后路减压枕颈融合钉棒固定与植骨治疗颅底凹陷症研究

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　　[摘要] 目的 探討后路减压枕颈融合与植骨治疗颅底凹陷症的治疗效果。 方法 方便选择在该院进行治疗的颅底凹陷症患者48例，选择时间为2015年1月—2018年6月，随机将患者分为普通组和研究组，普通组行后路减压枕颈融合治疗，研究组在此基础上增加钉棒固定系统与植骨治疗，对两组患者进行为期一年的随访，比较分析两组患者的手术指标及JOA评分。 结果 普通组患者的术中出血量为（287.36±12.59）mL，手术时间为（3.04±0.23）h，X线暴露时间为（4.36±0.17）min;研究组患者的术中出血量为（298.17±12.08）mL，手术时间为（3.57±0.41）h，X线暴露时间为（4.72±0.29）min，两组患者手术指标比较，普通组更具有优势，差异有统计学意义（t=3.035，5.523，5.247，P<0.05）。治疗前，普通组患者的JOA评分为（8.31±1.57）分，研究组的JOA评分为（8.25±1.42）分，差异无统计学意义（t=0.139，P>0.05）。治疗后，普通组患者的JOA评分为（12.33±1.29）分，研究组的JOA评分为（14.62±1.73）分，两组数据比较，研究组JOA评分更高，差异有统计学意义（t=5.199，P<0.05）。 结论 相比较后路减压枕颈融合治疗，增加植骨治疗虽会增加患者的术中出血量，延长手术时间及X线暴露时间，但能显著提高JOA评分，对患者的颈椎功能进行改善，术后未出现并发症，则体现了治疗较高的安全性和有效性，临床治疗应根据患者病情进行治疗方式的选择。
　　[关键词] 后路减压;颅底凹陷症;植骨;钉棒固定枕颈融合
　　[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of posterior decompression of occipital-neck fusion and bone grafting on skull base depression. Methods 48 patients with depression of the skull base treated in the hospital were convenient selected from January 2015 to June 2018. The patients were randomly divided into the general group and the research group， and the general group underwent posterior decompression and occipital-neck fusion treatment， the research group added nail rod fixation system and bone grafting treatment on this basis. The two groups of patients were followed up for one year， and the surgical indicators and JOA scores of the two groups of patients were compared and analyzed. Results The intraoperative blood loss in the general group was （287.36±12.59）mL， the operation time was （3.04±0.23） h， and the X-ray exposure time was （4.36±0.17） min. The intraoperative blood loss in the study group was （298.17± 12.08）mL， the operation time was （3.57±0.41） h， and the X-ray exposure time was （4.72±0.29）min. Compared with the surgical index of the two groups of patients， the general group had more advantages and the difference was statistically significan（t=3.035，5.523，5.247，P<0.05）. Before treatment， the JOA score of patients in the general group was（8.31±1.57）points， and the JOA score of the study group was （8.25±1.42） points， and the difference was not statistically significant（t=0.139，P>0.05）. After treatment， the JOA score of patients in the general group was （12.33±1.29） points， and the JOA score of the study group was （14.62±1.73） points. Comparing the data of the two groups， the JOA score of the study group was higher with significant differences （t=5.199，P<0.05）. Conclusion Compared with posterior decompression and occipital-neck fusion therapy， increasing bone grafting will increase the intraoperative blood loss， prolong the operation time and X-ray exposure time， but it can significantly increase the JOA score and improve the cervical function of patients. No complications occurred after the operation， which reflects the high safety and effectiveness of treatment， clinical treatment should be based on the patient's condition to choose the treatment method. 　　[Key words] Posterior decompression; Skull base depression; Bone graft; Nail rod fixed occipital neck fusion
　　颅底凹陷症作为神经脊髓压迫综合征，其发生原因是颅腔内陷入枕骨大孔周围的颅底骨组织，引起枕骨大孔狭窄，导致小脑、脑干、周围血管、后组颅神经受压[1]。当患者出现颅底凹陷症时，很容易会导致寰枕融合、齿状突发育异常、等并发症，较大的关节活動度及较为复杂的解剖结构，很容易压迫到脊髓，导致病变处于持续进展的状态[2]。临床常用的治疗方法是后路枕颈区减压复位固定融合术，为探讨后路减压枕颈融合钉棒系统固定与植骨治疗颅底凹陷症的治疗效果，该研究方便选择了2015年1月—2018年6月在该院进行治疗的颅底凹陷症患者48例，治疗后进行了为期1年的随访，现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选择该院进行治疗的颅底凹陷症患者48例，随机将患者分为普通组和研究组，两组患者均24例，普通组中有14例男性患者，10例女性患者;年龄43～79岁，平均年龄（53.92±4.36）岁。研究组中有13例男性患者，11例女性患者;最小患者9岁，年龄44～74岁，平均年龄（54.13±4.22）岁。比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者均呈现出程度不同的锥体束受损及感觉运动障碍，如四肢乏力，麻木很难进行精细动作，病理特征表现为阳性。在48例患者中，有26例患者的外貌具有特征性，例如驼背样畸形、短颈、发际线低等;22例患者患者上肢疼痛。
　　纳入标准：所有患者均符合颅底凹陷症的诊断标准;所有患者均签署知情同意书，且该次研究得到了该院伦理委员会的准许。
　　排除标准：患有精神障碍的患者;患者颅内病的患者;患有恶性肿瘤疾病的患者;患有手术禁忌证的患者。
　　1.2  方法
　　普通组行后路减压枕颈融合治疗，术前患者进行数天的颅骨牵引，手术时让患者保持俯卧位，对其进行全麻处理，颈部保持略微屈曲的姿势，在枕颈部位的正中行一纵向切口，分离两侧椎旁肌，显露颈1、2、3椎板及横突，枕骨，沿椎弓根植入螺钉，骨颅骨钻孔后将螺钉旋入，切除环枢椎椎板，咬除枕骨大孔后缘骨质约2 cm及部分枕骨，将寰枕后膜切开，在颈椎和枕骨的多轴螺钉头内安装预弯钛棒，行复位并将其调整至左右对称的状态，后将枕骨螺钉依次拧紧。
　　研究组在此基础上增加植骨治疗，取左侧骸骨后鱼尾状骨块的1/3，将枢椎棘突豁口与鱼尾状的一端相互嵌紧，将骨上段放置在预先制作的枕骨槽内，通过螺钉将其固定在枕骨上，后用松质骨填充鱼尾状骨块的两侧。术后两组患者均行颈托固定，进行适当的神经营养药物及抗生素治疗，后对两组患者进行为期1年的随访。
　　1.3  观察指标
　　比较分析两组患者的手术指标及JOA评分，临床指标通过术中出血量、手术时间、术中X线暴露时间进行观察分析。
　　1.4  统计方法
　　以SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，其中计数资料以（%）表示，进行χ2检验，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  手术指标分析
　　普通组患者的术中出血量为（287.36±12.59）mL，手术时间为（3.04±0.23）h，X线暴露时间为（4.36±0.17）min;研究组患者的术中出血量为（298.17±12.08）mL，手术时间为（3.57±0.41）h，X线暴露时间为（4.72±0.29）min，两组患者手术指标比较，普通组更具有优势，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2  JOA评分分析
　　治疗前，普通组患者的JOA评分为（8.31±1.57）分，研究组的JOA评分为（8.25±1.42）分，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，普通组患者的JOA评分为（12.33±1.29）分，研究组的JOA评分为（14.62±1.73）分，两组数据比较，研究组JOA评分更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3  并发症分析
　　两组患者在治疗后均未出现椎动脉损伤、脑脊液漏、硬脊膜撕裂、脊髓损伤等并发症。
　　3  讨论
　　颅底凹陷症是枕颈部的急性表现，其主要诊断方式是影像学技术，常规的治疗方法是手术，手术将扩大后颅窝容积，解除上段颈脊髓及延髓的压迫作为目的和原则，对寰枢椎关节进行重建，增强整体的稳定程度，通过局部植骨的融合固定措施，能避免神经功能的损害，还能在一定程度上恢复已经受损的神经功能[3]。临床将手术途径分为后路、前路及前后路联合治疗，前路经口咽入路手术将咽后壁沿正中切开，将枢椎的齿状突和寰椎前弓切除，避免脊髓腹侧及脑干受到的压迫，但这种方法存在一定的局限，其极小的视野及较深的术野，很容易导致临近结构的损伤，对舌体及颞下颌关节造成损伤，很多患者在手术中需进行二期或同期后路融合固定[4]。
　　后路手术将咬除寰椎后弓和枕骨鳞部作为目的，让脊髓后方存在一定的空间，使得延髓和颈髓能够向后方退让，将脊颈髓的压迫接触，对脑脊液及血液的循环进行改善。合并有寰枢关节脱位的患者在全麻状态下采取轻度后伸位颅骨牵引，能对颈髓角进行增加，脊髓腹侧压力得到缓解[5]。后路枕颈融合内固定系统中的多轴螺钉一棒系统，通过固定C2椎弓根及帮塑形后，在C2与枕骨固定点之间形成一个复位力量，让突入颅内的齿状突拉出，从而缓解颈延髓的压力，在复位位置上固定枕颈融合[6]。虽此手术方法有一定的疗效，但仍存在不足之处，会对患者颈部活动进行限制，对其正常生活产生影响，在预后恢复期很可能出现颈部僵硬、头部旋转困难、颈部无法屈曲等情况，影响了患者的睡眠质量。加之枕部螺钉的位置是头皮下，软组织覆盖长度较浅，若处于长期受压的状态，很容易引起血肿、溃烂的形成，需再次前往医院进行治疗[7]。 　　后路切开后将寰椎后弓及枕骨鳞部咬除，将寰枢后膜、寰枕后膜切除，为延髓和颈髓的后方创造了缓冲空间，颈脊髓背侧的压迫随之解除，后通过颈枕融合对颈枕区的稳定性进行了提高，可明显改善患者的临床症状。该研究在进行治疗的时候给予患者术前牵引，降低了突入枕骨大孔的齿状突部分，加之术后特殊性较强的钉棒系统，对患者形成了一个向前下的拉力，促进齿状突的复位。该研究结果显示，普通组患者的术中出血量为（287.36±12.59）mL，手术时间为（3.04±0.23）h，X线暴露时间为（4.36±0.17）min;研究组患者的术中出血量为（298.17±12.08）mL，手术时间为（3.57±0.41）h，X线暴露时间为（4.72±0.29）min，两组患者手术指标比较，普通组更具有优势（P<0.05）。治疗前，普通组患者的JOA评分为（8.31±1.57）分，研究组的JOA评分为（8.25±1.42）分，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，普通组患者的JOA评分为（12.33±1.29）分，研究组的JOA评分为（14.62±1.73）分，两组数据比较，研究组JOA评分更高（P<0.05）。两组患者在治疗后均为出现椎动脉损伤、脑脊液漏、硬脊膜撕裂、脊髓损伤等并发症。可见后路减压枕颈融合与植骨的联合治疗的手术指标存在一定的缺陷，但其治疗后的JOA评分明显更好，且治疗后均为出现并发症，治疗效果显著。王亮等[8]在其研究中提出：后路减压枕颈融合与植骨治疗颅底凹陷症后患者JOA评分为（14.77±1.65）分，较后路减压枕颈融合治疗下的（12.01±1.11）更高（P<0.05）。其研究与该研究论证观点一致，仅有较小的数据差异。
　　综上所述，相比较后路减压枕颈融合治疗，增加植骨治疗虽会增加患者的术中出血量，延长手术时间及X线暴露时间，但能显著提高JOA评分，对患者的颈椎功能进行改善，术后未出现并发症，则体现了治疗较高的安全性和有效性，临床治疗应根据患者病情进行治疗方式的选择。
　　[参考文献]
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　　[6]  王建华，徐夏，王国良， 等.经鼻内窥镜下齿状突切除术治疗颅底凹陷症合并扁平颅底及脊髓空洞1例报告[J].中国脊柱脊髓杂志，2017，27（11）：1049-1052.
　　[7]  许俊杰，蓝思彬，吴增晖， 等.寰枢关节间撑开技术治疗颅底凹陷症的临床疗效分析[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2017，9（4）：197-203.
　　[8]  王亮，陈宗雄.后路减压枕颈融合与植骨治疗颅底凹陷症[J].临床外科杂志，2013，21（2）：125-127.
　　（收稿日期：2019-12-12）
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