）×10-3 mm2/s，当阈值取1.039×10-3 mm2/s时敏感度为97.0%、特异度为92.2%、准确率为96.4%，安永玉等[6]研究也显示DWI高信号更常见于MEOTs，BOTs肿瘤ADC平均值高于MEOTs，ADC平均值取临界值1.06×10-3 mm2/s时，诊断BOTs的敏感性、特异性分别为91.7%、76.0%，但是也有很多研究显示所取阈值较高，Denewar等[7]报道当阈值取1.53×10-3 mm2/s时，MEOTs实性成分的ADC平均值明显低于BOTs，敏感度、特异度分别为69%和81%，Mimura等[5]报道当阈值取1.45×10-3 mm2/s时，MEOTs实性成分的ADC平均值明显低于BOTs，敏感度、特异度分别为76.2%和81.3%，笔者认为不同学者提出的鉴别BOTs与MEOTs的ADC阈值差异考虑主要受扫描机器的类型、磁场强度、扫描参数、不同的b值、研究的样本数量和方法等的影响。 　　 弥散敏感系数（b值）主要反映弥散运动的敏感性，DWI序列中弥散加权能力受到b值的影响，表现为所取b值越高，正常组织与恶性病变组织的信号对比度就越高[12-13]。但也有研究指出如果选择的b值过高则会导致图像的信噪比下降，而如果所取b值过低则会无法清除其他因素的干扰，比如T2透视效应的干扰，将不利于病灶的鉴别诊断[14-15]，所以选择合适的b值，使ADC值能够比较真实的反映组织内水分子的弥散程度，并且同时兼顾到图像的信噪比，才能够有利于病灶的检出和定性诊断。本文分别选取了200、600、1 000 s/mm2三个b值，经ROC曲线分析不同b值条件下诊断Ⅰ期MEOTs的AUC分别为0.879、0.890、0.914，认为b值为1 000 s/mm2时为最佳b值，当取阈值为1.215×10-3 mm2/s时，诊断MEOTs肿瘤的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为90.0%、85.0%、85.7%、89.4%、87.5%，李新等[15]研究结果显示b值等于1 000 s/mm2时，BOTs与卵巢癌的实性成分与囊性成分DWI信号强度对比最大，也认为b值等于1 000 s/mm2时为最佳b值。
　　 综上所述，DWI序列可以有效地鉴别BOTs与Ⅰ期MEOTs，对卵巢癌的早期定性诊断具有重要的价值，当取b值为1 000 s/mm2时的诊断效能最佳。
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　　（收稿日期：2020-03-18） （本文编辑：张爽）
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