通脉复力汤治疗心肾综合征的临床观察
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作者:朱琳
摘要：目的 探究心肾综合征患者应用通脉复力汤进行治疗，比较其临床疗效。方法 将本院收治的心肾综合征患者64例，随机分治疗组与对照组，治疗组则给予西医常规加通脉复力汤联合治疗，对照组给予西医常规治疗。比较2组患者的临床治疗效果。结果 治疗组从临床症状改善、B型脑利钠肽水平、肾小球滤过率、肾功能、中医证候疗效改善均明显优于对照组（P<0.05）。结论 采用通脉复力汤对心肾综合征患者实施治疗，其临床疗效要明显高于常规治疗，是一种非常值得临床推广的治疗方法。
关键词：通脉复力汤;心肾综合征;临床观察
心肾综合征，是指由于心力衰竭引起肾功能不全时的一种临床综合征。狭义上讲，是指慢性心力衰竭患者出现进行性肾功能不全，表现为治疗过程中血肌酐渐进性升高。广义上讲，是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征。这一概念由Ronco[1]于2008年首次提出。
心肾综合征在中醫领域属于少阴阳衰，温煦无力，蒸腾水气不利，气不化水，水停为饮;阳虚不能推动血脉运行，血行迟缓导致淤血、水饮内停。“心肾相交”理论是临床心肾综合征最为直接的证据。病理条件下，心肾两脏腑易出现脏腑兼证而致“心肾失交”。故从发病特点来说，中西医有着相通的地方，构成了心肾功能损害相互影响的病因和病例机制。欧阳秋芳[2]提出目前中医干预CRS主要体现在以下三方面，心肾同治、温阳活血、调和脾胃。笔者拟通过比较常规药物和联合通脉复力汤这两种治疗方法对CRS患者的疗效，从而探索中医对CRS的治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 64例均为住院部诊断为心肾综合征的患者，中医辨证分型均属心肾阳虚证。将患者随机分为对照组及治疗组，每组 32 例，2组性别、年龄、心力衰竭原发病因、B型脑利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、肾功能状况等临床资料比较差异无统计学意义（均 P>0.05），具有可比性。对照组使用西医常规治疗，治疗组采用西医常规治疗及通脉复力汤口服。治疗组男17例，女15例;平均年龄（65.24 ±10.21）岁;对照组男16例，女16例;平均年龄（64.78±11.34）岁。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照Framingham的心力衰竭诊断标准符合其中主要标准：阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺部啰音、心脏扩大、急性肺水肿、第三心音奔马律、静脉压增高（>16cmH20）、治疗5 d以上时间后体重减轻≧4.5kg;次要标准：踝部水肿、夜间咳嗽、活动后呼吸困难、肝肿大、胸腔积液、肺活量降低至最大肺活量的1/3、心动过速（>120次/min）符合以上两项主要标准，或符合一项主要标准及两项次要标准者可诊断为心力衰竭。
依据美国肾脏基金会制定的指南将慢性肾脏病分为1-5期：以GFR<60 mL/（min·1.73m2）判定为肾功能不全。肾小球滤过率（eGFR）（eGFR釆用简化MDRD公式计算得出GFR（mL/min·1.73m2）=186×SCr-1.154×年龄-0.203×（0.742女性））
1.2.2 中医证候诊断标准 参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》选择心肾阳虚型心力衰竭的诊断标准：主症：心悸、胸闷气短、气喘、下肢浮肿、身寒肢冷，次症：尿少、腹胀、伴有胸腹水。舌脉：舌质暗、苔白、脉浮细。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 入院后均给予低盐低脂饮食、嘱患者注意休息、吸氧，完善各项检查。对照组入院后给予常规西药治疗，包括利尿剂、ACEI/ARB、β受体拮抗剂、血管扩张剂、强心药物等;合并有高血压病、糖尿病，应根据实际情况使用降压药物及降糖药物。
1.3.2 治疗组 在对照组常规西药治疗的基础上加用通脉复力汤脉方药组成：黄芪、白芍各30 g，葶苈子、党参各20 g，瓜蒌、薤白、川芎各15 g，红花、五味子、肉桂、车前子、丹参、茯苓、白术、干姜、甘草各10 g。每日1剂，水煎分2次服，2周为1个疗程。
1.4 观察指标
1.4.1 临床症状改善情况 治疗后呼吸困难、肺部啰音、下肢浮肿改善情况，采用4分度评估法[3]进行积分：1分，无肺部啰音，无下肢浮肿;2 分：仅肺底部啰音，轻度下肢浮肿;3 分：肺底部到 50%肺野有啰音，中度下肢浮肿;4 分：超过 50%肺野肺啰音，下肢浮肿明显。
1.4.2 记录2组肾小球滤过率、血肌酐、BUN、B型脑利钠肽。
1.5 疗效标准[4] 主症：神疲乏力、心悸、劳则气喘，次症：面部暗红、尿少。根据积分判定中医证候疗效，疗效指数（n）=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×l00%。（1）显效：主要症状和次要症状基本或完全消失，治疗后证候积分为0分或减少≥70%;（2）有效：治疗后证候积分减少≥30%;（3）无效：治疗后证候积分减少不足30%;（4）加重：治疗后证候积分超过治疗前。
2 结果
2.1 2组临床表现改善情况比较 见表1。与对照组比较，观察组呼吸困难、肺部湿啰音、下肢水肿情况均显著改善（P<0.05）。
2.2 2组血清BNP结果比较 2组治疗后较治疗前BNP均明显下降（P<0.05），治疗后治疗组下降与对照组比较更加明显，2组差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 2组肾功能结果比较 2组治疗后较治疗前肾功能均明显改善（P<0.05），治疗后治疗组与对照组比较肾功能好转更加明显，2组差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 2组临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，提示治疗组疗效优于对照组。见表4。 3 讨论
心肾综合征是内科常见急重症之一。国外的研究试验发现，随着利尿剂剂量增加，利尿剂抵抗和肾功能的恶化发生率越高[5，6]。肾脏替代治疗即血液透析常用于CRS伴有利尿剂抵抗的患者，透析疗法虽然短时间内改善了患者的症状，但对于患者的肾功能恢复意义不大，不能降低长期的死亡率。祖国传统医学中并无“心肾综合征”的记载。但中医学认为，心肾阴阳彼此密切相关，笔者认为此病的证候特点主要表现为本虚标实，其病位在心肾，心肾失交、脾失健运、瘀血阻滞，慢性心衰过程中，阳氣亏虚是慢性心衰的根本，阳气不升、气虚血瘀是其中心环节，水饮内停、痰浊阻络是其结果，其病理演变为虚实夹杂，通脉复力汤由张仲景《金匮要略》之真武汤和葶苈大枣泻肺汤及瓜蒌薤白半夏汤加减化裁而成，具有益气升阳、祛瘀逐饮、化浊通络之功效，主要适用于心肾阳虚型心力衰竭。[7]治疗上，通脉复力汤益气温阳与利水配伍，温补脾肾之阳以治其本，利水祛湿以治其标，标本兼顾;补阳与养阴同用，共奏温阳而不伤阴，益阴而不留邪，同时兼顾化浊通络之功效。
综上所述，通脉复力汤治疗心肾综合征疗效确切，可改善患者临床表现、BNP、肾功能、中医证候积分等，为广大患者提供了更好的治疗方案。
参考文献：
[1]Ronco C，Mccullough P，Anker SD，et al.Cardio-renal syn-dromes：report from the consensus conference of the acute dialysis quality ionitative[J].Eur heart J，2010;31（6）：703-711.
[2]欧阳秋芳，游涛.心肾综合征中医研究近况[J].医学综述，2011（5）：772-773.
[3]顾周山，陈楚.托伐普坦治疗慢性难治性心力衰竭患者效果及安全性观察[J].南通大学学报，2014，34（5）：448-449.
[4]黄琼，周琼.芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭患者的临床效果及安全性研究[J].中南药学，2016（9）：1009-1012.
[5]Felker g，M，Lee K L，Bull D A，et al.Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure[J].N Engl J Med，2011，364（9）：797-805.
[6]Voors A A，Davison B A，Teerlink J R，et al.Diuretic response in patients with acute decompensated heart failure：characteristics and clinical outcome-ananalysis from RELAX-AHF[J].European Journal of HeartFailure，2014，16（11）：1230-1240.
[7]田中丽.通脉复力汤配合西药治疗慢性心力衰竭心肾阳虚证临床观察[J].山西中医，2018，34（7）：22-23，27.
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