醒后缺血性卒中的危险因素分析

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　　【摘要】 目的 探讨醒后缺血性卒中（WUIS）的危险因素。方法 169例因急性缺血性脑卒中住院治疗患者， 根据发病时间分为WUIS组（37例）和非WUIS组（132例）。记录一般临床资料、卒中常见危险因素、病情评估资料等， 分析发生WUIS的危险因素。结果 单因素分析显示， 两组超重[体质量指数（BMI）≥24 kg/m2]、高血压、房颤、卒中史比例及低密度脂蛋白胆固醇水平比较差异均有统计学意义（P<0.05）;两组其余指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。Logistic多因素回归分析显示， 超重（BMI
　　≥24 kg/m2）、房颤和高血压为WUIS的独立危险因素（OR=1.238、6.018、8.060， P<0.05）。结论 WUIS受多方面影响， 其中房颤、高血压和超重（BMI≥24 kg/m2）为发生WUIS的独立危险因素， 对危险因素进行控制有助于降低WUIS发生风险。
　　【关键词】 醒后缺血性卒中;急性缺血性脑卒中;危险因素
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.002
　　Analysis of risk factors and clinical characteristics of wake-up ischemic stroke   YE Long-biao. Luhe County People’s Hospital， Shanwei 516700， China
　　【Abstract】 Objective   To discuss the risk factors and clinical characteristics of wake-up ischemic stroke （WUIS）. Methods   A total of 169 inpatients with acute ischemic stroke were divided into WUIS group （37 cases） and non-WUIS group （132 cases）. General clinical data， common risk factors of stroke and disease assessment data were recorded， and the risk factors and clinical characteristics of WUIS were analyzed. Results   Single factor analysis showed that there were statistically significant differences between the two groups in overweight [body mass index （BMI）≥24 kg/m2]， hypertension， atrial fibrillation， stroke history ratio and low density lipoprotein cholesterol level （P<0.05）， and no statistically significant differences in other indicators between the two groups （P>0.05）. Logistic regression analysis showed that overweight （BMI≥24 kg/m2）， atrial fibrillation and hypertension were independent risk factors of WUIS， and the difference was statistically significant （OR=1.238， 6.018， 8.060， P<0.05）. Conclusion   WUIS is affected by multiple clinical factors， in which atrial fibrillation， hypertension and overweight （BMI≥24 kg/m2） probably were the independent risk factors. Controlling risk factors helps reduce the risk of WUIS.
　　【Key words】 Wake-up ischemic stroke; Acute ischemic stroke; Risk factors
　　醒后卒中（wake-up stroke， WUS）是指患者本人覺醒后发现有卒中症状， 而入睡前完全正常或无新发卒中症状的急性脑卒中， 常见类型分为WUIS和醒后出血性卒中。本文集中讨论WUIS， 研究报道WUIS患者占急性缺血性脑卒中的12.0%～38.9%[1， 2]， 是不容忽视的一类脑卒中， 与其发病相关的危险因素除了常见的高血压病、糖尿病、高脂血症及年龄外， 可能与房颤、阻塞性睡眠呼吸暂停及卵圆孔未闭等因素密切相关， 但需进一步研究证实。目前按照缺血性脑卒中急性期4.5～6.0 h的静脉溶栓治疗时间窗， WUIS由于很难明确起病时间， 往往被排除在静脉溶栓治疗之外， 由此加大了治疗难度， 也严重影响患者预后， 应该全面认识醒后卒中的临床诊治特点以指导临床工作。因此， 本研究旨在通过回顾性分析的研究方法， 对比分析WUIS与非WUIS的相关危险因素， 为醒后卒中的诊治提供依据。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 本研究应用回顾性分析的方法， 选取2018年7月1日～至2019年11月30日169例因急性缺血性脑卒中在广东省陆河县人民医院急诊综合科和神经内科住院治疗的患者作为研究对象， 其中男106例， 女63例。根据发病时间将其分为WUIS组（37例）和非WUIS组（132例）。WUIS组中男24例（64.9%）， 女13例（35.1%）;平均年龄（55.38±4.67）岁;非WUIS组中男82例（62.1%）， 女50例（37.9%）;平均年龄（55.90±4.89）岁。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。 　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 纳入标准 ①发病至入院时间<72 h;②诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中急性缺血性卒中的相关诊断标准;③入院后行头颅CT或磁共振成像（MRI）等头颅影像学检查证实存在急性缺血性梗死病灶。
　　1. 2. 2 排除标准 ①病历资料严重缺失或不完整者;②出血性脑血管疾病者;③头颅影像学检查证实存在肿瘤、颅内感染等与入院时症状相关的病灶者;④住院期间死亡者。
　　1. 3 观察指标及判定标准 记录患者临床资料（性别、年龄、BMI）， 卒中常见危险因素（吸烟史、饮酒史、卒中史、冠心病、房颤、高血压、糖尿病）， 血脂水平（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇）， 病情评估资料等， 分析发生WUIS的危险因素和临床特点。以入院时的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）作为评估病情严重程度的指标[3];以急性卒中治疗Org10172試验（TOAST）分型作为病因分型标准[4];以出院时的改良Rankin量表（mRS）作为评估预后的标准， 一般认为评分≤2分为预后良好[5]。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。不符合正态分布的以中位数（M）[四分位数（P25， P75）]
　　表示， 组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验;采用二分类Logistic回归方程分析WUIS的危险因素， 结果采用优势比（OR和95%CI）表示。P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 WUIS危险因素的单因素分析 两组超重（BMI
　　≥24 kg/m2）、高血压、房颤、卒中史比例及低密度脂蛋白胆固醇水平比较差异均有统计学意义（P<0.05）;两组其余指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2. 2 WUIS危险因素的多因素Logistic回归分析 单因素分析表明， 超重（BMI≥24 kg/m2）、低密度脂蛋白胆固醇水平、高血压、房颤和卒中史为WUIS的影响因素。将上述因素作为自变量， Logistic多因素回归分析表
　　明， 超重（BMI≥24 kg/m2）、房颤和高血压为WUIS的独立危险因素（OR=1.238、6.018、8.060， P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　本研究结果发现， 急性脑缺血卒中患者中WUIS约占22%， 国外一项前瞻性研究提示WUIS占缺血性脑卒中的20%（163/816）[6]， 国内学者的前瞻性的研究发现WUIS占新发缺血性脑卒中的25.5%[7]， 可见WUIS在新发缺血性脑卒中的占比较大， 值得引起重视和深入研究。
　　本研究发现高血压、（BMI≥24 kg/m2）及房颤是WUIS发病的危险因素。高血压是公认的心脑血管疾病的高危因素， 而对于WUIS来说， 可能与血压的昼夜节律相关。研究证实缺血性脑卒中的发病时间呈现明显的昼夜节律变化， 清晨和上午是发病的高峰期[8]， 这可能与神经递质的昼夜改变和长期高血压导致的血管顺应性下降相关， 如能有效控制清晨血压可能有助于减少WUIS的发生。
　　本研究结果显示超重（BMI≥24 kg/m2）与WUIS的发病密切相关， 既往研究已证实超重是脑卒中的独立危险因素[9]， 这可能与血脂代谢紊乱有关。但近期研究显示与超重密切相关的阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea， OSA）可能是WUIS的独立危险因素[10]。有报道称高达72.5%的WUIS患者伴发OSA， 而在非醒后卒中中的比例仅为45%[11]， OSA导致的低氧血症引发的内环境改变是诱发脑卒中发生的重要因素之一。本研究由于医疗条件限制未常规对脑卒中患者行睡眠呼吸监测， 但仍然提示通过控制体重及持续正压通气改善OSA症状， 可能有助于降低WUS的发病率。
　　本研究中WUIS组的房颤比例显著高于非WUIS组， 且Logistic多因素回归分析显示房颤是WUIS发病的重要危险因素之一， 与之前研究结果一致[1， 12]， 这可能与房颤频发于清晨和夜间的特点有关。由房颤引发的脑卒中通常病情更重， 致残性更高， 因此应用动态心电图筛查房颤有助于WUIS的预防及诊疗。
　　关于WUIS的静脉溶栓治疗方案一直存在争议， 但越来越多的研究证实早期应用多模式CT或MRI指导溶栓治疗是安全有效的， 尤其是2018年的WAKE-UP卒中研究结果显示利用弥散加权成像（DWI）/液体反转恢复序列（FLAIR）失匹配原则来指导选择发病时间不明患者接受静脉溶栓治疗可以获益[13]。本院结合自身优势， 采用DWI/FLAIR失匹配原则已指导5例WUIS患者实施静脉溶栓治疗， 效果良好且未发生脑出血事件， 但由于例数偏少且病情多为轻中度， 无法进行统计分析， 需进一步观察研究。
　　本研究通过回顾性研究， 分析WUIS的发病危险因素， 并与非WUIS的临床特点进行对比分析， 初探WUIS的临床转归， 为指导其诊疗方案及二级预防提供客观依据。但本研究囿于样本量相对较小、研究对象局限， 结果可能会有偏倚， 还需要大样本量、多中心的后续深入研究。
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　　[收稿日期：2020-05-06]
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