标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术与颞肌黏覆术治疗大面积脑梗死的临床效果比较

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　　摘要 目的 比较在大面积脑梗死治疗中标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术与颞肌黏覆术的临床应用价值。方法 选取2018年3月—2019年3月在我院接受诊治并确诊为大面积脑梗死的患者为研究对象，按组间均衡可比的原则选取骨瓣减压组和颞肌黏覆组，每组各75例。给予颞肌黏覆组患者颞肌黏覆术进行传统性治疗，对骨瓣减压组患者进行标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术治疗。对比两组患者的临床疗效、术后并发症发生率及不同阶段的格拉斯哥昏迷评分（GCS）与梗死面积改善情况。结果 骨瓣减压组患者的痊愈率高于颞肌黏覆组，差异有统计学意义（P<0.05），但两组的残疾率和病死率差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后骨瓣减压组GCS评分与梗死面积改善情况优于颞肌黏覆组，差异有统计学意义（P<0.05）。颞肌黏覆组患者的术后并发症总发生率为20.00%，明显高于骨瓣减压组的8.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术对大面积梗死患者进行治疗，可进一步改善其临床疗效以及梗死面积，还能够降低术后并发症发生率，值得借鉴与推广。
　　关键词 标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术;颞肌黏覆术;大面积脑梗死
　　中图分类号  R742    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2020）10-048-03
　　从医学的角度来看，大面积脑梗死多起源于脑动脉主干阻塞[1]。临床资料显示，手术是治疗该疾病的主要措施，但患者病情个体差异性较大，故而手术治疗亦存在一定的风险性。除此之外，还有研究认为，第一时间处理患者脑组织水肿以及不断降低其颅内压是有效治疗大面积脑梗死的关键所在，因此，为进一步优化大面积脑梗死患者的临床疗效，本文剖析了标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术与颞肌黏覆术治疗大面积脑梗死的效果，现总结如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象
　　以我院2018年3月—2019年3月接收的大面积脑梗死患者为研究对象，按组间均衡可比的原则选取骨瓣减压组和颞肌黏覆组，每组各75例。颞肌黏覆组男性43例，女性32例;年龄35～77岁，平均年龄55.29±10.43岁;梗死体积200～420cm3，平均梗死体积185.39±10.27cm3。骨瓣减压组男性42例，女性33例;年龄36～76岁，平均年龄55.28±10.42岁;梗死体积210～410cm3，平均梗死体积185.37±10.26cm3。分组后两组上述比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.1.1 纳入标准
　　①经颅脑影像学检查确定为脑梗死且梗死面积超过一半以上的大脑中动脉供血区;②经我院神经外科专家会诊确诊且具有标准大骨瓣减压术指征，颅内压力≥4 kPa。
　　1.1.2 排除标准
　　①具有检查禁忌证或易过敏体质者;②意识不清醒或不愿参与本次研究者;③肝肾功能不全或中途退出研究者;④不符合本次研究其他相关标准者。
　　1.2 方法
　　1.2.1 颞肌黏覆组
　　该组患者实施颞肌黏覆术。全麻后在显微镜下撕开患者侧裂部位蛛网膜并松解脑血管周围蛛网膜;取50mL尼莫地平注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字：H19999405;规格：20mL：4mg）与置入450mL的生理盐水配置后冲洗组织，用颞肌覆盖撕裂的蛛网膜，实施减张缝合，分层缝合头皮。
　　1.2.2 骨瓣减压组
　　该组患者实施标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术。患者平卧位，行气管插管全麻后于其耳屏前 1.5cm与颧弓上方交汇处向前切开至顶结节，利用铣刀切开颅骨，咬除蝶骨嵴，形成10～13cm×12～15cm的骨瓣，充分暴露顶叶、额叶与颞叶;采用人工硬膜外补片或颞肌筋膜进行硬膜扩大减张缝合术;封闭颅腔且术中不通过切除脑组织进行内减压。
　　1.3 疗效评估标准
　　由观察小组全程记录两组患者的术后并发症情况（硬膜下积液、癫痫、脑膨出等）及不同阶段格拉斯哥昏迷指数的评估（GCS）评分 （得分值越高则说明神经功能越好）与梗死面积[（长度×宽度）/2×层厚]改善情况。GCS评分标准[2]：评价项目包括睁眼反应、语言反应和肢体运动，总分为15分，15分为正常人;14～12分表示存在轻度意识障碍;11～9分表示中度意识障碍;8～3分表示昏迷;3分以下則表示深昏迷。根据Barthel指数（巴塞尔指数）[3]评价临床疗效（痊愈：评分>85分;轻度残疾：评分61～85分;中度残疾：41～60分;重度残疾：21～40分;植物生存：评分≤20分;死亡：评分<20分）。
　　1.4 统计学分析
　　采用SPSS20.0统计学软件对两组研究数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，两组均数比较采用t检验;计数资料计算率，组间率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组临床疗效比较
　　表1显示，颞肌黏覆组患者的痊愈率低于骨瓣减压组，差异有统计学意义（P<0.05），但两组的残疾率和病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.2 两组不同阶段GCS评分与梗死面积改善情况比较
　　两组患者治疗前GCS评分与梗死面积比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者GCS评分逐渐升高，梗死面积逐渐减小，表明两组经治疗病情均有所改善，但骨瓣减压组改善程度明显优于颞肌黏覆组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组术后并发症发生率比较
　　表3显示，颞肌黏覆组患者的术后并发症总发生率为20.00%，明显高于骨瓣减压组的8.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。 　　3 讨论
　　于铁生学者研究发现，大面积脑梗死不仅脑组织损害范围较大，且通常还伴有一定的意识障碍与颅内压增高风险，治疗难度与致死率相对较高[4]。临床对于大面积脑梗死的治疗，主要是采取标准大骨瓣减压术硬膜扩张减张缝合术、颞肌黏覆术等。临床研究认为，采用颞肌黏覆术治疗大面积脑梗死，能够在一定程度上达到颅内血管与颅外血管的间接吻合，促使病灶周围的侧支循环改善，从而达到改善脑缺血症状。但WHO的相关调查资料显示，颞肌黏覆术虽然能够有效减少患者的梗死灶面积，却易引发硬膜下积液、癫痫、脑膨出等一系列术后并发症，会影响其神经功能的恢复，从而令其手术的综合疗效大打折扣。从本次研究结果观察，颞肌黏覆组患者术后并发症发生率（20.00%）高于骨瓣减压组（8.00%）（P<0.05），这就表明，相对于颞肌黏覆术治疗，标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的安全性更高。标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术能够通过铣刀切开颅骨形成适宜的骨瓣，并充分暴露顶叶、额叶等部位的梗死灶，进而更有效地减少梗死面积[5]。故而在本次研究中，骨瓣减压组的痊愈率高于颞肌黏覆组，而死亡率则低于颞肌黏覆组（P<0.05）。除此之外骨瓣减压组的GCS评分和梗死面积优于颞肌黏覆组患者（P<0.05）。由此便进一步体现了标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术对优化大面积脑梗死患者治疗效果的重要性。
　　4 参考文献
　　[1]    陈亦华，邵林华，俞建华，等.大面积脑梗死患者标准大骨瓣减压术中行硬膜扩大减张缝合术与颞肌黏覆术的治疗效果比较[J].中国乡村医药，2017，24（22）：3-4.
　　[2]     许歆，陈小萍.标准大骨瓣减压硬膜扩大减张缝合术与颞肌黏覆术治疗大面积脑梗死的效果比较[J].中国当代医药，2017，24（4）：67-69.
　　[3]    朱守明.大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的手术指征以及手术时机和治療效果[J].当代医学，2018，24（31）：109-111.
　　[4]    于铁生.标准大骨瓣、传统去骨瓣对颅脑损伤致大面积脑梗死患者的治疗效果比较[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（9）：20-21.
　　[5]     鲜丹.标准大骨瓣、传统去骨瓣对颅脑损伤致大面积脑梗死患者的治疗效果比较[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（78）：96-100.
　　[2020-05-12收稿]
　　作者单位：041000 山西省临汾市人民医院神经外科
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