64例气管支气管结核临床分析

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　　[摘要] 目的 探讨气管支气管结核的临床特点。 方法 对我院2016年1月～2018年12月的64例气管支气管结核患者的临床资料进行分析。 结果 气管支气管结核临床表现不典型;37例气管镜治疗组1个月好转14例（37.84%），27例单纯化疗组患者1个月好转6例（22.22%），两组痰菌好转率比较，差异有统计学意义（P=0.032，P<0.05）。37例气管镜治疗组气管镜术后发生不良反应：发热、胸痛、咯血6例（16.22%）。 结论 气管镜在发现、治疗气管支气管结核有重要作用。
　　[关键词] 气管支气管结核;诊断;气管镜;局部治疗
　　[中图分类号] R521.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）10-0110-03
　　[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of tuberculosis of trachea and bronchus. Methods The clinical data of 64 patients with tuberculosis of trachea or bronchus admitted to our hospital from 2016 to 2018 were analyzed. Results The clinical manifestation of tuberculosis of trachea and bronchus was not typical. 37 cases of tracheoscopy group improved in one month， 14 cases （37.84%）， 27 cases of chemotherapy group improved in one month， 6 cases （22.22%）， the difference between the two groups was statistically significant（P=0.032， P<0.05）. In 37 cases of tracheoscopy group， 6 cases （16.22%） suffered from fever， chest pain and hemoptysis. Conclusion Bronchoscope plays an important role in the detection and treatment of tuberculosis of trachea and bronchus.
　　[Key words] Tuberculosis of trachea and bronchus; Diagnosis; Bronchoscope; Local treatment
　　气管支气管结核是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病[1]，亦可侵犯肌层甚至软骨，是肺结核的一种特殊类型，是发生耐多药肺结核（multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB）的危险因素[2]，约占活动性肺结核患者的10%～40%[3]，近年来支气管结核发病率呈上升趋势，由于其临床表现及胸部影像学极不典型，常易误诊，耽误治疗。为提高对本病的认识，对我院2016年1月～2018年12月的64例气管支气管结核患者临床资料进行分析，总结诊疗经验，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　对我院2016年1月～2018年12月的64例气管支气管结核患者临床资料进行分析，纳入标准：参考2013年版气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）的诊断标准：①结核病临床表现及临床治疗反应;②痰涂片抗酸杆菌阳性或培养抗酸杆菌阳性;③影像学改变;④支气管刷片或培养抗酸杆菌阳性;⑤支气管镜下直视的气管、支气管典型病变;⑥PPD试验阳性;其中②+⑤或④+⑤为必备条件。64例患者中，男18例，女46例，男女比0.39∶1，年龄17～72岁，<30岁26例，30～59岁32例，≥60岁6例。合并肺结核及肺外结核48例，单纯气管支气管结核16例;病程10 d～26个月，平均3.8个月。
　　1.2 观察指标
　　对64例支气管结核患者的病史资料、临床表现、实验室检查、影像学检查及纤维支气管镜下表现、误诊情况、治疗等进行总结分析。
　　1.3 统计学方法
　　统计学分析借助SPSS21.0软件完成。1个月痰菌阴转率比较采用非参数法检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 临床表现
　　64例支气管结核中，咳嗽56例（87.50%），咯血、痰血9例（14.06%），胸闷28例（43.75%），发热8例（12.50%），气促或喘息10例（15.63%），无明显症状6例（9.38%）
　　2.2 实验室检查
　　单纯痰涂片阳性34例（53.13%）。
　　2.3 影像學检查
　　显示斑片、斑点影53例（82.81.%），肺不张24例（37.50%），空洞7例（10.94%）。
　　2.4 支气管镜检查
　　气管镜下均异常，有的镜下有多种表现，其中炎症浸润型22例（34.38%），溃疡坏死型18例（28.13%），肉芽增殖型15例（23.44%），瘢痕狭窄型11例（17.19%）。支气管结核病变部位气管支气管结核的病变位置多分布于右上+左上及右下+左下，右侧多于左侧。 　　2.5 误诊情况
　　误诊漏诊时间15 d～1年，平均（3.2±4.3）个月。被误诊为肺癌、肺炎、气管炎、咽炎，单纯肺结核、支气管扩张、结节病等。
　　2.6 治疗方法
　　64例患者中27例支气管结核患者（单纯化疗组）按异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（部分加链霉素）组成的标准方案规律进行抗结核治疗，同时雾化吸入异烟肼+阿米卡星。37例患者在上述治疗基础上以支气管镜局部给药（气管镜治疗组），所有患者在治疗前严格按照经支气管镜临床操作指南进行操作。对患者采用局部利多卡因吸入进行咽喉麻醉，先以影像学检查为依据，明确病灶位置;采用支气管镜将病灶内脱落的坏死组织、干酪状物质、病灶分泌物等吸取干净，如有需要，用0.9%NS冲洗，如有肉芽或坏死物，局部用活检钳钳夹，随后将异烟肼0.1 g、阿米卡星0.2 g注入，之后退镜。每周局部给药1次。气管镜术后发生发热、胸痛、咯血6例（16.22%）。
　　2.7 转归
　　观察两组患者治疗1个月后痰或气管镜毛刷抗酸杆菌连续3次阴性者考虑好转。37例气管镜治疗组1个月好转14例（37.84%），27例单纯化疗组患者1个月好转6例（22.22%），两组痰菌好转率比较，差异有统计学意义（P=0.032，P<0.05）。37例气管镜治疗组气管镜术后发生不良反应：发热、胸痛、咯血6例（16.22%）。
　　3 讨论
　　气管支气管结核是一种较少见的结核病，由于部位的特殊性，加之其临床表现复杂多样且不典型，误诊率较高[4-7]。气管支气管结核最早期的病变是在管壁黏膜下腺体附近的上皮样细胞结节形成，中心干酪坏死，以后结节增大，干酪样坏死液化，破溃到管腔引起黏膜溃疡，并有肉芽组织形成，管壁可遭严重损害，腺体、肌层及软骨均可被迫害[8]。支气管结核危害性极大，是结核病耐药的重要因素，也是造成肺毁损的最主要原因之一，因此早发现是治疗的关键所在。本资料分析发现气管支气管结核有以下特点：
　　气管支气管结核女性发病率明显高于男性，一般认为女性发病是男性的2～3倍，原因可能与女性支气管内径小、构造纤细、分泌物在管内易潴留有关[9]。
　　气管支气管结核患者临床表现缺乏特异性，与单纯肺结核相似，有的甚至无症状，这也是造成本病难以早期诊断的主要原因之一。夏青等[10]研究发现，支气管结核以咳嗽多见，支气管结核组中咳嗽184例（83.64%），与肺结核组有显著差异（P<0.05），220例支气管结核、肺不张较肺结核组多，支气管镜检查前因肺不张疑似的83例（37.73%），后经支气管镜检查均确诊，所以对于有慢性咳嗽、肺不张及症状与影像学表现不相符时，应高度警惕支气管结核的可能。
　　痰抗酸杆菌涂片检查阳性率不高，原因可能是多方面的，如气管狭窄，引流支气管不通畅，含有抗酸杆菌的坏死物不易排出体外，痰含菌量少，病灶为黏膜下浸润增殖病灶处于相对稳定状态等。
　　误诊、漏诊时间较长，最长达1年。原因是多方面的，从上述资料结果可以看到，首先支气管结核早期临床表现和相关检查结果缺乏特异性，均是呼吸道常见症状，因此极易与哮喘、支气管肺癌、气管炎、慢性支气管炎和肺炎等疾病相混淆[11];其次患者多是从综合性医院转诊而来，综合性医院接诊后不论是临床医师还是影像医师首先考虑常见病，而气管支气管结核影像分辨率较低，常规行影像学检查后极易漏诊、误诊本病。据资料显示气管支气管结核的确诊必须依赖于支气管镜检查[12]。其中影像学：胸部X线、螺旋CT、支气管镜检查，其确诊率分别为67.50%（135/200）、69.00%（138/200）、100.00%（200/200）[13]。
　　气管镜治疗组显示痰菌阴转率明显高，与单纯化疗组差异有统计学意义（P<0.05），说明气管镜治疗是有效的。支气管结核常见的镜下类型表现为：①充血水肿型;②溃疡肉芽型;③增殖型;④瘢痕狭窄型。患者病变组织处有大量干酪及胶冻样坏死物粘附在黏膜或堵塞支气管管腔，病变组织缺氧呈酸性，影响药物渗透性及坏死物的排出，使局部血药浓度明显减少，若单纯为患者进行全身抗结核治疗，使得抗结核药物很难达到有效血药浓度，局部给药可以增加局部血药浓度，加强杀菌抑菌作用，故在全身抗结核治疗同时，配合局部介入治疗很重要[14]。近年来局部给药方式在支气管结核治疗中的应用价值逐渐引起人们的关注。局部给药是借助纤维支气管镜，直接将化疗药物送至病灶，之后药物通过肺泡毛细血管膜吸收，药物的有效浓度较高，其效果发挥得更为明显[15]，纤维支气管镜具有可视化操作、可重复性、无创等优点，通过局部灌注给药，不仅能排除干净患者坏死组织和支气管内异常分泌物，恢复患者支气管通畅性，同时还能针对病灶让药物准确到达，使病灶区域药物浓度增加，达到更好的治疗效果，促进患者早日康复[6-17]。
　　本组资料显示，气管镜治疗组不良反应发生率明显高，原因气管镜本身是有创的检查，不良反应主要是气管镜后有出血、发热、胸痛、等情况，而且1～5 d基本可自行好转，不影响治疗，并且上述不良反应也不完全排除结核病本身引起，而且气管镜前已向患者告知气管镜治疗的利弊，绝大多数患者均能接受。
　　综上所述，早期在临床表现上气管支气管结核同单纯肺结核相似，无特异性，而气管镜下气管支气管结核有其独特的镜下表現，因此确诊气管支气管结核最早、最特异、最可靠的诊断方法是支气管镜检查[18-19]，对于出现以下症状者患者应早期行气管镜检查排除气管结核：①中青年女性患者出现原因不明的反复的刺激性咳嗽、反复痰血。②查体肺部出现与病情不相符的哮鸣音。③有时肺内病灶较少，但痰抗酸杆菌阳性者。④影像学显示肺不张、局限肺气肿。⑤反复出现支气管播散灶或反复肺部感染者。⑥张力性空洞或空洞合并液平者。其次气管镜局部治疗效果显著，对确诊气管支气管结核患者应在全身化疗基础上早期气管镜用药。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-11-03）
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