50例脾破裂非手术治疗的临床护理结果分析

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　　 【摘要】 目的：探讨脾破裂非手术治疗的临床护理结果分析。方法：回顾性分析2013年8月-2019年8月行非手术治疗的50例外伤性脾破裂患者的临床资料。观察临床疗效。结果：非手术治疗成功43例，死亡1例，中转手术6例，非手术治疗成功率达86%。43例患者随访半年，均预后良好，无明显并发症。结论：脾破裂实施非手术治疗应严格把握适应证，治疗期间应严密监测生命体征，医生和护士需要密切配合，方能有效提高非手术治疗的成功率。
　　 【关键词】 脾破裂 非手术治疗 护理
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.043 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）24-0-02
　　 [Abstract] Objective： To explore the clinical nursing results of splenic rupture treated by non-operation. Method： The clinical data of 50 patients with traumatic splenic rupture who received non-operation treatment from August 2013 to August 2019 were retrospectively analyzed. The clinical effect was observed. Result： Among them， 43 cases were successful in non-operation treatment， 1 case died and 6 cases were converted to operation. The success rate of non-operation treatment was 86%. Forty-three patients were followed up for half a year， all of them had good prognosis without obvious complications. Conclusion： The indications of non-operation treatment for splenic rupture should be strictly controlled， the vital signs should be closely monitored during the treatment， and the doctors and nurses should cooperate closely in order to effectively improve the success rate of non-operation treatment.
　　 [Key words] Splenic rupture Non-operation treatment Nursing
　　 First-author’s address： Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 352100， China
　　 脾脏是腹腔脏器最容易受损的器官之一，据不完全统计，在腹部创伤中脾脏损伤的发生率高达40%～50%。随着对脾脏功能認识的不断深化，在坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则下，若条件允许，尽量保留脾脏或脾组织的基本原则已经被外科医生广泛接受。为了提高创伤性脾破裂非手术治疗的临床效果和护理水平，为日后创伤性脾破裂提供有价值的临床资料，现将2013年8月-2019年8月收治的创伤性脾破裂的临床资料、治疗和护理方法进行综合分析，以指导临床及护理工作，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 回顾性分析2013年8月-2019年8月笔者所在科收治的非手术治疗的50例创伤性脾破裂患者的临床资料。其中男36例，女14例;年龄8～72岁，平均（41.75±4.38）岁;发生脾破裂原因：交通事故23例，殴打2例，高处坠落14例，摔伤8例，挤压伤3例。患者自受伤至就诊时间间隔为30 min～3 d，平均（5.48±2.13）h。
　　1.2 方法
　　1.2.1 治疗方法 在严密检测生命征的情况下，若病情允许，所有怀疑存在脾破裂的患者均须行胸部CT平扫、腹部CT增强检查，明确受伤性质及程度。根据受伤机制及程度，必要时加做头颈部、脊柱及四肢关节CT等进一步明确诊断。无休克或容易纠正的一过性休克，CT检查证实脾脏损伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，在密切检测血压、脉搏、呼吸、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的情况下行非手术治疗。主要治疗措施为：（1）入住外科监护病房，绝对卧床休息至少1周，3个月内避免剧烈活动。（2）留置导尿管，密切检测尿量情况，同时还可以协助判定是否存在泌尿系损伤。（3）患者常出现创伤部位及腰背部疼痛，需要镇静、镇痛处理，方能取得患者的配合。（4）入院3 d内均禁食，3 d后可根据病情改为流质饮食，并逐步过渡到半流质饮食、普食。注意加强营养支持，促进创伤愈合。（5）密切监测患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征及患者的腹部体征变化情况，同时动态监测患者的红细胞压积、血红蛋白、肝功能、电解质等情况[1]。（6）使用床旁超声监测脾脏及腹腔积液的变化情况。（7）使用广谱抗生素预防感染。（8）患者可能合并其他组织脏器损伤，如肋骨、胸腰椎、骨盆及四肢骨折，脑外伤，泌尿系损伤，软组织挫擦伤等，必要时请相关科室会诊协助诊治。
　　 观察中如发现血色素进行性下降或发现同时合并其他脏器损伤，应立即中转手术。对于入院时即存在休克且不容易纠正，腹部CT提示脾脏损伤严重，腹腔大量积血者应尽快剖腹探查，以防延误病情。 　　1.2.2 护理方法 （1）病情评估。对患者进行伤情评估。评估病情需要先除外神经系统有无损伤，再确定是否有内脏的挫伤或破裂，或是呼吸功能的降低、失血过多的征象，然后确定是否存在骨折及皮外伤[2]。需要注意的是相关检查以不能耽误患者的救治为原则。由于CT检查具有快速、高效的优点，若病情允许，对高处坠落伤、车祸外伤等多处脏器受损的患者，建议积极行头颅、胸腹部CT检查，以便尽快掌握受伤情况，及时采取相应的治疗措施。对于怀疑存在脾破裂的患者，建议同时行腹部增强CT检查，以明确脾脏受伤程度及周围血管损伤情况。（2）护理措施。①密切检测呼吸、血压、脉搏等生命征，注意神志、瞳孔变化情况。有异常情况时要立即报告医师采取相应的治疗措施。②绝对卧床休息，避免搬动。③注意雾化吸入、化痰，使痰容易咳出，保持呼吸道通畅，避免肺部感染。呕吐时将头偏向一侧，及时清理呕吐物，避免误吸。④尽快建立静脉通道，最好行中心静脉置管，便于输液治疗。⑤脾破裂时由于腹腔存在积血，加之需要卧床休息，容易导致肠蠕动减慢，继而出现腹胀，需要给予对症处理，并保持大便通畅，避免用力排便加重脾脏损伤。⑥注意口腔护理。口腔护理可保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染和肺部感染。口腔护理操作时动作要轻柔、细致，保持口腔黏膜的完整，避免不必要的损伤。⑦卧气垫床，适当活动上下肢体，预防褥疮及深静脉血栓形成。（3）心理护理及健康教育。外伤后需要绝对卧床休息至少1周，严重考验着患者的忍耐力。良好的护理十分重要，包括心理安抚，保持病房的安静、整洁，合理安排治疗措施，减少对患者睡眠的干扰等。护士要耐心解释非手术治疗的意义、可行性及潜在的危险性，使患者主动配合治疗和护理。及时和患者及其家属进行沟通交流，了解患者实际心理状况，采取针对性护理措施，缓解患者紧张焦虑情绪，以取得积极配合治疗。鼓励家属床旁陪伴，家庭成员的安抚及言语鼓励可使患者获得安全感。
　　2 结果
　　 非手术治疗成功43例，死亡1例，中转手术6例，非手术治疗成功率达86%。1例死亡的患者为72岁男性，脾破裂合并肾挫伤及左侧多发肋骨骨折，病情危重，患者家属拒绝手术，要求保守治疗。入院后8 h因失血性休克死亡。6例中转手术患者中，1例在入院后第5天自行下床如厕，突然晕倒在地，血压骤降至72/40 mm Hg，立即给予快速补液，并急诊行脾切除术，手术证实为Ⅲ级脾损伤。另1例患者与家庭成员发生口角，自行下床要求回家，在病房走廊内发生晕厥，血压骤降，床旁彩超提示腹腔积血增多，急诊行脾切除术，术中亦证实为Ⅲ级脾损伤。另4例均因剧烈运动分别于伤后第16天、第20、22、28天发生迟发性脾破裂，均急诊行脾切除术，损伤程度为Ⅱ～Ⅲ级。非手术治疗成功后患者分别于受伤后1、3、6个月门诊复查彩超，6个月后皆证实脾破裂已经愈合，且腹腔内的积血均已吸收，无明显并发症。
　　3 讨论
　　 脾脏是人体最大的免疫器官，其具有以下功能：（1）直接过滤清除血液中衰老的细胞、抗原和异物;（2）为淋巴细胞居留和增殖的场所;（3）产生调理素、备解素和吞噬细胞激活因子，从而增强巨噬细胞和多形核中性粒细胞的吞噬功能[3];（4）通过产生IgG和IgM参与体液免疫[4]。脾切除术后，人体对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染而致死[5-6]。传统观念认为，使用非手术治疗很容易出现延迟性脾破裂，脾切除术才是外伤性脾破裂的常规治疗方法。近些年的研究发现，脾破裂多发生于脾脏血管分布较少的叶段之间，大多脾破裂的平面均与脾纵轴垂直，若脾破裂不延及脾门，则很少伤及周围大血管[7-8]。若凝血功能正常，Ⅰ～Ⅲ级脾损伤出血均可自行停止，且体内形成的血肿也可自行吸收，最终破裂的脾脏纤维化而愈合。这为外伤性脾破裂的非手术治疗提供了一定的理论参考依据。
　　 外伤性脾破裂保守治疗需要严格把握适应证，不符合非手术治疗条件的患者应尽快剖腹探查，以防延误病情[9-10]。目前外伤性脾破裂的保守治疗尚无统一的标准，结合本次研究，笔者认为主要有以下几点：（1）外伤后患者无休克或仅发生一过性休克，经积极补液后休克容易纠正;（2）腹部增强CT证实脾损伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤;（3）无导致凝血功能异常的其他疾病，如血友病、PCI术后长期服用华法林抗凝等。
　　 脾破裂行脾切除手术治疗清除了出血灶，止血效果确切，术后无须绝对卧床休息，胃肠功能恢复快，护理难度小。而脾破裂非手术治疗可能存在继续出血、感染、腹痛腹胀等并发症，需要医护人员投入更多的时间和精力。对于脾破裂非手术治疗，护理工作应掌握以下临床护理要点：（1）各项护理操作要准确、及时、有效[11];（2）耐心解释非手术治疗的意义、可行性及潜在的危险性，使患者及其家属主动配合治疗和护理，避免心理应激;（3）密切监护患者生命体征，发现问题及时报告医师，以便及时对症处理[12]。
　　 总之，创伤性脾破裂实施非手术治疗，应把握好适应证，医生和护士有效配合、密切合作，方能有效提高非手术治疗的成功率。
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　　（收稿日期：2020-03-23） （本文编辑：桑茹南）
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