髓芯减压打压植骨治疗非创伤性股骨头缺血性坏死的疗效观察
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摘要 目的 观察髓芯减压打压植骨治疗非创伤性股骨头缺血性坏死的治疗效果。方法 将我院2016年1月—2019年1月收治的非创伤性股骨头缺血性坏死ARCOⅠB期—ARCOⅢA期患者为研究对象，按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，每组50例。对照组采取股骨头颈部开窗打压植骨的治疗方法;观察组采取髓芯减压打压植骨的治疗方法。随访1年，进行临床疗效评价。结果 治疗后两组患者疼痛评分（VAS评分）、髋关节功能评分（Harris评分）及影像学评分，较治疗前均有明显改善，改善程度观察组明显优于对照组，组间各项指标比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组髋关节塌陷情况明显优于对照组（P<0.05）。结论 髓芯减压打压植骨治疗非创伤性股骨头缺血性坏死效果理想，值得推广。
关键词 股骨头缺血性坏死;髓芯减压;打压植骨;疗效观察
中图分类号 R687.3 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2020）14-055-03
股骨头缺血性坏死是一种世界公认的骨科疑难性疾病，发病多集中在30～50岁的青壮年[1]，多数患者病情进展迅速，出现股骨头塌陷，严重影响髋关节功能，对患者的生活、工作带来极大不便。所以，股骨头缺血性坏死的早诊断、早治疗对预防股骨头塌陷有重大意义[2]。我科应用股骨头髓芯减压、同种异体骨打压植骨的治疗方法对ARCOⅠB期—ARCOⅢA期非创伤性股骨头缺血性坏死进行治疗，取得了良好的治疗效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择我院2016年1月—2019年1月收治的非创伤性股骨头缺血性坏死ARCOⅠB期—ARCOⅢA期患者为研究对象，按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，每组50例。观察组男36例，女14例，年龄25～55岁，病程2～14个月;对照组男38例、女12例，年龄27～55岁，病程3～16个月。分组后两组上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本治疗方案经医院伦理委员会审批同意。
1.2 纳入及排除条件
纳入条件：第一诊断符合股骨头缺血性坏死诊断标准[3-4];病情分期为ARCOⅠB 期—ARCOⅢA期，且ARCOⅠ期坏死部位集中在股骨头负重区;同意该治疗方案并签署知情同意书。排除条件：患侧有外伤史者;合并其他疾病该诊疗法案无法顺利进行者;依从性不佳者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组
采取股骨头颈部开窗打压植骨的方法。于髂前上棘至股骨大转子最高点连线取5～7cm切口，逐层分离，打开关节囊，于股骨头颈部非负重区开骨窗，大小约1.5cm×1.5cm，刮除死骨，同种异体骨颗粒填充，骨瓣复位固定，伤口冲洗缝合，术后常规处理。
1.3.2 观察组
采取髓芯减压死骨去除打压植骨的治疗方法。患者仰卧位，全麻或腰麻，术区常规消毒，铺无菌单，C型臂透视引导，股骨大粗隆下方2～3cm为进针点，克氏针进入股骨头坏死病灶内进行钻孔减压，进针达距软骨下骨边缘0.5cm处。以进针点为中心做长约2～3cm纵行切口，逐层切开，钝性分离肌肉至骨面，将直径为11mm空心钻沿克氏针钻入，C型臂透视钻头到达距软骨下骨边缘0.5cm处。退出骨钻，沿导针插入铰刀至坏死区，旋转铰刀刮除死骨。拔除铰刀，行骨道冲洗。将同种异体松质骨骨条及可诱导冻干脱钙骨修整成骨颗粒，与庆大霉素搅匀后经植骨漏斗植入病灶并打压夯实。再次将空心钻置入骨道，反向旋转压实植入骨。用12mm丝攻扩大骨道外端，然后将同种异体腓骨段修整至适宜长度，将该骨段沿骨道打入至植骨区，透视所植骨颗粒均匀填实骨缺损区域且腓骨段位置适宜，冲洗伤口，逐层缝合，无菌包扎。术后常规处理。两组患者术后均卧床1周左右，待髋部疼痛感明显减轻后可扶双拐下床活动，扶拐时间半年以上。坚持免负重的髋关节功能锻炼，如空蹬自行车、蛙泳等。术后1个月、3个月、6个月、1年复查。
1.4 观察指标
1.4.1 疼痛评分（VAS）
评价疼痛变化情况，最低评分为0分，最高评分为10分，分值越高疼痛越重。
1.4.2 临床疗效评价
采用Harris髋关节功能评分评价两组患者的髋关节功能改善情况：满分100分，90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，小于70分为差。
1.4.3 影像疗效评价
采取《成人股骨头缺血性坏死疗效评价（百分法）草案》[5]，其中术前（40分）评分标准为：0—Ⅰ期35～40分;II期30分;III期25分;IV期20分。术后X线评价标准见表1。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件对数据进行处理分析，计量资料符合正态分布的以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验;不符合正态分布采用“中位数（P25，P75）”表示，组间中位数比较采用非参Mann-WhitneyU检验;计数资料计算百分数，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义
2 结果
2.1 兩组治疗前后VAS评分比较
治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者VAS评分均明显下降，并且观察组患者VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组治疗前后Harris评分的比较
治疗前两组患者Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者Harris评分均明显升高，并且观察组患者Harris评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。 2.3 两组治疗前后影像学评分的比较
治疗前两组患者影像学评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组患者影像学评分均明显升高，并且观察组患者影像学评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.4 股骨头塌陷情况
治疗后观察组ARCOⅠ-Ⅱ期股骨头塌陷或ARCOⅢ期股骨头塌陷加重3髋（6.0%），对照组ARCOⅠ-Ⅱ期股骨头塌陷或ARCOⅢ期股骨头塌陷加重6髋（20.0%），观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.332 ，P=0.037）。
3 讨论
股骨头缺血性坏死是骨科致残率较高的疑难性疾病，全髋关节置换被认为是最经典、最成熟、效果最持久的手术治疗方案[6]，目前保髋手术的治疗效果也得到了广泛的认可。针对早期、中期股骨头缺血性坏死的髓芯减压或头颈部开窗、打压植骨等保髋手术治疗，可以有效的减轻股骨头骨髓水肿、降低骨内高压，减轻疼痛。手术在减压、清除死骨的同時重建股骨头内部骨支撑，有助于股骨头血供及承重能力的再建与恢复[7]，延缓了股骨头缺血性坏死病情进展，甚至可以免于髋关节置换。
在临床效果观察中我们发现，与股骨头颈部开窗打压植骨相比，髓芯减压打压植骨减压更为充分，更能有效的减轻因骨髓高压而引起的疼痛;死骨清除更为彻底，植骨不易留死角，有效填充股骨头软骨下骨缺损，更利于诱导新生骨生长及股骨头内部血供重建。髓芯减压打压植骨手术过程中对髋关节囊无损伤，最大程度上保留了髋周血运，且降低了髋关节感染的风险，又很好的避免了因关节囊修复形成瘢痕、粘连而出现的髋关节功能障碍。打压植骨后髓芯减压通道植入同种异体腓骨段，不但可修复轻度塌陷的股骨头外形，还可以重建股骨头内部骨支撑。特别是针对坏死区域集中在股骨头外侧柱的坏死类型，通过植入同种异体腓骨段重建股骨头外侧柱，恢复其承重能力，更有效的防止股骨头塌陷或进一步塌陷，其治疗效果明显优于无骨支撑的微创手术方法[8]。同种异体腓骨段植入减压通道后还大大缩短了骨髓通道愈合时间，为预防股骨颈骨折的发生起到重要作用。
髓芯减压打压植骨治疗早中期股骨头坏死取得了良好的疗效，该方法创伤小、操作简便，能更有效果的缓解疼痛及改善髋关节功能，在预防股骨头塌陷方面也取得了令人满意的临床效果，值得广泛应用于早中期乃至中晚期股骨头坏死的治疗。
4 参考文献
[1] 丁强，孙楠，吴斐然，等.缝匠肌骨瓣移植治疗FicatⅡ、Ⅲ期非创伤性股骨头坏死[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（8）：841-843.
[2] 李子荣.科学诊断和治疗股骨头坏死[J].中国修复重建外科杂志，2005，19（9）：685-686.
[3] 何晓铭，龚水帝，庞凤祥，等. 抵抗素水平与股骨头坏死塌陷进程的相关性[J].实用医学杂志，2019，35（4）：579-583.
[4] 中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）[J].中国骨与关节外科，2012，5（2）：186-192.
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[7] 王秀利，王义生，吴学建，等.自体骨髓干细胞种植骨诱导活性材料移植联合髓芯减压治疗早期股骨头坏死[J].中华显微外科杂志，2017，40（2）：142-145.
[8] 蔡伟斌，范积平，吕扬阳，等.髓芯减压术、自体髂与骨髓间充质干细胞移植术联合治疗战创伤致早期成人股骨头坏死[J].广东医学，2016，37（1）：106-108.
[2020-08-13收稿]
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