经皮冠状动脉介入术术后患者的综合管理

来源:用户上传      作者: 刘学波 姚义安

　　摘 要 目前经皮冠状动脉介入术（PCI）已成为我国冠心病的主要治疗手段，对于PCI术后患者进行综合评价其危险因素，指导患者生活方式的改变，积极控制危险因素能够提高患者的生存率、降低心脏病的复发事件、改善生活质量。
　　关键词 冠状动脉硬化性心脏病 经皮冠状动脉介入术 综合管理
　　中图分类号：R541.4 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0007-03
　　Comprehensive management of the post-PCI patients
　　LIU Xue-bo, YAO Yi-an
　　（Easten Hospital affiliated to Tongji University, Shanghai, 200120）
　　ABSTRACT At present PCI has become the main method to treat coronary heart disease in our country. Generally evaluating the risk of post-PCI for the patients, guiding them to change their life style and actively control risk factor can enhance the patients’ survival rate, reduce re-occurrence of the heart disease and improve their life quality.
　　KEY WORDS Coronary artery disease；CPI；comprehensive management
　　1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）应用于临床，开创了介入心脏病学的新纪元。目前经皮冠状动脉介入术（PCI）已成为我国冠心病的主要治疗手段。仅2010年，我国年PCI手术量就达到280 000例，2011年还有增长趋势。然而，PCI术后的患者并不是生活在“保险箱”里，完全无后顾之忧。据不完全统计，PCI术后24 h内急性血栓发生率为0.6%，4周内亚急性血栓发生率为0.5%～18.0%，一年内因血栓性疾病导致死亡的发生率高达15.8%。随着中国PCI患者的日渐增多，心脏科医生管理PCI患者的任务也越来越重。大量临床试验证实，对于PCI术后患者综合评价其危险因素，指导患者生活方式的改变，积极控制危险因素能够提高患者的生存率、降低心脏病的复发事件、改善生活质量。指南指出，对PCI术后伴冠状动脉和其他血管疾病患者的危险因素应进行全面控制，包括控制高血压、管理血脂、控制体重、戒烟、改善糖代谢、治疗糖尿病、长期合理应用ACEI、RAS抑制剂和（或）β受体阻滞剂以降低心肌梗死后和（或）心力衰竭患者的死亡率、应用抗血小板抗凝药物等。通过这些综合治疗以降低术后长期不良心血管事件的风险，达到PCI治疗的预期效果，降低死亡率，延长患者生命。 
　　1 生活方式的管理
　　健康的生活方式是最好的预防心血管疾病的方法。保持心脏健康的4大基础是合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡。因此，在饮食方面，切忌过饱，宜清淡多样化，低盐低脂低胆固醇饮食，少量多餐；另一方面，吸烟的患者冠心病发病率和病死率会增加2～6 倍。因此需指导并督导患者戒烟，对于难以戒断烟瘾的患者，可考虑应用药物治疗。在运动方面，要根据术前、术后冠状动脉的病变程度、术前功能状态、年龄及住院期间的运动训练情况制定院外运动计划。对于病情稳定的患者，建议每日进行30~60 min中等强度的有氧运动，建议每周进行1~2次的阻力训练。出院后半年内每隔2 个月可作1次心功能评定，以调整下一步的家庭康复训练方案，同时根据评定结果、有无心绞痛症状等辅助判断是否出现再狭窄。对术后残余3 支病变或较严重的2 支病变、术后出现并发症得到控制、存在糖尿病、年龄大、一般情况较差者，均应视为高危人群，应采用低强度的康复训练方案。
　　
　　2 坚持抗血小板治疗，减少复发风险
　　尽管患者在接受支架手术后症状和生活质量能得到显著改善，但支架仅仅解决了局部病变。植入体内的支架虽然能保障在一段时间内使血管不再狭窄，但与此同时也不可避免地对血管内皮有轻微的损伤。血管内皮的完整性受破坏后，导致内皮下基质暴露，引发血小板的黏附和聚集，继而形成富含血小板的血栓，同时凝血系统的激活使形成的血栓增大，造成管腔闭塞。冠脉内支架的植入也可激活血小板，增加急性、亚急性和晚期血栓发生率。2009年美国ACC会议上公布的MATRIX研究显示，持续使用抗血小板药物波立维1年的患者和没有使用到1年的患者相比，后者的死亡率比前者增加近3.5倍。因此，指南推荐，双联抗血小板治疗至少应持续1年，此后可单独应用阿司匹林抗血小板，若阿司匹林不能耐受，可考虑选用氯吡格雷替代。
　　积极的双联抗血小板治疗相比单药治疗更能减少MACE事件，是降低支架内血栓风险的有效手段，但长期服用抗血小板药物常导致各种不良反应，尤其引起人们关注的是消化道溃疡和出血。而在ACS及PCI术后患者中，一旦出现消化道出血，常需中断抗血小板药物的治疗，由此显著增加不良心血管事件的风险，加上出血失血所致的系列并发症，使得该类患者病死率增高。因此在服用双联抗血小板药物的同时，必须监测血小板数量及血小板功能，观察患者的出血倾向。研究表明，花生四烯酸聚集率控制在50.0%以下，ADP聚集率控制在40.0%以下，支架内再狭窄发生率较低；若前者在20.0%以下，后者在10.0%以下，则出血风险较高，需调整用药。另一方面，从临床症状来讲，对于症状轻微而且消化道出血风险低的患者，可密切监测患者的消化道症状；若症状不明显，可先尝试饮食调节；若症状持续，可考虑使用制酸剂、前列腺素药物及H2受体拮抗剂；若上述治疗失败时，可考虑选择奥美拉唑以外的PPI进行治疗。对于消化道出血风险高的患者（既往有消化道溃疡，Hp阳性患者），可在初始时联合应用PPI，降低消化道出血风险。
　　
　　3 有效控制血压，降低长期心血管疾病的总体风险 
　　据美国心脏协会（AHA）-国家心血管数据登记处的统计数据显示，高血压是PCI最常见的高危因素，占64.0%。另一方面，PCI患者已存在基础性心血管疾病，血管内皮功能受损，动脉顺应性降低、弹性减弱，且常合并多种心血管的危险因素，发生不良心血管事件和再次入院治疗的风险高于正常人群，因此应积极控制血压，可显著改善PCI患者的预后。
　　2007 AHA/ACC/SCAI PCI指南及2009中国PCI指南推荐，普通的PCI手术患者血压控制目标是＜140/90 mmHg。对于糖尿病以及高危或极高危患者（如伴随有卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿的患者），目标血压应降至130/80 mmHg以下；而对合并糖尿病或慢性肾病的患者目标则是＜130/80 mmHg。 治疗性生活方式改善是降压治疗的基石，若经过有效的生活方式改善血压仍未能达到目标值以下，则应及时选用药物治疗。
　　因心血管疾病的发生发展与交感神经系统兴奋、肾素-血管紧张素系统（RAS） 激活、内皮功能紊乱、细胞膜离子转运异常以及糖脂代谢紊乱等密切相关。应用RAS抑制剂及β-受体阻滞剂，可阻断前者介导的不良作用，包括血管收缩、炎症反应及心室肥厚等，在降低血压的同时也可提供心血管的保护作用。因此在药物方面，可首选β-受体阻滞剂和（或）ACEI，在ACEI类药物不能耐受或出现副作用的情况下，可考虑选用ARB类药物。

　　但近来还有证据显示，冠心病患者的血压水平与不良事件发生率之间可能存在J型曲线关系，也即血压水平过高或过低均可对其预后产生不良影响。研究显示，血压低于110~120/60~70 mmHg，心血管事件显著增加。因此，在保证血压达标的情况下，需避免患者舒张压水平低于60~70 mmHg。
　　
　　4 发挥他汀类药物多效性，减少心血管事件风险
　　血脂异常是冠心病最重要的危险因素之一。血脂代谢异常不仅与动脉粥样硬化的发生、发展密切相关，而且在心血管事件的发生中也起到了重要作用。他汀类药物通过调整血脂可以明显减少心血管事件的发生，降低心血管病死亡率及总死亡率。PCI术后患者，应将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2.6 mmol/L以下，并可考虑更低的目标值，2.08 mmol/L以下；对合并糖尿病的患者，应将LDL-C控制在2.08 mmol/L以下。达标后也不可停药，更不宜减量。若应用较大剂量的他汀类药物治疗后，LDL-C仍不能达标，可考虑联合应用其他种类的调脂药物。
　　目前对他汀类药物的认识已不仅仅限于降低血脂，而是进一步深入到了斑块水平的探索。安贞医院的赵冬教授在第6届国际心脏病预防大会上的报告显示，北京1994－2002年因ACS的住院患者中，近60.0％是既往有稳定型心绞痛或ACS病史的患者。而另一项研究表明，首次发生ACS的患者应用IVUS检查三条冠脉中的破裂斑块情况，结果共探测到50个破裂斑块，每个患者有0~6个不等，平均每个患者有2.8个破裂斑块。这说明，ACS患者除罪犯斑块外，常同时有多个不稳定斑块破裂。79.0%的ACS患者除罪犯斑块外至少有1个破损斑块。PCI手术可能只干预了这个破裂的斑块，但整个不稳定的血管床还需要我们的长期管理。临床研究证实，冠心病患者即使接受完全性血运重建，其心血管事件的发生率仍高于正常人。研究表明，他汀类应用可影响血小板聚集，有抗血栓、改善内皮功能、抗炎和稳定斑块的作用。积极地辅以他汀治疗可明显减少患者心血管事件的发生，而且这种获益与他汀治疗的时间明显相关，治疗时间愈长，获益愈明显。因此，PCI术后患者的他汀治疗要避免血脂“正常”后停用的误区。
　　尽管他汀类药物能够降低动脉粥样硬化相关事件的发病率和病死率，但长期应用的安全性仍是医患关注的热点问题。目前认为，他汀类药物的副作用主要涉及肝肾功能的损害以及肌毒性等方面。因此一旦出现肌痛、纳差等症状应及时进行诊断和判别。他汀类药物导致的肝酶升高是其常见副作用，他汀类药物的肝脏损害多在用药后1～2周起作用，4～6周达高峰。肝损害多与剂量相关，尤其与起始剂量相关。临床发现在低体重、合并多种用药、严重感染、围手术期的患者、既往有肝病和老年人中发生肝损害较为常见。因此应在他汀类药物应用6~8周左右复查肝功能及血脂情况，若血脂达标，而且无明显肝功能肌酶变化的情况下，可继续应用。若出现肝酶持续（在不同的时间测定2次）升高超过3 ULN，判定与他汀类药物相关的情况下，应该减量或停药。
　　
　　5 控制血糖，降低长期心血管事件的风险
　　流行病学调查及观察性资料显示，随着血糖水平的升高，冠心病患者死亡率和并发症的风险递增。因此，对所有的冠心病患者，均应询问有无糖尿病病史，并通过常规检测了解空腹血糖及餐后2 h血糖及糖化血红蛋白的含量。对于无糖尿病病史、但空腹或餐后2 h血糖异常的患者，应进行口服葡萄糖耐量的试验，评估是否合并糖尿病前期（空腹血糖受损、糖耐量异常）。对于已确诊的糖尿病患者，在积极控制饮食及改善生活方式的同时，应考虑服用降糖药物。若患者一般情况好、年龄轻，可将血糖控制在5~7.8 mmol/L，糖化血红蛋白控制在7.0%左右；若对于一般状况差、糖尿病病程长、高龄、有严重低血糖病史、严重微血管疾病或大血管并发症的患者，过于严格的血糖控制，并不能改善患者的预后，反而会增加低血糖的发生，从而产生不良后果。故应放宽血糖控制，将血糖控制在7.8~10 mmol/L左右，糖化血红蛋白控制在7.0%~8.0%左右为宜。
　　总之，PCI患者常合并多种心血管危险因素及伴随疾病，综合管理各种危险因素是延缓疾病进展、降低心血管事件再发、并最终降低死亡率的关键措施。
　　（收稿日期：2012-01-12）

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