宫腹腔镜联合手术治疗子宫瘢痕妊娠的临床研究

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　　【摘要】 目的：探討子宫瘢痕妊娠患者经过腹腔镜联合宫腔镜治疗的临床效果。方法：选择2015年1月-2017年12月江西省妇幼保健院治疗的子宫瘢痕妊娠患者60例的资料进行回顾性分析。根据患者的治疗方法分为试验组（n=30）和对照组（n=30）。试验组采用腹腔镜联合宫腔镜微创手术治疗，对照组采用甲氨蝶呤化疗加清宫治疗，分析两组患者治疗效果。结果：对照组住院时间长于试验组，术后再次月经出现时间晚于试验组，手术出血量多于试验组，差异均有统计学意义（t=-6.052、-3.621、-5.168，P<0.05）;对照组术后出现细菌感染比例高于试验组，一次性根治患者比例低于试验组，差异均有统计学意义（字2=4.706、10.417，P<0.05）。结论：腹腔镜联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠，有住院时间短、出血量少、术后感染率低、一次性根治率高、术后再次月经出现时间快等优点。
　　 【关键词】 子宫瘢痕妊娠; 腹腔镜; 宫腔镜; 手术治疗
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.008 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）26-00-03
　　 Clinical Study of Laparoscope amd Hysteroscopy Combined with Surgery in Treatment of Uterine Scar Pregnancy/FANG Shufen，WAN Yuzhen.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-21
　　 【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of laparoscopy combined with hysteroscopy in patients with uterine scar pregnancy.Method：The data of 60 cases of uterine scar pregnancy treated by Jiangxi Maternal and Child Health Hospital from January 2015 to December 2017 were analyzed retrospectively.According to the treatment method of the patients，they were divided into the experimental group（n=30） and the control group（n=30）.The experimental group was treated with laparoscopy combined with hysteroscopic minimally invasive surgery，the control group was treated with Methotrexate plus uterine cure for uterine incision pregnancy.The therapeutic effect of the two groups were analyzed.Result：The hospitalization time in the control group was longer than that in the experimental group，and postoperative menstruation time was later than that in the experimental group，and the amount of bleeding in the operation was more than that in the experimental group，the differences were statistically significant（t=-6.052，-3.621，-5.168，P<0.05）.The proportion of bacterial infection in the control group was higher than that in the experimental group，the proportion of patients who underwent radical cure was lower than that in the experimental group，the differences were statistically significant（字2=4.706，10.417，P<0.05）.Conclusion：Laparoscopy combined with hysteroscopy in the treatment of uterine scar pregnancy has the advantages of short hospital stay，less bleeding，low postoperative infection rate，high one-off radical treatment rate and fast postoperative menstruation.
　　 【Key words】 Uterine scar pregnancy; Laparoscopy; Hysteroscopy; Surgical treatment
　　 First-author’s address：Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang 330006，China 　　 子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种罕见的异位妊娠，在过去的30年中发生率不断上升。由于怀疑程度低，诊断可能延迟或误诊于超声，影响治疗策略可能最终导致子宫破裂或子宫切除术，甚至危及生命[1]。Calì等[2]通过搜索MEDLINE、EMBASE和Clinical Trials.gov数据库时，得出结论，有相当比例的妊娠合并CSP可能进展到或接近妊娠，质疑终止妊娠是否应该是这些妇女唯一的治疗选择。尽管如此，大多数临床医师一旦确诊CSP，仍然选择终止妊娠[3]。CSP既往常常采用甲氨蝶呤（MTX）化疗加清宫治疗，但住院时间长，风险较大，且难以取得满意效果[4]。近年来，采用腹腔镜联合宫腔镜治疗CSP成为一项新式技术，经过临床初步观察，该种方法具有住院时间短、安全性高、创伤小、术后再次月经出现时间快等优点。本研究通过比较研究证实上述优点，具体如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2015年1月-2017年12月江西省妇幼保健院妇科接诊的CSP患者60例的资料进行回顾性分析，全部患者既往有子宫下段横切口剖宫产史，有停经史，大部分有不同程度阴道出血，经阴道三维超声确诊CSP[5]。纳入标准：（1）有剖宫产史;
　　（2）β-hCG>3 000 IU/L;（3）经彩色多普勒超声检查确诊胚胎着床部位在切口瘢痕处且提示切口瘢痕处妊娠包块直径≥3 cm，周边血流较丰富;（4）切口妊娠处子宫肌肉层厚≤3 mm;（5）不需要子宫动脉栓塞预处理;（6）除外宫颈妊娠;（7）无手术禁忌证。根据患者的治疗方法分为试验组和对照组，各30例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　 试验组利用宫腹腔镜联合治疗，手术流程如下：术前常规消毒铺巾，留置导尿，在全身麻醉下，腹部置孔四个：脐孔、左下腹、耻上3 cm、右下腹。进腹部后观察子宫下段瘢痕组织子宫浆膜层凸向腹膜腔，手术前彩色多普勒超声检查测得膀胱间和孕囊子宫肌肉层厚≤3 mm，直接行腹腔镜下子宫切口瘢痕处妊娠病灶清除术，给予垂体后叶素6 U注射于宫体以减少出血，置举宫器由助手举宫打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，双极电凝病变部位，剪刀剪开约2 cm，钳夹取出组织，在举宫器引导下，0号可吸收线连续缝合子宫切口部分肌层及黏膜层，再“8”字缝合切口浆肌层，即行峡部平复，减少子宫切口憩室再次发生及再发生切口妊娠可能。进腹腔后观察子宫下段瘢痕组织子宫浆膜层未凸向腹膜腔，凸向子宫腔内，手术前彩色多普勒超声检查测得膀胱间和孕囊子宫肌肉层厚约3 mm的患者，使用腹腔镜观察，行宫腔清除手术。再予以宫腔镜检查子宫切口周围是否有妊娠物残留并予以清除，避免残留再次清宫。手术后送检病理，预防用抗生素，观察血β-hCG变化及复查彩色多普勒超声。
　　 对照组采用MTX化疗加常规清宫治疗，复查肝肾功能及血常规，术前给予MTX（四川汇宇制药有限公司，国药准字H20043647，5 mg/支）50 mg，隔天肌注，共100 mg后在B超监测下清宫，将病灶组织进行病理检验。
　　1.3 观察指标
　　 统计分析两组住院时间、手术出血量、手术后出现细菌感染例数、一次性根治例数、术后再次月经出现时间。
　　1.4 统计学处理
　　 应用SPSS 24.0统计软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组住院时间、手术出血量、术后再次月经出现时间对比
　　 对照组住院时间长于试验组，术后再次月经出现时间晚于试验组，手术出血量多于试验组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 两组术后出现细菌感染比例、一次性根治比例对比
　　 对照组术后出现细菌感染比例高于试验组、一次性根治患者比例均低于试验组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 CSP因为切口部位瘢痕组织多为无收缩功能的纤维结缔组织，开放的血窦不易闭合，常发生致命性大出血或子宫破裂，危及患者生命，甚至最后不得不采用子宫切除术保全患者生命，使年轻患者付出了丧失生育能力的代价。
　　 目前CSP尚无公认统一的治疗方案[6]。对于治疗方案的选择，主要有药物治疗、子宫动脉栓塞、清宫及手术治疗[7]。治疗的目的就是杀死胚胎，清除妊娠组织，尽量保留患者的生育功能。药物保守治疗的方案很多，Lin等[8]回顧性收集了109例诊断为CSP的患者，认为MTX化疗治疗CSP效果不理想，并发症发生率较高。Kim等[9]评估超声引导下MTX和全身肌内注射MTX治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果和安全性，认为超声引导下的MTX肌内注射是治疗剖宫产瘢痕妊娠的有效方法，并且副作用小，治疗成功率高。但是，Kiyokawa等[10]报告了1例患有CSP的37岁女性病例，在局部注射MTX和氯化钾与局部MTX治疗后出现假性动脉瘤，由于有突然出血的风险，进行子宫动脉栓塞术，在手术期间发生严重出血，紧急行腹腔镜手术，还回顾了6例血管异常的CSP病例报告，所有这些病例都需要进行腹腔镜手术，手术切除或子宫切除术。有人认为子宫动脉栓塞能够迅速有效地控制患者的阴道出血症状，降低大出血的发生，但治疗的费用较高，而且受到技术及相关设备的限制，术后有些患者卵巢功能受损，且有些病例清宫时也易发生大出血需中转手术处理[11]。?zcan等[12]研究50例妊娠初期剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的临床过程和结果，认为经腹超声引导的抽吸刮除术在某些病例中可被认为是一种可靠的一线治疗方法，因为它成本低、易于应用、副作用小，而且对血流动力学稳定的CSP患者未来生育能力的影响可能最小。子宫动脉栓塞术与腹腔镜剖宫产术后妊娠清宫术各自在治疗CSP方面各有优缺点。因此，需要基于特定患者情况的适当的个体化治疗[13]。Dior等[14]认为CSP出现大的MSD和滋养细胞肿块应促使外科治疗。Gui等[15]回顾40例大出血患者和80例无大出血CSP患者，认为妊娠包块直径>6 cm，子宫瘢痕厚度<0.2 cm，PSV>70 cm/s，RI<0.35是CSP管理过程中过度出血的独立危险因素，可能需要手术积极干预。 　　 因此探讨诊治子宫瘢痕妊娠的安全有效方法，改善患者预后是目前首先要解决的问题。临床已有的研究分析出宫腹腔镜联合治疗具有明显的治疗优势：腹腔镜下观察可将实物放大2～4倍，利用气腹减少出血更可以将盆腔视野清晰地展现出来，以对盆腔进行全面观察，准确地评估盆腔脏器形态结构、病变制定合理的治疗方案[16-17]。Pirtea等[18]综合目前的文献表明腹腔镜方法与异位妊娠切除是最好的选择。Fu[19]回顾性研究了205例CSP患者，其中189例手术治疗。其中宫腔镜刮治111例，认为宫腔镜检查提供了一个清晰的视野，使我们可以很容易地确定受影响的组织范围，并清洁妊娠组织。超声刮除术是一种相对简单、廉价的方法。Glenn等[20]综合了最近的研究表明支持任何消除妊娠和瘢痕的方法，以减少发病率并促进未来的生育能力。腹腔镜和经阴道方法是CSP治疗的选择，尽管需要继续研究以确定最佳方法。
　　 本研究中试验组利用宫腹腔镜联合治疗子宫瘢痕妊娠，对照组采用MTX化疗加清宫治疗子宫瘢痕妊娠。通过比较二组患者的住院时间、术中出血、术后感染、一次性治疗成功率均证实宫腹腔镜联合治疗子宫瘢痕妊娠是一种创伤小、安全性高、治疗效果确切、依从性好、能最大限度保留生育功能的治疗方法，值得临床进一步深入研究探讨。
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　　（收稿日期：2019-04-24） （本文編辑：马竹君）
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