经尿道绿激光前列腺汽化切割术在前列腺增生中的应用研究

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　　 【摘要】 目的：探討分析经尿道绿激光前列腺汽化切割术在前列腺增生中的应用效果。方法：回顾性分析2017年1月-2019年8月本院收治的174例前列腺增生患者的临床治疗资料，根据术式分为观察组和对照组，观察组给予经尿道绿激光前列腺汽化切割术（PVP）治疗，对照组给予经尿道前列腺等离子汽化电切术（TUPKVP）治疗，比较两组围手术期指标，两组治疗前后国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量评分（quality of life，QOL）、最大尿流率（Qmax）及国际勃起功能问卷-5（5-item version of the international index of erectile function，IIEF-5）评分，治疗后射精情况及术后并发症发生情况。结果：观察组手术时间、膀胱冲洗时间、住院时间均较对照组显著缩短，术中出血量较对照组显著减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组留置导尿管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前IPSS、QOL评分及Qmax比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与治疗前比较，两组治疗后IPSS、QOL评分均显著降低，Qmax显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组治疗后IPSS、QOL评分及Qmax比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗前，两组IIFE-5评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后IIFE-5评分均下降，但观察组IIFE-5评分下幅度较小，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组射精量减少、逆行射精、并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：经尿道绿激光PVP治疗前列腺增生症状改善、生活质量改善及术后并发症发生方面与TUPKVP治疗的患者相当，但其可缩短手术时间、减少术中出血量，促进患者术后恢复，维持患者勃起功能水平，值得在临床上推广。
　　 【关键词】 经尿道绿激光前列腺汽化切割术 经尿道前列腺等离子汽化电切术 前列腺增生
　　 Application of Transurethral Green Laser Prostate Vaporization Cutting in Benign Prostatic Hyperplasia/FENG Zhenhua， HUANG Qiang， PENG Yeping. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 00-011
　　 [Abstract] Objective： To investigate the application effect of transurethral green laser prostate vaporization （PVP） in prostate hyperplasia. Method： The clinical treatment data of 174 patients with benign prostatic hyperplasia from January 2017 to August 2019 were retrospectively analyzed， according to the operation methods， the patients were divided into observation group and the control group. The observation group was treated with transurethral green laser PVP， the control group was treated with transurethral prostate plasma vaporization （TUPKVP）. The perioperative indicators， the scores of international prostate symptom score （IPSS）， quality of life （QOL）， Qmax and 5-item version of the international index of erectile function （IIEF-5） before and after treatment， ejaculation after treatment and postoperative complications of two groups were compared. Result： The operation time， bladder irrigation time and hospitalization time of the observation group were significantly shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the indwelling catheterization time between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the scores of IPSS， QOL and Qmax between two groups before treatment （P>0.05）. Compared with before treatment， the scores of IPSS and QOL were significantly lower and the Qmax were significantly increased after treatment， there were significant differences （P<0.05）， but there were no significant differences in IPSS， QOL scores and Qmax between two groups after treatment （P>0.05）. There was no significant difference in IIFE-5 score between two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the IIFE-5 scores of the two groups decreased， but the IIFE-5 scores of the observation group decreased less， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， compared the ejaculation volume， retrograde ejaculation， incidence of complications of two groups， there were no significant differences （P>0.05）. Conclusion： Transurethral green laser PVP treatment of prostatic hyperplasia， improvement of quality of life and postoperative complications are similar to those treated with TUPKVP， but it can shorten the operation time， reduce intraoperative blood loss， and promote patient surgery. After recovery， it can maintain the patient’s erectile function level， it is recommended to promote it in the clinic. 　　 [Key words] Transurethral green laser prostate vaporization Transurethral prostate plasma vaporization Prostate hyperplasia
　　 First-author’s address： The People’s Hospital of Gaozhou， Gaozhou 525200， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.002
　　 良性前列腺增生（BPH）是导致中老年男性出现排尿障碍的最主要疾病，伴随着人们生活水平的提高和人均寿命的不断延长，BPH的发病率逐年上升，且呈現年轻化趋势，对生活质量造成严重影响[1-2]。经尿道前列腺等离子汽化电切术（TUPKVP）是临床治疗BPH的经典术式，切割准、不黏刀、止血充分，防止包膜穿孔，避免电切综合征[3]。经尿道绿激光前列腺汽化切割术（PVP）是近年来提出的治疗BPH手术方法，创伤小、出血少，促进患者恢复[4]。本文旨在探讨分析PVP在前列腺增生中的应用效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月-2019年8月本院收治的174例前列腺增生患者的临床治疗资料。纳入标准：经临床、超声等检查确诊为前列腺增生，符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》关于前列腺增生的诊断标准[5]，国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）10分及以上，生活质量评分（quality of life，QOL）4分以上，前列腺体积30～120 mL，自愿选择手术方式。排除标准：前列腺特异性抗原4 ng/mL以上，膀胱恶性肿瘤、前列腺恶性肿瘤、严重的尿路感染、膀胱过度活动、严重的内科疾病。根据术式分为观察组和对照组，各87例。本研究经医院医学伦理委员会审查批准开展。
　　1.2 方法
　　1.2.1 观察组 给予经尿道绿激光PVP治疗，入室后硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾，设备：瑞尔通公司生产的大功率绿激光治疗系统、绿激光光纤，设定参数：切割功率120～140 W，凝固功率40 W。手术步骤：（1）中叶增生者。先在5点、7点由膀胱颈至精阜上缘汽化切割出两条标志沟，深达外科包膜，两条标志沟在精阜上缘汇合，分割出前列腺中叶，然后以“刷油漆”动作块状汽化切割中叶，前列腺碎块大小以5 mm为宜，中叶无明显增生者只需在6点位置切标志沟。（2）从精阜上缘起，沿着前列腺两侧叶尖部，由下向上汽化切割标志沟分别达2点、10点处。结合剜除方法则尖部腺体残留少，不易损伤外括约肌。（3）分别在12点、2点、10点处由膀胱颈始至前列腺尖部汽化切割标志沟处，将整个前列腺分割5大块，然后逐一块状汽化切除。（4）彻底止血，吸出前列腺碎块，留置F22三腔尿管。
　　1.2.2 对照组 给予TUPKVP治疗，入室后硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾，设备：24F或26F连续冲洗式Gyrus双极等离子体双极汽化电切镜，设定参数：切割功率160～200 W，凝固功率80～100 W。手术步骤：（1）根据尿道粗细置入合适规格的电切镜，并用生理盐水持续低压灌注冲洗。（2）将前列腺中叶、左叶、右叶增生组织依次切除或剜除。（3）保留镜鞘并将镜芯拔除出，连接抽吸泵，反复冲洗膀胱，收集切除的组织送病理。（4）将镜鞘拔除，留置尿管。术后6 h根据情况可进食，常规静脉用抗生素1～7 d，间断冲洗12～24 h，如尿液澄清可免冲洗，注意预防便秘，适当应用a受体拮抗剂及5-a还原酶抑制剂。
　　1.3 观察指标与评定标准 比较两组围手术期指标：手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、留置导管时间、住院时间。比较两组治疗前后IPSS、QOL、最大尿流率（Qmax）及国际勃起功能问卷-5（5-item version of the international index of erectile function，IIEF-5）评分。IPSS是前列腺增生患者症状严重程度的主观反映，与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性，简单易行，总分值为0～35分，得分越高提示患者症状越严重[6]。QOL又被称为生存质量或生命质量，是全面评价生活优劣的概念，有别于生活水平的概念，更侧重于对人的精神文化等高级需求满足程度和环境状况的评价，总分值为0～6分，得分越低提示生活质量越高[7]。IIEF-5评价患者的阴茎勃起功能，总分值为0～25分，得分越高提示患者阴茎勃起功能越强[6]。射精情况：比较两组患者射精量减少和逆行射精发生率。比较两组尿道狭窄、膀胱痉挛等并发症发生情况，
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 观察组年龄56～86岁，平均（68.44±2.15）岁;前列腺体积35～116 mL，平均（60.11±7.15）mL。对照组年龄58～85岁，平均（68.38±2.12）岁;前列腺体积36～115 mL，平均（60.13±7.21）mL。两组年龄、前列腺体积比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组围手术期指标比较 观察组手术时间、膀胱冲洗时间、住院时间较对照组显著缩短，术中出血量较对照组显著减少，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组留置导尿管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.3 两组治疗前后IPSS、QOL评分及Qmax比较 治疗前，两组IPSS、QOL评分及Qmax比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;与治疗前比较，两组治疗后IPSS、QOL评分均显著降低，Qmax显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组治疗后IPSS、QOL评分及Qmax比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。 　　2.4 两组治疗前后IIEF-5评分比较 治疗前，两组IIFE-5评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组IIFE-5评分均下降，且观察组IIFE-5评分下降幅度较低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.5 两组治疗后射精情况比较 两组治疗后射精量减少、逆行射精发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
　　2.6 两组安全性评价 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2连续校正=0.000，P=1.000），见表5。
　　3 讨论
　　 TUPKVP具有对患者创伤小、操作方便、手术时间短等优点[8-9]，一度成为治疗BPH的“金标准”，但是切除过程中单极高频的电热能温度能升高到400 ℃，在将尖部组织切除的同时，因为严重的热穿透导致外括约肌损伤风险增加，并且尖部组织渗血严重，造成术野模糊，需要反复电凝止血，也可增加外括约肌的损伤，提高短暂性尿失禁的发生率，限制了其在临床上的应用[10-11]。
　　 绿激光的光谱位于可见光中绿色光区的523 nm处，是磷酸氧钛钾（KTP）/三硼酸锂（LBO）激光，组织血红蛋白能够选择性吸收这一波长的激光，并且几乎不被水吸收，因此又称之为选择性激光，PVP与TUPKVP治疗前列腺增生在疗效方面相当[12-13]，本研究结果显示：与治疗前比较，两组治疗后IPSS、QOL评分均显著降低，Qmax显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组治疗后IPSS、QOL评分及Qmax比较，差异均无统计学意义（P>0.05），与万涛等[14]学者研究一致。但是PVP作为一种新型的微创技术具有以下特点：（1）激光的穿透力相对较浅，创面的凝固帶仅2 mm左右，减少对阴茎勃起神经、周围组织的损伤，尽可能能保留了患者术后的性功能，并且凝固层薄减少组织坏死的脱落，尿路刺激征轻，继发性出血的发生率降低。（2）组织血红蛋白对绿激光高度吸收，而水几乎不吸收，可缩短出血时间，快速止血，术后创面凝固层在短时间内促进深层组织血管的封闭，对于抗凝剂服用中在止血方面也是安全的[15]。（3）前列腺包膜血运欠丰富，绿激光汽化效率较低，避免包膜穿孔和大出血的发生[16]。（4）生理盐水冲洗，降低电切综合征的发生，尤其适用于高危前列腺患者，手术过程中操作不带电，降低对心脏起搏器等电子设备的影响。（5）PVP使用的小型电切镜鞘，降低术后尿道狭窄的发生率[17-18]。
　　 本研究结果显示：与对照组比较，观察组手术时间、膀胱冲洗时间、住院时间均显著缩短，术中出血量显著减少，IIFE-5评分下降幅度较小，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组治疗后射精量减少、逆行射精发生比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。说明PVP治疗前列腺增生可缩短手术时间、减少术中出血量，促进患者术后恢复，维持患者勃起功能水平，且症状改善、生活质量改善及术后并发症发生方面与TUPKVP治疗的患者相当。分析原因：术后创面的凝固层促进深层组织血管在短时间内封闭，止血迅速，手术过程中几乎无任何出血，并且水肿的发生率极低，同样其热限制性较好，穿透深度较浅，避免对勃起神经及周围组织的损伤，保留患者术后的勃起功能[19-20]。
　　 综上所述，PVP治疗前列腺增生症状改善、生活质量改善及术后并发症发生方面与TUPKVP治疗的患者相当，但可缩短手术时间、减少术中出血量，促进患者术后恢复，对患者勃起功能影响较小，值得在临床上推广。
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　　（收稿日期：2020-03-11） （本文编辑：程旭然）
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