可视喉镜联合纤支镜在老年全麻胸外科患者困难气道双腔气管插管中的应用

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　　 【摘要】 目的：探討可视喉镜联合纤维支气管镜（简称纤支镜）在老年全麻胸外科患者困难气道双腔气管插管中的应用效果。方法：将本院151例术前Mallampati分级为3、4级的老年全麻胸外科困难气道患者作为研究对象，根据自愿原则将其分为联合镜组（n=77，可视喉镜联合纤支镜行双腔气管插管）与纤支镜组（n=74，纤支镜行双腔气管插管），对比两组一次插管成功率、插管时间、手术不同时间点生命体征及并发症发生情况。结果：联合镜组一次插管成功率高于纤支镜组（P<0.05），插管时间短于纤支镜组（P<0.05）;联合镜组T2、T3、T4时间点心率（HR）、平均动脉压（MAP）均低于纤支镜组（P<0.05），T0～T4过程中HR、MAP变化幅度均小于纤支镜组;联合镜组并发症发生率低于纤支镜组（P<0.05）。结论：可视喉镜联合纤支镜在老年全麻胸外科患者困难气道双腔气管插管中的应用效果较好，可以提高一次插管成功率，维持患者生命体征稳定。
　　 【关键词】 可视喉镜 纤维支气管镜 全麻 胸外科 困难气道 双腔气管插管
　　 Application of Visible Laryngoscope Combined with Fiber Bronchoscope on Double Lumen Tube Intubation of Difficult Airway in Elderly Patients Undergoing General Anesthesia in Thoracic Surgery/CHEN Zhiyi， HUANG Shaoxian， LI Zhuoyi. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-044
　　 [Abstract] Objective： To explore the application effect of visible laryngoscope combined with fiber bronchoscope on double lumen tube intubation of difficult airway in elderly patients undergoing general anesthesia in thoracic surgery. Method： A total of 151 patients with preoperative Mallampati grading at grade 3， 4 and difficult airway who underwent general anesthesia in thoracic surgery of our hospital were enrolled as study objects. According to voluntary principle of patients， they were divided into combined endoscope group （n=77， double lumen tube intubation by visible laryngoscope combined with fiber bronchoscope） and fiber bronchoscope group （n=74， double lumen tube intubation by fiber bronchoscope）. The success rate of one-time intubation， intubation time， vital signs at different time points of surgery and complications were compared between two groups. Result： The success rate of one-time intubation in combined endoscope group was higher than that in fiber bronchoscope group （P<0.05）， while intubation time was shorter than that in fiber bronchoscope group （P<0.05）. At T2， T3， T4， HR and MAP in combined endoscope group were lower than those in fiber bronchoscope group （P<0.05）. From T0 to T4， the change amplitudes of HR and MAP in combined endoscope group were less than those in fiber bronchoscope group. The total incidence of complications in combined endoscope group was lower than that in fiber bronchoscope group （P<0.05）. Conclusion： Application effect of visible laryngoscope combined with fiber bronchoscope is relatively better on double lumen tube intubation of difficult airway in elderly patients undergoing general anesthesia in thoracic surgery. It can improve success rate of one-time intubation， and maintain vital signs of patients. 　　 [Key words] Visible laryngoscope Fiber bronchoscope General anesthesia Thoracic surgery Difficult airway Double lumen tube intubation
　　 First-author’s address： Taishan People’s Hospital， Taishan 529200， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.010
　　 随着老年人群占比增加，接受全麻胸外科手术的老年患者也越来越多。因胸外科手术多需通过肺隔离以控制单肺通气，往往要进行双腔气管插管以达到目的，但由于部分患者有气道困难，加之双腔支气管导管较长、外径大，且材料较硬，进行插管时容易造成气管壁损伤，并影响患者血流动力学，因此全麻胸外科手术患者困难气道双腔气管插管问题一直是关注重点[1-3]。近年来，随着可视化技术的快速发展，其在麻醉插管中的应用也越来越广泛，在双腔气管插管中也发挥了重要作用[4-5]。本次研究探讨可视喉镜联合纤维支气管镜（简称纤支镜）在老年全麻胸外科患者困难气道双腔气管插管中的应用效果，以期为临床手术麻醉提供依据，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2015年1月-2019年7月本院收治的152例术前Mallampati分级为3、4级的老年全麻胸外科困难气道患者作为研究对象。纳入标准：满足胸外科手术适应证;年龄60～85岁。排除标准：合并恶性肿瘤;合并哮喘、气胸、肺炎等影响肺功能的疾病;既往有肺部手术史;血流动力学不稳定。按照自愿原则将患者分成联合镜组（n=77，采用可视喉镜联合纤支镜行双腔气管插管）及纤支镜组（n=74，采用纤支镜行双腔气管插管）。该研究已经伦理学委员会批准。
　　1.2 方法 两组术前均常规禁饮禁食，手术当天患者进入手术室后，开放静脉通道，并进行心率（HR）、无创血压、心电图等监测，麻醉机、TD-C-IV可视喉镜、纤支镜准备好，连接BIS麻醉深度监测仪。麻醉诱导：静注咪达唑仑（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20067040，规格：2 mL︰2 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256，规格：5 mL︰250 μg）0.4 g/kg、丙泊酚（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20123318，规格：50 mL︰1.0 g）1.5 mg/kg、维库溴铵（生产厂家：哈尔滨三联药业有限公司，批准文号：国药准字H20084039，规格：4 mg）0.15 mg/kg，面罩加圧吸氧3～5 min，待患者下颌松弛，BIS值为45～60时，纤支镜组将纤支镜插入到双腔气管导管的长管中，引导行气管插管，插管成功后将纤支镜退出，插入双腔气管导管的短管，进行支气管对位;联合镜组通过可视喉镜进行双腔气管插管，插管成功后使用纤支镜进行对位，对位成功后固定导管，患者取侧卧位，再次确认对位是否良好。调整呼吸参数，将潮气量调节至8～10 mL/kg，12次/min，维持呼气末二氧化碳分压于30～35 mm Hg。麻醉维持：静输丙泊酚1.3～1.8 μg/mL，静滴阿曲库铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090202，规格：5 mg）6～10 μg/（kg·min），舒芬太尼输至术前40 min。
　　1.3 观察指标 （1）记录两组一次插管成功率、插管时间;（2）观察记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导10 min（T1）、气管插管后即刻（T2）、气管插管后2 min（T3）、气管插管后3 min（T4）的生命体征，包括HR、血压（BP），计算平均动脉压（MAP）;（3）记录并发症发生情况，如口腔黏膜出血、声音嘶哑、咽喉疼痛等。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、体质指数等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组一次插管成功率、插管时间比较 联合镜组一次插管成功率高于纤支镜组（P<0.05），插管时间短于纤支镜组（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组不同时间点生命体征比较 联合镜组T2、T3、T4时间点HR、MAP均低于纤支镜组（P<0.05），T0～T4过程中HR、MAP变化幅度均小于纤支镜组，见表3、图1～2。
　　2.4 两组并发症发生情况比较 联合镜组并发症发生率低于纤支镜组（字2=4.589，P=0.032），见表4。
　　3 讨论
　　 双腔气管插管在胸外科全麻手术中应用极广，成功完成该项操作对患者呼吸道保护和术中呼吸控制具有重要作用。直接喉镜辅助双腔气管插管是临床常用方法，但部分患者术前Mallampati分级显示困难气管插管，若采用直接喉镜，难以显露声门，易造成喉部损伤或通气困难，不利于患者生命安全[6-7]。纤支镜能够折弯，可塑性较好，在引导双腔气管插管中具有一定效果，但也存在不足之处：视野受限较大，容易受到口腔分泌物等影响，寻找声门时需多次调整前端角度与方向，此过程所用时间越长，对咽部及气管的刺激也越大[8-9]。另外，对于头颈部活动受限或舌后坠引起的咽部狭窄，采用纤支镜辅助双腔气管插管的困难程度也较大。
　　 可视喉镜是新型视频插管系统，为困难气道患者气管插管提供了新的选择。对比直接喉镜，可视喉镜并不是直视声门，而是通过显示屏来观察声门和其周围组织结构，能够清晰显示聲门，进行有效插管，避免多次插管对患者造成的损伤[10-12]。本研究结果显示，联合镜组一次插管成功率高于纤支镜组（P<0.05），插管时间短于纤支镜组（P<0.05），表明可视喉镜联合纤支镜可以提高一次插管成功率，并减少插管时间。张培红等[13]研究也表明，可视喉镜联合纤支镜对比单纯纤支镜，能够提高一次插管成功率。 　　 在进行全麻气管插管时，患者处于过度张口、口咽部组织受压状态，加之会厌部被挑起、导管引起的声门与气管内壁受刺激等，其血流动力学会受到一定影响[14-15]，但关于其主要原因，不同学者有不同研究结论。笔者认为，患者血流动力学改变的主要原因与气管插管为创伤性操作有关，此操作可以导致患者口腔及咽喉部受损，同时还能激活交感-肾上腺素系统等，造成心血管不良事件发生，如心动过速、心律失常等[16-17]。而可视喉镜的使用可帮助医师实时观察口咽部和声门及气管等组织，确定导管位置，减少盲探，减轻对口咽部的刺激，减小对交感-肾上腺素、肾素-血管紧张素等系统的影响，继而降低对患者生命体征的影响，维持其稳定[18-19]。本研究结果显示，联合镜组T2、T3、T4时间点HR、MAP均低于纤支镜组（P<0.05），T0～T4过程中HR、MAP变化幅度均小于纤支镜组，提示可视喉镜联合纤支镜有利于维持患者生命体征稳定。
　　 气管插管引起的上呼吸道损伤一直是临床关注的重要内容，全麻插管患者术后口腔黏膜出血、咽喉疼痛等并发症时有发生，这与插管、拔管时产生的机械压迫有关，会导致患者术后不适，影响其生活质量[20]。而这个问题可通过改进插管辅助工具得到一定改善。本研究结果显示，联合镜组并发症发生率低于纤支镜组（P<0.05），表示可视喉镜联合纤支镜可减少并发症发生。
　　 综上所述，对老年全麻胸外科困难气道患者采用可视喉镜联合纤支镜进行双腔气管插管，能够增加一次插管成功率，减少插管所需时间，减轻对患者的刺激，维持其生命体征稳定，降低并发症发生率。
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　　（收稿日期：2019-10-24） （本文编辑：程旭然）
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