眶隔筋膜瓣结合额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂的疗效及对屈光状态的影响

来源:用户上传      作者:汪辉 胡春明 何艳楠 等

　　[摘要]目的：探讨眶隔筋膜瓣结合额肌瓣悬吊术对重度上睑下垂的远期疗效及屈光状态的影响。方法：选取2016年8月-2017年8月笔者医院收治的重度上睑下垂患者84例（128眼），随机分为两组，对照组应用单切口额肌筋膜瓣悬吊术治疗，研究组应用眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术治疗。比较两组矫正率、上睑回缩量及双侧眼睑对称程度。结果：两组总矫正率比较（100.0% vs 98.4%），差异无统计学意义（P>0.05），但研究组完全矫正率为75.0%明显多于对照组的56.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月，研究组患者的上睑回缩量明显低于对照组[（0.16±0.02）mm vs （0.41±0.03）mm，P<0.05];研究组患者的上睑缘恢复对称程度、上睑缘形态及眼睑闭合程度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的角膜屈光度和角膜散光度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在针对重度上睑下垂的治疗过程当中，应用眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术的治療效果理想，临床上应当进一步推广应用。
　　[关键词]重度上睑下垂;单切口额肌筋膜瓣悬吊术;眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术;屈光;散光;上睑回缩量
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）03-0050-04
　　Abstract： Objective  To investigate the effect of orbital septum fascial flap combined with frontal muscle flap suspension on severe ptosis and the influence of refractive state. Methods  From August 2016 to August 2017， 84 patients （128 eyes） with severe blepharoptosis were randomly divided into two groups. The control group was treated with single incision frontalis myofascial flap suspension. The study group was treated with orbital septum fascial flap combined with frontalis muscle flap suspension. Results  There was no significant difference in the total correction rate between the two groups （P>0.05）， but the complete correction rate in the study group was significantly higher than that in the control group （75.0% vs 56.3%，P<0.05）. At 6 months after operation， the upper eyelid retraction of the study group was significantly lower than that of the control group [（0.16±0.02）mm vs （0.41±0.03）mm，P<0.05）. The symmetry of upper eyelid margin， shape of upper eyelid margin and closure of eyelid in the study group were better than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in corneal diopter and corneal astigmatism between the study group and the control group （P>0.05）. Conclusion  In the treatment of severe blepharoptosis， orbital septum fascial flap combined with frontalis muscle flap suspension is an ideal method， which should be further popularized in clinic.
　　Key words： severe ptosis of upper eyelid; single-incision frontal muscle fascial flap suspension; orbital septal fascial flap combined with frontal muscle flap suspension; refraction; astigmatism; upper eyelid retraction
　　上睑下垂为整形外科中常见的眼部畸形之一，一般将该病症按照发病原因分为神经源性、肌源性、外伤性、皮肤松弛以及假性上脸下垂[1]。常说的重度上睑下垂为上睑下垂≥4mm时，目前有很多手术方法可以帮助患者进行矫正，但是如何才能在解决患者病症的基础上达到满意的手术效果是目前主要的研究方向，通过对手术方法进行优化以提高患者的治疗满意度[2]。本次研究采用眶隔筋膜瓣结合额肌瓣悬吊术对重度上脸下垂患者进行治疗，取得满意结果，现报道如下。 　　1  资料和方法
　　1.1 一般资料：选取2016年8月～2017年8月笔者医院收治的重度上睑下垂患者84例（128眼），随机分为两组，每组42例。对照组64眼，其中男性22例，女性20例;年龄6～46岁，平均年龄（20.3±2.1）岁;双眼22例，单眼20例;先天性上睑下垂30例，外伤性下睑下垂8例，小睑裂综合征3例，线粒体肌病1例。研究组64眼，其中男性21例，女性21例;年龄7～48岁，平均年龄（20.6±2.3）岁;双眼22例，单眼20例;先天性上睑下垂29例，外伤性上睑下垂8例，小睑裂综合征4例，线粒体肌病1例。两组患者年龄、性别、患眼数以及上睑下垂发病原因比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究是在医院伦理委员会批准下开展。
　　纳入标准：①经临床诊断，均为上脸下垂患者，正常平视时上睑下垂≥4mm者;②额肌功能正常者;③无复视、斜视等视力问题者;④通过贝尔氏征检测为阳性者;⑤无上睑迟滞情况者;⑥对本次研究知情，并且在同意书上签字者。
　　排除标准：①重症肌无力者;②患有下颌瞬目症者;③平视时上睑下垂<4mm者;④眼部有急性炎症者;⑤曾接受过结膜手术治疗者;⑥依从性差，不便回访者;⑦自身不愿参与研究者。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 术前准备：使用1：20万肾上腺素和1%利多卡因行局部浸润麻醉，对于年龄比较小的患儿采用基础麻醉加局部浸润麻醉。进行切口重睑线设计，切口一般要低于正常的重睑线，大概在1～2mm，对于本身单睑患者重睑线设计为5mm[3]。对于本身是重睑单侧手术患者，会在征求患者同意后根据对侧重睑线高度设计对称的重睑线，在经过眉中、中外1/3处以及内1/3处，分别与眉上1.5cm水平线所围成的区域作垂线，然后使用亚甲蓝将需要剥离的范围进行标记[4]。
　　1.2.2 对照组：采用切口额肌筋膜瓣悬吊术进行矫正。手术方法：将患者上睑皮肤切开，可根据患者实际情况去除少量皮肤，在去除1、2条眼轮匝肌后，将睑板充分显露，分别在皮肤层与眼轮匝肌层以及眼轮匝肌与眶隔肌层者两个解剖平面，向上钝性分离骨膜，一直到达眉弓上1.5cm左右。使用睑板拉钩将已经剥离的额肌筋膜瓣显露，将其内、外侧局部松懈，将剥离的额肌筋膜瓣推到重睑切口处在眼轮匝肌和眶隔之间，固定与睑板中下缘水平线，使用3-0丝线在内、中、外三点进行固定。一般为了确保正好的术后恢复效果，对于设计双眼上睑下垂的患者睑缘位置应该处于角膜下1mm处或者是角膜上缘[5]。
　　1.2.3 研究组：采用眶隔筋膜瓣结合额肌瓣悬吊术进行矫正。手术方法：将患者上睑皮肤切开，可根据患者实际情况去除少量皮肤，在去除1、2小眼轮匝肌后，将睑板充分显露，在睑板上缘1.5cm处打开眶隔膜，制作舌形眶隔筋膜瓣，使用睑板拉钩推开眶隔脂肪，使上睑提肌腱膜充分显露，在眶隔内平面向上进行钝性分离，一直到达眉弓上1.5cm左右，形成额肌瓣，将其引入眶隔筋瓣膜与上睑提肌间的结合部位在眶隔膜和眶隔脂肪之间，然后进行缝合，缝合顺序由浅到深，眶隔筋瓣膜、额肌瓣、提上睑肌三重结构为其解剖结构，将三个部位按內、中、外的顺序进行缝合，缝合方式为褥式缝合[4]。
　　1.2.4 术后缝合：两组患者均使用6-0丝线进行简短闭合重睑线切口。在进行缝合时，缝挂于覆盖在睑板前方的额肌筋瓣膜通过术后恢复形成重睑，使用Frost线闭合睑裂。
　　1.2.5 术后处理：两组患者均白天给予结膜囊内滴左氧氟沙星滴眼液，晚上给予红霉素眼膏涂抹，额部术区需要使用弹力绷带进行加压包扎，大概需要加压包扎2～3d，然后术后7d左右拆线。
　　1.3 观察指标：术后对两组患者的矫正效果进行评估，评价标准参考林茂昌上睑下垂术式评价标准分为完全矫正（上睑下垂情况完全恢复，当患者在平视状态下，上睑缘位于角膜上缘1～2cm处，重睑及睑缘弧度合理，自然美观，且在术后3个月患者不存在睑裂闭合不全的情况）;基本矫正（上睑下垂情况基本改善，患者平视状态下，上睑缘遮盖角膜2～3mm，重睑及睑缘弧度恢复比较自然）;部分矫正（与治疗前相比上睑下垂情况有所改善，上睑缘遮盖角膜2～3mm，重睑及睑缘弧度恢复不自然，影响美观）;未矫正（如治疗前相比上睑下垂情况无变化）。矫正有效率=（完全矫正+基本矫正+部分矫正）眼数/总眼数×100%[3]。
　　观察记录两组患者在术后1周、1个月、3个月、6个月的上睑回缩量;观察记录两组患者术后6个月睑裂对称程度，平视：平视时下垂<1mm为满意;平视时下垂<1～2mm为一般;平视时下垂>2mm为差。上视：上视时下垂<1mm为满意;上视时下垂<1～2mm为一般;上视时下垂>2mm为差。
　　观察统计上睑缘形态满意（上睑缘自然、弧度流畅）、差（形成畸形角，或者时存在切口痕迹），眼睑闭合程度满意（双眼自然可自然闭合，闭口处缝隙<1mm），差（手术眼睑闭合不完全，闭口处缝隙大于1mm）;检查患者在术前、术后1个月、3个月、6个月患眼的屈光功能，检查指标为角膜屈光度和角膜散光度，检测使用的为Topcon自动角膜曲率计（日本拓普康KR-1全自动角膜曲率电脑验光仪）。
　　1.4 统计学分析：数据应用SPSS 18.0软件进行分析，其中计数资料率表示，行χ2检验;计量资料（x?±s）表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1 两组临床疗效分析：两组总矫正率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但研究组完全矫正率为75.0%明显多于对照组的56.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。研究组典型病例见图1～3。
　　
　　2.2 两组上睑回缩量比较：术后6个月，研究组患者的上睑回缩量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表2。 　　2.3 两组上睑缘恢复后对称程度比较：术后6个月，研究组患者的上睑缘恢复后对称程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表3。
　　2.4 两组上睑缘形态、眼睑闭合程度比较：术后6个月，研究组患者的上睑缘形态、眼睑闭合程度评价优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），具体见表4。
　　2.5 两组角膜屈光度与角膜散光度比较：研究组患者的角膜屈光度与角膜散光度与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05），具体见表5。
　　
　　3  讨论
　　上睑下垂是当患者在正视前方的时候，因为先天或者是后天外伤、疾病导致患者上睑缘覆盖角膜宽度大于2mm，正因如此患者抬眉、仰头视物都会受到一定程度的影响，而且会影响患者的五官美感，长时间得不到缓解就会导致患者出现剥夺性弱视，所以就需要进行手术干预，帮助患者改善上睑下垂的症状[6]。目前，对上睑下垂进行矫正的手术有很多种，其中增加上睑提肌肌力的手术，安全性比较高，术后恢复也好，但该手术更适合轻度上睑下垂的患者[7];间接或直接利用额肌力量的手术，该手术方式可有效矫正重度上睑下垂，但是上睑肌和额肌的收缩运动方向不同，所以接受此手术治疗的患者在术后很容易发生角膜炎或者上睑闭合不完全等并发症，相对来说安全性比较低[8];利用上直肌肌力的手术，上直肌与上睑提肌的运动相接近，但是通过该手术治疗患者出现斜视、复视等并发症的概率大大增加，因为安全性低，已经逐渐被临床应用所淘汰[9]。
　　本次研究所使用的两种手术，是目前临床上应用比较多且安全性比较高的两种手术。单切口额肌筋膜瓣悬吊术手术创伤比较小，术后恢复情况良好，美观度得到提升，而且对于重度上睑下垂也可以做到很好的矫正，而传统额肌筋膜瓣悬吊术很容易对额肌的神经及供血造成影响，导致额肌出现收缩功能障碍，导致患者术后恢复情况不佳[10]。术中额肌筋膜采用钝性分离，对内、外侧脚尽量做到不减短，而切口较小，使眶上血管及面神经颞支情况明显降低，因为保留了较大组织瓣宽度，所以术后额肌力量得到保证。因为在眼轮匝肌和眶隔之间放置分离的额肌筋膜瓣，就好比一个滑车结构，使上睑在术后可以活动自如[11]。眶隔筋膜瓣结合额肌瓣悬吊术与其他手术相比具有以下几种优点：①因为提上睑肌、眶隔筋膜瓣以及额肌瓣的重叠，使悬吊的稳定性增强，减少组织撕脱现象的发生;②与上睑筋瓣膜的制作相比，眶隔筋瓣膜的制作更容易，使术后出现血肿、水肿的概率降低;③在提上睑肌腱膜表面就是眶隔筋膜，两者所处位置与运动方向相仿，所以该手术更符合生理状态需求[12]。此次研究结果显示，通过两种术式进行上睑下垂矫正术后疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05），但是对比两组完全矫正患者概率，研究组明显高于对照组（P<0.05），这一结果说明采用眶隔筋膜瓣结合额肌瓣悬吊术进行矫正可以增加完全矫正的概率。通过对比两组患者在术后恢复1周、1个月、3个月、6个月时上睑的回缩情况发现，研究组患者在术后6个月，上睑回缩量明显低于对照组（P<0.05），这一结果说明采用眶隔筋膜瓣结合额肌瓣悬吊术进行矫正，患者的远期稳定性要高于单切口额肌筋膜瓣悬吊术。而且经过对术后上睑缘恢复后对称程度、上睑缘形态以及眼睑闭合程评价对比发现，研究组患者术后上睑缘恢复后对称程度、上睑缘形态以及眼睑闭合程评价均高于对照组（P<0.05），这一结果说明采用眶隔筋膜瓣结合额肌瓣悬吊术进行矫正术后患者的恢复情况更好，术后患者眼部恢复更美观、自然。
　　下睑下垂会使患者出现屈光不正、斜视或者是遮盖性弱视。因为长时间眼睑遮盖的影响使患者眼睛的发育受到影响，特别是先天性上睑下垂患者，因为婴儿的视力会有一个正视化过程，出生后眼睛逐渐恢复到正常视力[13]。当患者术后眼睛正常视物时，还会有一个恢复的过程，虽不能达到婴儿正视化所恢复的程度，但是术后患者视力与术前相比会有明显改善[14]。本次研究结果显示，研究组与对照组相比眼睛屈光状态没有明显差异（P>0.05），但是随着时间延长，两组与治疗前相比均有所改善，本次研究最后一次随访时间为术后6个月，相信经过更长时间的恢复，患者眼睛屈光状态一定会有更好的改善。笔者认为患者眼球结构长时间受上睑下垂病症的影响，会发生结构性病变，所以对于先天性上睑下垂患者应当尽早选择手术治疗，以免使视力收到影响，造成不可挽回的后果。
　　终上所述，在针对重度上睑下垂的治疗过程当中，应用眶隔筋膜瓣联合额肌瓣悬吊术的治疗效果理想，临床上应当进一步推广應用。
　　[参考文献]
　　[1]傅福仁，谢义德.应用眶隔筋膜瓣与额肌瓣治疗重度上睑下垂的美容学意义探讨[J].中国临床解剖学杂志，2017，35（2）：217-219.
　　[2]李正勇，伍俊良，岑瑛，等.弧形额肌筋膜瓣治疗中重度先天性上睑下垂疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2016，57（4）：457-460.
　　[3]Piazza C，Bon FD，Paderno A，et al.Fasciocutaneous free flaps for reconstruction of hypopharyngeal defects[J].Laryngoscope，2017，127（12）：2731-2737.
　　[4]莫晓岚，蔡茂季，杨秀云.上睑提肌缩短术联合改良水平额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂[J].中华整形外科杂志，2016，32（6）：458-459.
　　[5]Hellinga J，Khoe PC，van Etten B，et al.Fasciocutaneous lotus petal flap for perineal wound reconstruction after extralevator abdominoperineal excision： application for reconstruction of the pelvic floor and creation of a neovagina. [J].Ann Surg Oncol，2016，23（12）：4073-4079. 　　[6]Calin MA，Boiangiu IC，Parasca SV，et al.Blood oxygenation monitoring using hyperspectral imaging after flap surgery[J].Spectroscopy Letters，2017，50（3）：150-155.
　　[7]俞莹，程新梁，顾立群，等.飞秒激光角膜基质透镜切除术临床效果及角膜神经修复情况的初步评价[J].中华眼科杂志，2016，52（3）：198-205.
　　[8]陈召伟，刘通，邵景祥，等.眼轮匝肌部分切除联合眶隔脂肪瓣或眼轮匝肌瓣移植治疗女性外眦角鱼尾纹[J].中华整形外科杂志，2017，33（1）：4-7.
　　[9]文辉才，徐桂珍，简雪平，等.下睑眶隔脂肪瓣在改善泪沟畸形及眶下区年轻化中的应用[J].中华整形外科杂志，2016，32（5）：382-384.
　　[10]Talmage GD，Sunde J，Walker DD，et al.Anatomic basis of the middle temporal artery periosteal rotational flap in otologic surgery[J].Laryngoscope，2016，126（6）：1426-1432.
　　[11]冯彩霞，张静慧.不同术式治疗老年性上睑下垂效果分析[J].重庆医学，2016，45（31）：4363-4365.
　　[12]Fiorini FR，Nogueira C，Verillaud B，et al.Value of septoturbinal flap in the frontal sinus drill-out type IIb according to draf[J].Laryngoscope，2016，126（11）：2428-2432.
　　[13]李銘，谢义德，詹明坤，等.联合眉部和下睑缘切口矫正上睑区及中面部老化[J].中华整形外科杂志，2016，32（3）：166-170.
　　[14]张本寿，水祥兵，储辉，等.眼轮匝肌瓣在下睑袋伴沟槽畸形修复术中的应用[J].中华整形外科杂志，2016，32（2）：122-125.
　　[收稿日期]2018-08-13
　　本文引用格式：汪辉，胡春明，何艳楠，等.眶隔筋膜瓣结合额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂的疗效及对屈光状态的影响[J].中国美容医学，2019，28（3）：50-53.
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