经关节突入路治疗脊柱前方胸椎退行性压迫性疾病的临床观察

来源:用户上传      作者: 曾令源 肖增明

　　[摘要] 目的 旨在探讨经关节突入路治疗脊柱前方胸椎退行性压迫性疾病的手术方法、临床效果、安全性及意义。 方法 收集并选择于本院将行经关节突入路治疗脊柱前方胸椎退行性压迫性疾病患者28例，其中，13例胸椎间盘突出并钙化、10例胸椎后纵韧带骨化、3例胸椎后缘骨赘和2例强直性脊柱炎。所有患者均经临床表现、CT和MRI证实脊髓压迫的症状、病变的性质及类型，经关节突入路切除致压物并固定。术前及术后采用JOA进行评分，术后参照Epstein分级标准进行评定并随访，随访期6～24个月。 结果 术后6个月按照Epstein分级标准进行术后功能评定结果显示优9例，良13例，改善5例，差1例，优良率为78.57%。术后3个月及6个月JOA评分与术前对比差异具有统计学意义（P < 0.05）。 结论 经关节突入路治疗脊柱前方胸椎退行性压迫性疾病，可有效的解除脊髓压迫症状，且临床效果及安全性值得肯定。
　　[关键词] 关节突入路；胸椎；退行性；压迫性疾病；临床观察
　　[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）04（a）-0046-03
　　
　　The clinical observation of traus-facet joints approach to treat spine degenerative diseases with anterior compression
　　ZENG Lingyuan1 XIAO Zengming2
　　1.Orthopedics Department, the People′s Hospital of Laibin City in Guangxi Zhuang Autonomous Region, Laibin 546100, China; 2.Orthopedics Department, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, China
　　[Abstract] Objective To analyze the surgical techniques, clinical effectiveness, safety, and significance of the traus-facet joints approach to treat spine degenerative diseases with anterior compression. Methods Collected 28 patients with traus-facet joints approach to treat spine degenerative diseases with anterior compression. There were thoracic disc protrusion with ossification in 13 cases，thoracic ossification of posterior longitudinal ligament in 10 eases, thoracic vertebra posterior osteophytes in 3 cases, ankylosing spondylitis in 2 cases, Patients by clinical manifestations, CT and MRI confirmed spinal cord compression symptoms, the nature and type of lesion, anterior ossified compressions were cut via posterior-lateml approach and fixed. All the patients assessed with the JOA score and Epstein grading standards. Postoperative follow-up, follow-up period of 6-24 months. Results After 6 months in accordance with the Epstein grading standards postoperative functional assessment showed excellent 9 cases, good in 13 cases, improve in 5 cases, poor in 1 case, the good rate of 78.57%. After three months and six months JOA score was statistically significant compared with the preoperative (P < 0.05). Conclusion The traus-facet joints approach to treat spine degenerative diseases with anterior compression can effectively relieve spinal cord compression symptoms and clinical efficacy and safety should be affirmed.
　　[Key words] Articular process approach; Thoracic; Degenerative diseases; Oppression; Clinical observations
　　
　　脊柱退行性疾病包括颈椎病、颈椎间盘突出症、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出并钙化、胸椎后缘骨赘、颈椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症和腰椎滑脱症等。引起脊柱退行性变及慢性损伤的主要原因为脊柱稳定性下降而造成应力分布不均所致部分结构持续承受过大[1]。在临床实践中所见到脊柱前方压迫性疾病早期发病症状大多比较隐匿，一旦出现临床症状到医院就诊，临床症状将会逐渐加重。因个体差异本病发病后轻重不一，严重者将会影响日常生活和工作，有症状的脊柱前方压迫性疾病一经确诊应尽早行手术治疗。脊柱退行性疾病具有致残率高、手术难度大及并发症较多等缺点，因此对于其手术方法仍然在不断的摸索中。对于脊柱前方退行性疾病的最直接的手术方法为前路手术，但因该手术具有创伤大、并发症多、骨块切除困难、多阶段手术范围大、植骨块融合困难及无法解除脊髓后方压迫等缺点而受到限制[2]。随着对脊柱退行性疾病的探索及手术技术的发展，尤其对于胸椎前方退行性压迫性疾病单纯经关节突入路手术行胸椎管减压及彻底切除前方致压物获得满意的临床疗效[3]。本院于2006年6月～2011年6月采用单纯关节突入路切除脊髓前方骨性致压物的方法治疗脊柱前方胸椎退行压迫性疾患临床效果肯定，现将结果报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集2006年6月～2011年6月于本院接受手术治疗脊柱前方胸椎退行性压迫性疾病患者28例，男15例，女13例；年龄38～65岁，平均（51.3±11.7）岁。所有患者均存在脊髓压迫症状，临床表现：7例表现为双下肢乏力合并轻度感觉障碍，9例表现为双下肢麻木合并轻度肌肉萎缩，6例下肢放射性疼痛合并行走障碍，6例合并大小便无力，7例表现为锥体束阳性症。所有患者行X线、CT及MRI检查判断胸椎生理曲度、骨折疏松、椎体压缩骨折、椎间隙炎症、特发性肥厚、形成压迫物质的性质、范围、大小及脊髓受压程度和信号改变等情况，结果显示所有患者中13例胸椎间盘突出并钙化（单节段9例，双节段4例）、10例胸椎后纵韧带骨化（孤立型7例，跳跃型3例）、3例胸椎后缘骨赘（孤立型2例，多发型1例）和2例强直性脊柱炎。术前对全部患者采用日本骨科协会（japanese orthopedic association，JOA）制定的评分标准[2]进行评定，平均分为（4.93±1.53）分。

　　1.2 手术方式
　　充分做好术前准备，采用气管内插管全身麻醉，俯卧位，X线定位病变部位椎间隙。在病变部位采取后正中切口切开皮肤，逐层剥离皮下组织并暴露病变部位的椎板、棘突及双侧关节突关节。在病变部位严重的一侧将椎板与椎旁肌分离开，暴露关节突和横突。不要伤及神经根和硬脊膜的同时充分暴露病变部位的椎间盘。为了扩大手术视野，可以切除部分肋骨。采用侧后方入路充分显露脊髓和硬膜，探查突出椎间盘及致压物的部位、范围及其与硬膜的粘连程度，钝性分离硬膜和前方骨性致压物，同时切除骨性致压物、椎间盘及部分骨性椎板，使脊髓达到全方位减压。在外侧椎间隙中后1/3处切除病变的椎间盘，在前方空虚后将突出到椎管内部的椎间盘用神经剥离器仔细剥离硬脊膜和突出的椎间盘，将其推向前方切除，注意保护神经根和周围血管，并用刮匙去除残余的椎间盘和骨赘。所有患者均行椎间植骨融合及椎弓根内固定，根据患者胸椎后凸角度的大小选择固定节段的长度。彻底止血后，放置引流管并逐层缝合切口。
　　1.3 术后处理及随访
　　术后行相应的脱水、抗感染及保持引流管通畅等处理，48 h后或引流量低于50 mL/d时拔出引流管。患者清醒后行四肢功能锻炼，术后3周可带胸腰支具下地活动，支具佩戴时间为3个月。分别于术前、术后3个月及6个月行JOA评分，术后6个月采用Epstein分级标准进行术后功能评定，同时行胸椎正侧位X线片、CT和MRI检查。Epstein分级标准[4]：临床症状完全消失且恢复正常生活及工作能力者为优；临床症状明显减轻且能够完成正常生活和轻体力劳动者为良；症状稍减轻但生活不能自理者为改善；临床症状无改善或加重者为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。
　　1.4 统计学分析
　　应用SPSS 17.0软件处理数据，计量资料以x±s表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　经过统计学分析结果显示，本组手术时间为175～325 min，平均（226.7±35.6） min；术中出血量为550～1 740 mL，平均（875.3±113.4） mL。术后所有患者均获得随访，随访期为6～24个月。术中发生硬膜撕裂1例，胸膜损伤1例；术后出现脑脊液漏2例，脊髓震荡症状3例，硬膜外血肿压迫1例。除硬膜外血肿压迫患者外其余患者给予相应对症处理后均缓解，出现硬膜外血肿压迫的患者虽经紧急血肿清除，但脊髓功能恢复较差；本组中未发现切口感染及脊柱固定不稳等并发症。所有患者于术后6个月按照Epstein分级标准进行术后功能评定结果显示优9例，良13例，改善5例，差1例，优良率为78.57%。术后3个月及6个月JOA评分与术前对比差异具有统计学意义（P < 0.05），见表1。
　　3 讨论
　　对于治疗胸椎退行性压迫性疾病的手术方法路径包括后方入路、侧前方入路、侧后方入路和关节突入路等。单纯后路椎板减压术容易引起脊髓损伤而造成临床症状改善不佳或加重等状况[5]。侧前方入路包括胸腔入路和胸膜外入路两种，侧前入路手术由于其具有视野清晰、减压彻底及脊髓损伤概率小等优点成为常用治疗胸椎退行性压迫性疾病的方法之一。侧后方入路通过敞开椎管的侧后壁以达到对脊髓进行减压的目的，特别适宜外侧型椎间盘突出患者[6]。侧后方入路与侧前方入路手术对比显示二者疗效相当，但侧前方入路具有损伤大和并发症多等缺点，其易引起肺不张、肺挫伤、肺炎、肋间血管神经损伤、胸腔积液及胸腔感染等多种并发症[7]。经关节突入路治疗脊柱前方胸椎退行性压迫性疾病的手术方法是通过对传统的后外侧入路手术方法进行改良后而得出的。该方法可彻底解除胸椎管狭窄，若椎管狭窄节段较多可通过椎弓根内固定技术提高脊柱稳定性，同时其手术方法较为简单且容易掌握，其亦可彻底的达到脊髓360°减压并行椎间植骨融合[8]。
　　经关节突入路手术方式的适应证包括影像学检查结果显示胸椎管前方骨性致压物压迫脊髓，且具有相关临床表现及体征、胸椎后纵韧带骨化且胸椎后凸大于23°或椎管后壁切除效果不佳、椎管前方骨性致压物合并黄韧带骨化、强直性脊髓炎合并椎间假关节形成和黄韧带增厚明显等患者[9]。本组中13例胸椎间盘突出并钙化、10例胸椎后纵韧带骨化、3例胸椎后缘骨赘和2例强直性脊柱炎合并椎间假关节形成，而且均存在脊髓压迫症状。
　　经关节突入路手术方式因其安全性较高且操作技术容易掌握被大多数医生认可，该术式有限的切除了患者后方椎板、关节突及椎弓根，达到了彻底解除因胸椎管狭窄而对脊髓的压迫，而且其可充分的暴露椎管的外侧及后外侧，可对绝大多数旁中央型及中央型椎间盘突出进行安全摘除且可最大限度的降低脊髓神经损伤，大大的增加了手术的安全性[10]。本次研究结果显示通过Epstein分级标准进行术后功能评定优9例，良13例，改善5例，差1例，优良率为78.57%，临床疗效值得肯定。但该术式仍存在一些问题，例如骨性结构的破坏影响脊柱的稳定性、椎间孔的打开易损伤神经根、操作时损伤胸膜而引起气胸、解除骨性致压物与硬膜粘连时易引起硬膜撕裂而造成脑脊液漏、围绕脊髓操作易发生脊髓损伤、手术时间较长及出血量较多等问题有待进一步研究解决[11]。本次研究中手术时间平均为（226.7±35.6） min，术中出血量平均为（875.3±113.4） mL。在并发症方面术中发生硬膜撕裂1例，胸膜损伤1例；术后出现脑脊液漏2例，脊髓震荡症状3例，硬膜外血肿压迫1例。
　　综上所述，经关节突入路治疗脊柱前方胸椎退行性压迫性疾病可有效的解除脊髓压迫症状，其临床效果明显，并发症少且安全性较高。
　　[参考文献]
　　[1] 马学晓，陈伯华，张岩，等. 经关节突入路治疗前方骨压迫型胸椎退行性疾患[J]. 中华骨科杂志，2010，30（11）：1068-1072.
　　[2] Yamazaki M，Mochizuki M，Ikeda Y，et a1. Clinical results of surgery for thoracic myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament：operative indication of posterior decompression with instrumented fusion[J]. Spine（Phila Pa 1976），2006，3l（13）：1452-1460.
　　[3] 丁文元，李宝俊，申勇，等. 经后外侧入路治疗胸椎间盘突出症38例报告[J]. 中华骨科杂志，2006，26（1）：39-42.
　　[4] 陈仲强，党耕町，刘晓光，等. 胸椎黄韧带骨化症的治疗方法选择[J]. 中华骨科杂志，1999，19（4）：197-200.
　　[5] 李端明，姜延洲，吴奋起，等. 侧前方入路手术治疗胸椎闯盘突出症[J]. 中国矫形外科杂志，2003，11（10）：681-682.
　　[6] 冯虎，袁峰，蒋允昌，等. 经关节突入路手术治疗胸椎间盘突出症[J]. 徐州医学院学报，2008，28（10）：676-678.
　　[7] Mulier S，Debois V. Thoracic disc herniationstransthoracic，lateral or posterolateral apporach[J]. Surg Neurol，1998，49（6）：599-606.
　　[8] 丁文元，李宝俊，张为，等. 经关节突人路治疗胸椎间盘突出症的疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志，2005，13（15）：1132-1134.
　　[9] Tokuhashi Y，Matsuzaki H，Oda H，et a1. Effectiveness of posterior decompression for patients with ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine usefulness of the ossifieation-kyphosis angle on MRI[J]. Spine（Phila Pa 1976），2006，31（1）：E26-30.
　　[10] 陈昌伟，高焱，李梁，等. 经关节突入路手术治疗胸椎间盘突出症[J]. 中国实用医药，2008，3（25）：35-36.
　　[11] 丁文元，李华，申勇，等. 下胸段经关节突人路椎间盘切除术对脊柱稳定性影响的观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2007，17（10）：773-776.
　　（收稿日期：2012-02-21）

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