晚期肺癌患者临床特征及中药运用规律分析
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作者:康明 张宁苏 王晓东
摘要：目的归纳晚期肺癌患者临床特征，探讨晚期肺癌患者证型分布特点，总结晚期肺癌患者中药运用及组方规律，为临床诊疗提供研究依据。方法收集2018年3月1日—2019年2月28日于辽宁中医药大学附属医院肿瘤科住院患者的临床资料，符合入组标准者64例，采用回顾性研究方法，使用WPS 2019软件建立数据库，运用描述性分析、频数分析等方法进行统计分析。结果入院时症状出现频率由高到低依次为：咳嗽，乏力，食欲减退，气短，失眠，便秘，胸痛，消瘦，白痰，喘促等;远处转移脏器按频率高低依次为骨、脑、肝等;按证候要素统计辨证分型，12例患者表现为单证，以痰湿证最为多见，其次为气虚证、热毒证，52例患者表现为复证，以气虚痰湿证最为多见，其次为气阴两虚证、气虚痰湿血瘀证、气虚热毒证、气虚血瘀证;中药运用频率由高到低依次为清热药，化痰止咳平喘药，补虚药，利水渗湿药，方药多以六君子汤、柴胡加龙骨牡蛎汤为基本方加减。结论晚期肺癌患者症状繁复，以肺系及脾系症状出现频率较高，病机复杂，常多种证候要素兼备，临证时需仔细鉴别，辨证论治应用中药治疗，有利于减轻患者不适症状，提高患者生活质量。
关键词：晚期肺癌;远处转移;临床特征;辨证分型;证候要素;用药规律;六君子汤;柴胡加龙骨牡蛎汤;生存质量
中图分类号：R734文献标志码：B文章编号：1007-2349（2020）04-0038-04
据2019年国家癌症中心发布的最新数据显示，2015年肺癌发病率为57.26/10万人，总体发病人数78.7万，死亡人数为63.1万，死亡率为45.87/10万人，肺癌发病率以及死亡率仍居中国癌症之首[1]。且其发病隐匿，据美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库显示，57%的肺癌患者在初诊时已经发生了远处转移，脑转移、骨转移等是主要的血行转移部位[2]。随着近些年诊疗技术的进步，晚期肺癌患者的5年生存率逐渐提高，伴随生存获益肺癌发生转移的风险亦在提高，由此带来的痛苦感受严重影响了患者的生活质量和生存期[3]。因此笔者收集2018年3月1日—2019年2月28日就诊于辽宁中医药大学附属医院肿瘤科晚期肺癌患者的临床资料，进行临床特征及中药运用规律分析，以期更好的指导临床诊疗。
1资料与方法
1.1一般资料本研究资料来源于2018年3月1日—2019年2月28日辽宁中医药大学附属医院肿瘤科住院患者的临床资料。符合入组标准者64例，其中男33例，女31例;最大年龄94岁，最小年龄48岁，平均年龄67.8岁。病理：腺癌18例，鳞癌10例，小细胞癌4例，小细胞癌合并腺样分化1例，小细胞未分化癌伴有神经内分泌分化1例，混合性腺神经内分泌癌1例，神经内分泌癌1例，浆液性乳头状囊腺癌1例，细胞增生活跃，有交界性或潜在恶性改变1例，腺鳞癌1例，影像诊断25例。既往抗肿瘤治疗情况：手术15例;靶向治疗25例，靶向治疗药物有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、奥西替尼、阿帕替尼、贝伐珠单抗、司美替尼、卡博替尼、乐伐替尼、CT-707;化疗26例;放疗18例;神经阻滞术1例;生物免疫治疗4例。
1.2纳入标准①经病理学和（或）影像学临床明确诊断为肺癌，且肿瘤临床分期均为Ⅳ期（TNM分期为T任何N任何M1b或M1c，单发或多发远处转移者），诊断及分期标准参照中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肺癌诊疗指南[4];②预计生存期≥1个月;③中医四诊信息全面，参考林《恶性肿瘤中医诊疗指南》[5]肺癌证候要素进行辨证分型。
1.3排除标准①两种及两种以上原发部位恶性肿瘤;②预计生存期<1个月;③中医四诊信息不全。
1.4研究及统计方法采用回顾性研究方法，收集符合纳入及排除标准患者的临床资料，使用WPS 2019软件建立数据库，对数据进行量化处理，运用描述性分析、频数分析等方法进行统计分析。
2结果
2.1临床症状64例患者入院时临床症状表现为153种，共计576频次。入院时症状出现频率由高到低依次为：咳嗽（68.8%），乏力（67.2%），食欲减退（45.3%），气短（45.3%），失眠（43.8%），便秘（25.0%），胸痛（20.3%），消瘦（20.3%），白痰（20.3%），喘促（20.3%）等，体现了晚期肺癌患者的常见症状特征。频率≥10%的临床症状如图1所示。
2.2远处转移脏器64例患者的远处转移脏器出现7处，按频率高低依次为：骨、脑、肝、肾上腺、腹腔、肾、胰头。远处转移脏器的频数分布见表1。
2.3辨证分型按证候要素统计64例患者的辨证分型，12例表现为单证，52例表现为复证。单证按频率高低依次为痰湿证（7.8%），气虚证（4.7%），热毒证（4.7%），阴虚证（1.6%）;复证按频率高低依次为气虚痰湿证（17.2%），气阴两虚证（10.9%），气虚痰湿血瘀证（9.4%），气虚热毒证（7.8%），气虚血瘀证（7.8%），痰湿血瘀证（4.7%），气虚痰湿热毒证（3.1%），气虚阴虚痰湿证（3.1%），气虚阴虚血瘀证（3.1%），痰湿热毒证（3.1%），阴虚痰湿证（3.1%），阴虚血瘀证（3.1%），气虚血瘀痰湿热毒证（1.6%），气虚阴虚热毒证（1.6%），阴虚热毒证（1.6%）。
2.4中药饮片使用情况纳入64例患者，其中有46例患者口服中药汤剂，统计46例患者的方药，共使用中药饮片162种。选取使用频次≥10次的中药（见图2），参考卫生部“十二五”规划教材《中药学》中药功效分类方法进行功效分类。频次较高的中药有4类，依次为清热药（158频次），化痰止咳平喘药（155频次），补虚药（153频次），利水渗湿药（94频次）。清热药包括清热解毒药白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、山慈菇等，清热凉血药玄参等，清热泻火药夏枯草等，清热燥湿药黄芩等;补虚药包括补气药甘草、太子参、白术、黄芪等，補血药当归、白芍等，补阴药麦冬等;化痰止咳平喘药包括半夏、浙贝母、瓜蒌、胆南星、芥子、苦杏仁、紫苏子、桔梗等;利水渗湿药包括茯苓、薏苡仁、泽泻、猪苓等。 3讨论
在古代中医文献中未见肺癌病名，根据其症状及体征，将其归属于肺积、息贲、咳嗽、劳咳、喘息、胸痛、痰饮等病证探讨的范畴[5]。《素问·咳论》说：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血……”这些症状在肺癌中均可见到。《素问·玉机真脏论》说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项……”等，颇似肺癌晚期之表现。张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中的“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫”的肺痿，“咳即胸中隐隐痛，脉反滑数……咳唾脓血”的肺痈，也可见于肺癌病人。明代张景岳描述：“劳嗽，声哑，声不能出或喘息气促者，此肺脏败也，必死。”其对劳嗽症状的描述，大抵与肺癌晚期发生纵隔淋巴结转移压迫喉返神经而导致声哑相似。几乎所有的古代及近代医学家都认为此类疾病治疗起来十分困难，预后不佳[5]。
本研究统计了患者入院时的临床症状，肺癌患者处于晚期阶段时，症状繁多，以全身肿瘤消耗症状为主，占比较大的为乏力，食欲减退，消瘦，失眠，便秘等脾系症状，以及咳嗽，气短，胸痛，咳痰，喘促等肺系症状。晚期肺癌起于正气不足，正不胜邪，肾阴肾阳消耗，本阶段必有病灶，即有邪气阻滞，邪气阻滞经络不通，则脾气不能散精上输于肺，加之邪气消耗，致肺精气亏虚，宣发肃降，通调水道等功能下降;肺朝百脉，癌毒伺机流散，致脏腑功能失调，其病理产物痰湿、瘀血等有形之邪更助邪势，如此循环则病人一日重过一日。肾虚则骨空髓消，远处转移以骨转移及脑转移为多，何伟[6]认为中晚期肺癌远处转移病机为“风毒入络”，外感风毒走息道而入肺络，内生风毒袭络脉及三焦，加之肝肾等脏腑虚损，致风毒流窜骨腔及脑窍髓络，终成远处转移之象。本研究发现晚期肺癌患者病机常虚实夹杂，辨证分型以气虚痰湿证、气阴两虚证占比较大。医者须谨查病机，祛其邪、通其络、补其虚，方有回转之机。目前我国许多肿瘤患者发现时已不是早期癌，在治疗的过程中疾病或有不断进展，不都具有行根治性手术的机会。还有部分患者的身体状态不能满足行放化疗的要求，而且常规治疗也不可能完全杀死肿瘤细胞，加之晚期肿瘤患者症状繁杂，其治疗目标在于延长生存期，提高生存质量。临床医生不仅要关注肿瘤的局部，更要顾全整个机体，照护患者的精气神，其中包括患者的心理、精神及其社会适应能力，从而使治疗效果具有更加全面、实用的综合价值[7，8]。
分析中药饮片使用情况，归纳使用频次较高的中药有清热药、化痰止咳平喘药、补虚药、利水渗湿药等，清热药中白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、山慈菇、夏枯草等具有清热解毒、软坚散结之功，属于祛邪中药[9，10]，治疗取其抗肿瘤功效，其中白花蛇舌草中药提取物的药理学研究显示有抑制肿瘤细胞增殖、促进凋亡的作用[11]，浙贝母的主要成分浙贝母碱能够逆转铂类药物的多药耐药[12]。方药多以六君子汤、柴胡加龙骨牡蛎汤为基本方加减。六君子汤具有益气健脾、燥湿化痰之功，方中太子参甘苦平，入脾、肺经，药性平和，润肺生津、益气健脾，其补气作用不及党参，故而较少壅滞气机;白术气香、味甘温，兼苦燥之性，入脾、胃经，甘温益气，苦燥祛湿，为补脾气第一要药;茯苓甘淡，淡渗利湿健脾，与白术相配，健脾祛湿之功更著;半夏辛温，入脾、胃、肺经，燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结、消肿止痛，痰去而脾运自健。陈皮利气健脾，燥湿化痰，甘草补脾益气，调和诸药[13]。相关文献研究[14]发现晚期肺癌用药多以六君子汤为基础方，采用“培土生金”之法，着重补虚。亦有实验研究[15]发现六君子汤含药血清可能通过降低MMP-9（matrix metalloproteinase-9，基质金属蛋白酶-9）和整合素β1蛋白的表達以减缓TGF-β1介导的A549细胞的迁移程度。肺积宁方[16]是科室应用于肺癌治疗的常用方，主要由柴胡加龙骨牡蛎汤加减而来，具有和解少阳、重镇安神之效，方中柴胡除寒热邪气，推陈致新，叶天士《本草经解》述“柴胡气平，禀天中正之气，味苦无毒，得地炎上之火味。胆者中正之官，相火之腑，所以独入足少阳胆经……其主心腹肠胃中结气者，心腹肠胃，五脏六腑也，脏腑共十二经，凡十一脏皆取决于胆;柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则十一脏从之宣化，故心腹肠胃中，凡有结气，皆能散之也。”龙骨、牡蛎收敛神气而安神，《神农本草经》述“龙骨主心腹鬼疰，咳逆，癥瘕坚结。牡蛎主惊、恚、怒气，除拘缓，久服强骨节，杀邪鬼。”茯苓健脾行气而利小便。人参、炙甘草可益心肺之气，柴胡、黄芩、半夏启少阳三焦之枢，宣畅三焦，运转气机。周立江等[16]研究发现肺积宁方水提物可能通过抑制PI3K/AKT/mTOR信号通路来发挥抑制细胞增殖和诱导细胞自噬的作用。相关临床研究[17]还认为柴胡加龙骨牡蛎汤可辅助提高肺癌轻度疼痛患者的镇痛效果，降低不良反应的发生，改善T细胞亚群免疫功能。
有学者指出，中药具有双向调节作用，能够调节患者的免疫力，改善症状，减轻化疗药等的不良反应，同时能稳定肿瘤增长，通过对症治疗能够提高患者的生存质量[18-19]。朱颖[20]认为依据脾胃升降理论，运用健脾益气中药为主辨证施治，可以有效地改善晚期肿瘤患者的临床症状，提高生存质量。总之，晚期肺癌患者症状繁复，以肺系及脾系症状出现频率较高，病机复杂，常多种证候要素兼备，临证时需仔细鉴别，重点从症状入手，深入研究症状发生机理，从“一元论”角度分析患者病机，辨证论治应用中药治疗，有利于减轻患者不适症状，提高患者生活质量，对指导临床诊疗具有较大意义。
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（收稿日期：2019-12-23）
作者简介：康明（1994-），女，在读硕士研究生，研究方向：中医药防治恶性肿瘤的研究。
通信作者：张宁苏，E-mail：465433217@qq.com
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