四维盆底超声对亚临床期盆腔脏器脱垂的评估价值

来源:用户上传      作者:张晓菁 林霞蓉 胡耀红

　　[摘要] 目的 探討四维盆底超声对亚临床期盆腔脏器脱垂的评估价值并讨论其声像图表现，以期达到快速诊断的目的。 方法 选择2019年7月～2020年4月在我院妇科、泌尿外科及盆底中心就诊的20～55岁未绝经女性85例，均无明显自觉盆腔脏器脱垂的症状，其中60例有生育史的为研究组，25例无生育史的女性为对照组，进行盆底超声检查，观察膀胱、子宫、直肠的运动情况，测量膀胱颈、宫颈外口、直肠壶腹部至耻骨联合后下缘水平线的距离，测量张力期肛提肌裂孔的面积，对盆腔脏器脱垂进行诊断。 结果 研究组中膀胱颈过度运动27例，膀胱脱垂21例，子宫脱垂20例，会阴体过度运动14例，直肠膨出13例，肛提肌裂孔增大46例，疝1例;对照组中膀胱颈过度运动3例，膀胱脱垂1例，子宫脱垂4例，会阴体过度运动5例，直肠膨出2例，肛提肌裂孔增大8例，无疝。研究组较对照组出现较多的肛提肌裂孔增大、膀胱颈过度运动、膀胱脱垂和肠疝（P<0.05）;而在子宫脱垂、会阴体过度运动、直肠膨出等方面，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 四维盆底超声不仅能敏感地诊断盆腔脏器脱垂，而且能直观地评估盆腔脏器脱垂程度和盆底功能状态，大大提高了该类疾病的诊断效率。
　　[关键词] 盆底;超声;盆腔脏器脱垂;亚临床期
　　[中图分类号] R711.23          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）26-0124-03
　　[Abstract] Objective To explore the value of four-dimensional pelvic floor ultrasound in the evaluation of subclinical pelvic organ prolapse and probe into the ultrasonographic features in order to achieve the purpose of rapid diagnosis. Methods A total of 85 unmenopausal women aged 20 to 55 who were treated in the gynecology， urology and pelvic floor center of our hospital from July 2019 to April 2020 were collected. All of them had no obvious subjective symptoms of pelvic organ prolapse. Among them， 60 women with reproductive history were taken as the study group， and 25 women without reproductive history were taken as the control group. Ultrasound examination of pelvic floor was performed to observe the movement of bladder， uterus and rectum， to measure the distance from bladder neck， external cervical orifice and rectal ampulla to the horizontal line of posterior lower edge of pubic symphysis， and to measure the area of levator ani hiatus during tension period， so as to diagnose pelvic organ prolapse. Results In the study group， there were 27 cases with excessive movement of bladder neck， 21 cases with bladder prolapse， 20 cases with uterine prolapse， 14 cases with excessive movement of perineal body， 13 cases with rectocele， 46 cases with enlarged levator ani hiatus and 1 case with hernia. In the control group， there were 3 cases with excessive movement of bladder neck， 1 case with bladder prolapse， 4 cases with uterine prolapse， 5 cases with excessive movement of perineal body， 2 cases of rectocele， 8 cases of enlarged hiatus of the levator ani hiatus and no case with hernia. Compared with the control group， the study group had more cases of enlarged hiatus of the levator ani hiatu， excessive movement of bladder neck， bladder prolapse and intestinal hernia（P<0.05）; while there were no significant differences in uterine prolapse， excessive movement of perineal body and rectocele between the two groups（P>0.05）. Conclusion Four-dimensional pelvic floor ultrasound can not only diagnose pelvic organ prolapse sensitively， but also evaluate the degree of pelvic organ prolapse and the functional state of pelvic floor intuitively， which greatly improves the diagnosis efficiency of this kind of diseases. 　　[Key words] Pelvic floor; Ultrasound; Pelvic organ prolapse; Subclinical stage
　　盆底功能障碍性疾病（Pelvic floor dysfunction disease，PFD）主要包括盆腔脏器脱垂（Pelvic organ prolapse，POP）和压力性尿失禁两大疾病，POP即盆腔脏器发生功能位置的改变，是盆底功能障碍性疾病产生的解剖基础。PFD是老龄化疾病，绝经前后到达高峰[1-2]，成为危害女性身心健康的五大慢性疾病之一，也是全球范围内的经济卫生问题。但是该病由于各种社会经济因素，就诊率很低。随着经济便捷的四维盆底超声的诞生以及宣传的科普化，患者更容易理解该病，并开始积极就医，尝试通过锻炼和手术途径解决自己的“难言之隐”。然而我国人口基数大，该病的发病人群广泛，如何快速有效地诊断该病，仍然是广大医务工作者面临的首要问题。本研究应用四维盆底超声观察亚临床期盆腔脏器的功能活动，探讨该技术对亚临床期POP的评估价值及其图像特点，以期达到快速准确诊断POP的目的。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2019年7月～2020年4月在我院妇科、泌尿外科及盆底中心就诊的20～55岁未绝经女性85例，均无明显自觉盆腔脏器脱垂的症状，其中60例有生育史的女性为研究组，25例无生育史的女性为对照组。研究组60例，年龄25～55岁，平均（39.7±8.1）岁;身高149～172 cm，平均（158.5±4.5）cm;体质量43～80 kg，平均（56.7±7.7）kg;平均体质量指数（22.6±3.3）kg/m2;孕1～7次，产1～6次。对照组25例，年龄20～38岁，平均（28.6±4.9）岁;身高153～167 cm，平均（158.6±3.8）cm;体质量40～78 kg，平均（55.3±9.8）kg;平均体质量指数（21.5±3.84）kg/m2;孕0～9次（均为早期流产，胎龄小于12周），产0次。研究组和对照组均为育龄期女性，骨盆已发育成熟，体质量指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.01），具有可比性。
　　纳入标准：主诉为咳嗽漏尿或盆腔坠胀感、盆腔痛、排便困难、肛门坠胀感等。排除标准[3-4]：①性病、外阴破溃及泌尿生殖区急性炎症;②不能正确理解要求并且不能有效完成Vasaval及缩肛动作;③有盆底肌肉撕裂病史及临床明显可触及的盆底肌肉撕裂;④有妇科手术史;⑤有精神病史。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意。
　　1.2 方法
　　采用GE Voluson E8超声诊断仪，RAB4-8-D经会阴容积探头，频率5～9 M。受检者适当充盈膀胱（残余尿量50 mL左右最佳），取截石位，探头涂满耦合剂，表面覆盖保护膜，再涂一薄层耦合剂，置于耻骨联合下缘大小阴唇处。采用盆底超声模式，当清晰显示盆底正中矢状切面时，启动图像采集系统，然后对受检者静息期至最大Vasaval动作时的二维及实时三维图像分别进行采集和存储。通过回放找到最大Vasaval动作时的容积数据，旋转x、y、z轴使A平面显示正中矢状切面图像，观察张力期盆腔脏器的运动情况，测量盆腔脏器最低点至耻骨联合内下缘水平参照线的距离[5]（封三图4），测量张力期肛提肌裂孔面积，对不同类型的盆腔脏器脱垂进行诊断。
　　1.3 观察指标
　　盆腔脏器脱垂或有脱垂倾向的常见疾病的超声表现：（1）膀胱颈过度运动：患者做Vasaval动作时，以耻骨联合后下缘水平线为参照线，膀胱颈下移的垂直距离≥25 mm。（2）膀胱脱垂：患者做Vasaval动作时，膀胱最低点（膀胱颈或者膀胱底部）下移明显，导致阴道前壁呈囊袋状向后下膨出，膀胱最低点超过耻骨联合后下缘平线即为脱垂。（3）子宫脱垂：患者做Vasaval动作时，子宫最低点（宫颈前唇或后唇）下移明显，达到耻骨联合后下缘水平线上方10 mm内即为脱垂。（4）会阴体过度运动：患者做Vasaval动作时，直肠壶腹部下移超过耻骨联合后下缘水平线15 mm，肛管直肠内括约肌连续。（5）直肠膨出：患者做Vasaval动作时，直肠壶腹部下移明显，向前下方阴道后壁呈囊袋状膨出，膨出物与肛管夹角≤90°，膨出高度≥6 mm，肛管直肠内括约肌连续中断。（6）肛提肌裂孔增大：静息期>13 cm2，最大Vasaval动作时>19 cm2。（7）疝：动态观察可见Vasaval动作时呈等-高回声的腹腔内容物疝入直肠和阴道后壁之间，直肠壁未见明显膨出（封三图5）。
　　1.4统计学方法
　　数据应用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组盆底超声检查结果比较
　　研究组60例中有27例膀胱颈过度运动，21例膀胱脱垂，20例子宫脱垂，14例会阴体过度运动，13例直肠膨出，46例肛提肌裂孔增大，1例疝;对照组25例中有3例膀胱颈过度运动，1例膀胱脱垂，4例子宫脱垂，5例会阴体过度运动，2例直肠膨出，8例肛提肌裂孔增大，無疝。
　　2.2 两组盆腔脏器脱垂的发病情况比较
　　研究组较对照组肛提肌裂孔明显增大，且出现较多的膀胱颈过度运动、膀胱脱垂和疝，差异有统计学意义（P<0.05）;而在子宫脱垂、会阴体过度运动、直肠膨出等方面，两组无明显差异（P>0.05）。见表1。
　　3讨论
　　PFD主要表现为压力性尿失禁和POP，而压力性尿失禁常常伴有POP。妊娠和分娩是女性独有的生理过程，是引起POP最主要的机械因素，因此是最重要的独立危险因素[6]。POP发病高峰在绝经前后[1-2]，在绝经前广大女性可能已经存在POP趋势了，只是尚未出现明显临床症状，称为亚临床期。POP的发病率高，中国人口基数大，决定了该病的患者群体庞大。随着近些年盆底超声的迅速发展，对民众的PFD宣教越来越普及，广大女性朋友从羞于表达该病到主动寻求帮助，导致临床门诊人数逐渐增加，因此如何快速诊断亚临床期的POP有重要的临床意义。按照整体理论的腔室系统，POP分为前、中、后盆腔器官脱垂。本研究结果提示，前盆腔病变较其他腔系脏器较早发生，研究组肛提肌裂孔普遍增大说明其是造成POP的直接病理基础[7]。Dietz等[8]用三维超声对肛提肌裂孔的长度和宽度进行测量，认为肛提肌裂孔的大小与POP程度有明显相关性。膀胱颈过度运动[9]和会阴体过度运动是膀胱脱垂、直肠膨出的过度阶段，尽早诊断并对其进行干预性治疗，可防止疾病加重进展[10-11]。 　　随着经会阴的盆底超声的快速发展，因其操作简单、费用低廉，还具备断层成像功能，比既往一贯在软组织成像有优势的MRI更胜一筹，能为临床医生深入了解盆底病变提供新思路，故逐渐成为目前诊断PFD的主流手段[12-13]。即便在条件简陋的基层医院，二维超声就可以粗略诊断POP，但POP只是表象，盆底功能的改变是其本质，四维超声成像可以更精确地评估POP。四维盆底超声的优势是：能自动获得容积数据，分别显示盆底纵轴、冠状轴和横切面，可以多平面同时观察盆腔结构在静息状态和Vasaval状态的功能改变，能够更客观、准确地评价盆底结构的损伤和盆腔脏器的脱垂类型和程度。静息状态正常的肛提肌裂孔内由前向后分别是尿道、阴道、肛管，分布按一定比例（1∶2∶2）呈轴对称，当该比例失调，或者不对称，则提示盆底出现异常（封三图6）。只有在四维盆底超声的容积平面才可以直观地看到肛提肌裂孔的形态异常以及内部脏器排列的异常，比如膀胱Ⅲ度脱垂在二维上变现为脱垂距离的逐级增加，在四维成像上表现为代表膀胱的“空泡”出现在容积平面（封三图7）。此外，静息时的肛提肌裂孔面积和缩肛状态下肛提肌裂孔面积差反应了患者肛提肌的收缩力，收缩力好坏预示着患者自我修复能力的强弱，或者也可以评估患者康复治疗的效果，而四维盆底超声的容积平面可以直视肛提肌裂孔面积的改变从而实现快速评估[14]。中盆腔主要由回声相近的子宫和阴道穹隆组成，在二维上子宫脱垂不容易被快速诊断，但在四维上由于阴道相对滑动，首先表现为容积平面上“蝴蝶”征消失。四维盆底超声是在静态三维超声的基础上叠加了时间轴，一些小的肠疝只有在动态过程中才能被发现。断层超声成像技术是四维盆底超声的一大创新技术，其使超声图像达到类似MRI的断层扫描效果，精确到毫米，其将盆膈裂孔和肛管切片扫描，通过不同层面病灶的范围综合评估病变的程度，可以判断受损的范围。有些POP并不一定由肛提肌松弛增大引起，而是由于肛提肌在分娩过程中局部撕裂引起的。Dietz[15]研究认为超声断层成像结合四维盆底超声能够评估肛提肌缺损程度，比MRI更具优越性。封三图8显示右侧肛提肌完全裂伤，如诊断裂伤，封三图8（3～5）必须都有异常。
　　综上所述，四维盆底超声可以动态观察盆腔各脏器及其支持系统的功能运动，不仅可以敏感地诊断亚临床期POP，还可以快速直观地评估POP程度及盆底整体的功能状态，便于指导临床治疗手段的选择，以及指导患者如何进行有效的康复锻炼。
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　　（收稿日期：2020-05-13）
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