腹腔镜术后联合醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗子宫内膜异位症伴不孕症的临床探究

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　　【摘要】 目的：淺析腹腔镜术后联合醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）伴不孕症患者的临床探究。方法：按照随机数表法将2016年1月-2018年12月本院收治的EMS伴不孕症患者60例分为对照组与观察组，各30例，对照组腹腔镜术后采取常规治疗，观察组腹腔镜术后采取醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗。比较两组治疗前与治疗3个月后痛经评分和血浆雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）指标水平的变化以及总有效率与不良反应，随访半年内疾病复发率与妊娠率。结果：两组治疗前痛经评分、E2、FSH比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗3个月后痛经评分、E2、FSH均减少，且观察组较对照组减少更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗后雌激素水平低下7例（23.33%），观察组0例，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。随访半年内，观察组疾病复发率为3.33%，对照组为10.00%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组妊娠率为53.33%，对照组为26.67%，观察组显著高于对照组（P<0.05）。结论：腹腔镜术后联合醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗EMS伴不孕症的临床效果好，显著提高治疗总有效率，降低不良反应、痛经评分及E2、FSH指标水平。
　　【关键词】 腹腔镜术 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂 子宫内膜异位症 不孕症
　　Clinical Study on the Treatment of Endometriosis with Infertility by Laparoscopy and Goserelin Acetate Sustained-Release Depot/JIANG Juan， ZHONG Zhaomei， HE Yuanli， WANG Jing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-027
　　[Abstract] Objective： To analyze the clinical study on the treatment of endometriosis （EMS） with infertility by laparoscopy combined with Goserelin Acetate Sustained-Release Depot. Method： A total of 60 cases of EMS patients with infertility admitted in our hospital from January 2016 to December 2018 were divided into the control group and the observation group according to the random number table， 30 cases in each group. The control group received routine treatment after laparoscopic surgery and the observation group received Goserelin Acetate Sustained-Release Depot treatment after laparoscopic surgery. The changes of dysmenorrhea score， plasma estradiol （E2） and follicle stimulating hormone （FSH） between two groups before and 3 months after treatment were compared. Result： There were no significant differences in dysmenorrhea score， E2 and FSH between two groups before treatment （P>0.05）. 3 months after treatment， the dysmenorrhea score， E2 and FSH levels were reduced， the decrease of the observation group were more significant than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. After treatment， the level of estrogen in the control group was lower in 7 cases （23.33%）， and the observation group was 0 case， the difference was statistically significant （P<0.05）. During the half year follow-up， the recurrence rate of the observation group was 3.33%， the control group was 10.00%， there was no significant difference （P>0.05）. The pregnancy rate of the observation group was 53.33%， and the control group was 26.67%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of laparoscopy combined with Goserelin Acetate Sustained-Release Depot in the treatment of EMS with infertility is good， which can significantly improve the total effective rate of treatment， reduce adverse reactions， dysmenorrhea score and E2， FSH index levels. 　　[Key words] Laparoscopy Goserelin Acetate Sustained-Release Depot Endometriosis Infertility
　　First-author’s address： Shiyan People’s Hospital in Bao’an District of Shenzhen， Shenzhen 518108， China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.006
　　子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）在育龄期妇女中的发病率在10%左右，会导致患者产生盆腔不适、痛经以及不孕等症状，其中不孕发病率达30%～48%，对患者生育质量与健康产生严重影响[1-2]。近年来随着微创技术的发展，腹腔镜在妇科得到广泛使用，其与传统的手术相比具备创伤小、加快患者术后恢复以及出血量低等优点[3]。有研究证实，EMS伴不孕症的患者目前临床首选腹腔镜手术进行治疗，但患者术后仍需进行药物治疗，以提升疗效[4-5]。如何找到治疗效果佳且不良反应少的药物对治疗疾病至关重要。本研究对EMS伴不孕症患者实施腹腔镜+促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRHa）醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗，探究其临床治疗效果，旨在为治疗EMS伴不孕症提供参考，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2016年1月-2018年12月本院收治的EMS伴不孕症患者60例。纳入标准：符合《妇科学》以及EMS伴不孕症诊断标准[6-7];EMS导致的不孕症;痛经;排卵周期正常;月经期有规律;无凝血功能障碍等。排除标准：术前3个月服用过激素类药物;临床资料不全;用药禁忌证;重大脏器功能障碍及内分泌相关疾病等。按照随机数表法将患者分为观察组与对照组，每组30例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
　　1.2 方法 腹腔镜治疗：月经后3～5 d开始手术，气管插管全麻。选择截石位，四孔穿刺法：于脐孔上缘实施第一穿刺孔，将腹腔镜置入其中;于脐右的麦氏点处实施第二穿刺孔;脐左的麦氏点内上方实施第三穿刺孔;耻骨联合上3 cm、左旁开4 cm实施第四穿刺孔，第一穿刺孔直径为10 mm，后三穿刺孔直径均为5 mm。设置人工气腹，气腹压11～12 mm Hg。手术期间探查患者盆腔状况，对盆腔内部分粘连组织进行分离，从而促進盆腔解剖结构恢复，接着运用电凝术对异位病灶实施彻底切除;输卵管伞端若存在粘连或闭锁情况则采用造口术等进行治疗。使用宫腔镜来全面探查子宫前后侧壁、宫底、子宫角以及输卵管内口，并分析输卵管开口、内膜与宫腔的情况;合并息肉者采取诊刮治疗，宫腔异常者采取子宫中隔电切术或宫腔粘连分离术。手术期间输卵管通畅情况可运用亚甲蓝液进行测试，然后清除病变部位，对盆腔内进行冲洗，术后通过Interceed防腹腔粘连。对照组术后采取促排卵治疗及排卵监测等常规治疗。观察组术后采取醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（生产厂家：AstraZeneca UK Limited，批准文号：国药准字J20160052，规格：3.6 mg/支）治疗。术后进行皮下注射，每28天注射一次，1支/次，连续治疗3个月。
　　1.3 观察指标及评定标准 （1）比较两组治疗前与治疗3个月后痛经评分、血浆雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）水平。痛经评分应用视觉模拟评分法（VAS）进行评估[8]，0～10分表示不同程度的疼痛指数，0表示没有疼痛，10分表示最大程度的疼痛。月经结束后3～5 d进行血液采集，化学发光法测定E2，放射免疫法测定FSH，严格依据说明书进行操作。（2）比较两组临床治疗效果，依据《妇科学》进行评价[6]。显效：临床症状完全消失，双侧或单侧输卵管造影畅通，超声显示盆腔包块消失;有效：一侧输卵管畅通，盆腔包块明显减小，临床症状得到改善;无效：输卵管未畅通，盆腔包块明显，临床症状未改善甚至恶化。总有效=显效+有效。（3）比较两组不良反应发生情况，如雌激素水平降低、胃肠道发生严重不良反应等，随访半年内疾病复发率与妊娠率。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组平均年龄（28.46±4.39）岁，平均病程（5.26±1.38）年;观察组平均年龄（28.52±4.48）岁，平均病程（5.09±1.24）年。两组年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组治疗前与治疗3个月后痛经评分、E2、FSH比较 两组治疗前痛经评分、E2、FSH比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗3个月后痛经评分、E2、FSH均减少，且观察组较对照组减少更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 两组临床疗效比较 观察组治疗3个月后总有效率显著高于对照组（字2=7.954，P=0.005），见表2。
　　2.4 两组不良反应发生情况比较 两组治疗3个月后对照组雌激素水平低下率为23.33%，观察组为0，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.5 两组疾病复发率与妊娠率比较 两组治疗后随访半年内，观察组疾病复发率为3.33%，对照组为10.00%，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组妊娠率为53.33%，对照组为26.67%，观察组显著高于对照组（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论 　　异位的子宫内膜反复刺激患者盆腹腔液，使巨噬细胞的活性以及细胞因子浓度异常提升，产生无菌性的炎症反应，导致患者免疫功能异常，影响卵细胞的分裂功能，进而使患者生殖功能也受到影响[9-11]。EMS导致不孕症机制由多因素构成，不仅同输卵管与卵巢等因素密有关，而且会对子宫内膜、排卵及内分泌均产生影响，不孕症的最主要原因是炎症反应，影响子宫内的渗出与粘连，从而使输卵管与卵巢功能异常，进一步导致不孕症[12]。目前手术为临床治疗EMS伴不孕症的主要方法，清除病灶的同时解除粘连，恢复盆腔解剖结构的正常，生理功能得到恢复，从而提升患者的受孕概率[13]。EMS伴不孕症治疗时应用腹腔镜手术创伤小，患者恢复快;相较传统手术而言，腹腔镜具备诊断与治疗双重优势，手术操作期间一次性完成;发现传统手术不容易找到的微小病灶，腹腔镜能将其放大并实施灼烧;在观察患者盆腔的各部位时，能够发现EMS早期病变，当发现可疑病灶时能取活检实施病理检查[14-15]。
　　腹腔镜手术使卵巢的正常结构以及输卵管的功能恢复，并保留完整血管网，避免再次产生粘连，显著增加EMS伴不孕症的疗效。但有研究发现术后患者症状改善情况与术后的妊娠率依旧不足[13，15]。醋酸戈舍瑞林缓释植入剂为一种GnRH-a，与人体下丘脑释放的促性激素释放激素类似，能够对垂体进行降调，抑制垂体LH和FSH的分泌，抑制性激素产生，从而显著下调孕激素与雌激素水平[16-17]。醋酸戈舍瑞林缓释植入剂主要作用机体部位是产生异位的子宫内膜与子宫内膜的受体，故而非常适合用作治疗EMS伴不孕症腹腔镜术后辅助用药[18-19]。本研究结果显示，观察组治疗3个月后痛经评分、E2、FSH降低幅度均较对照组明显，与黄志欣等[13]研究报道一致。提示术后给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂干预能进一步改善患者临床症状，调整其性激素水平。分析原因：醋酸戈舍瑞林缓释植入剂为人工合成的GnRH-a，具备同天然GnRH-a相同的作用，但其对GnRH-a受体亲和力更有效，能对卵巢产生直接抑制，明确作用部位，从而改善患者病情[20]。本研究结果显示，观察组总有效率显著高于对照组，且对照组雌激素水平低下发生率为23.33%，观察组为0，随访半年内，观察组疾病复发率为3.33%，对照组为10.00%，观察组妊娠率为53.33%，对照组为26.67%，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示GnRH-a能有效提高患者妊娠率，且安全性较高，与郭永平等[21]报道相符。这是因为GnRH-a能调节雌激素水平，且其停药后未对患者月经产生影响，故而对卵巢机制的抑制完全可逆，药物使用安全性佳;对机体垂体能生产相反降调节的作用，导致子宫内膜内异位病灶萎缩，进而预防术后复发，从而提升患者妊娠率。
　　综上所述，腹腔镜术后联合注射用醋酸曲普瑞林治疗EMS伴不孕症的临床效果好，显著提高治疗总有效率，降低不良反应、痛经评分及E2、FSH指标水平，改善妊娠率，具备较高应用价值。
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　　（收稿日期：2020-02-26） （本文编辑：程旭然）
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