结直肠癌并发肠梗阻外科手术治疗体会

来源:用户上传      作者: 凌永赤

　　[摘要] 目的 探讨结直肠癌并发肠梗阻的外科手术治疗方法。方法 回顾性分析本院2005年2月～2011年3月收治的49例结直肠癌合并肠梗阻患者的临床资料。结果 本组行一期切除吻合术40例，二期手术或姑息性造口术9例，术后切口感染2例，造瘘口感染1例，切口裂开2例，死亡1例。结论 对于结肠癌并发肠梗阻患者应根据具体病情采取相应的手术术式及时机，围术期积极处理对减少并发症和降低病死率具有重要意义。
　　[关键词] 结直肠癌；肠梗阻；外科手术；治疗体会
　　[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）04（a）-0187-02
　　
　　结直肠癌并发肠梗阻是普外科常见的急腹症，也是老年患者肠梗阻的最常见病因之一，近年来发病率呈明显上升趋势，资料报道由结肠癌引起的结肠梗阻发生率为8%～30%，而成人肠梗阻患者中约40%因结直肠癌所致[1]。由于结肠梗阻多为闭襻性梗阻，加上结肠内寄生有大量细菌，老龄患者偏多，容易引起肠穿孔、肠破裂等并发症，处理起来非常棘手，而手术的方式、时机及围术期治疗将直接影响患者预后。本文就本院收治的49例结直肠癌合并肠梗阻的临床处理方法进行分析和探讨，并报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组49例患者均为本院2005年2月～2011年3月收治的结直肠癌合并肠梗阻患者，占同期结直肠癌患者的26.2%（49/187），其中，男29例，女20例，年龄29～85岁，平均56.4岁。入院时均有不同程度腹痛、腹胀的临床表现，病程12 h～10个月，有肛门停止排气、排便表现者24例，经腹部X线片或CT扫描示低位肠梗阻。术前经纤维结肠镜或CT确诊为结肠癌致肠梗阻者18例，其余未明确诊断。49例中合并冠心病9例，糖尿病6例。所有病理均经术后病理证实，肿瘤位于左半结肠31例，右半结肠14例，直肠上段4例，其中升结肠7例，结肠肝曲5例，横结肠4例，结肠脾曲6例，降结肠9例，乙状结肠14例。组织病理学类型为腺癌35例，黏液腺癌12例，印戎细胞癌2例。Dukes分期：B期17例，C期29例，D期3例。
　　1.2 治疗方法
　　本组除3例合并有明显腹膜炎（其中1例合并急性穿孔）立即行剖腹探查手术外，其余46例入院后给予限制饮食、持续胃肠减压、抑制消化液分泌、反复灌肠、纠正贫血、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡及积极营养支持等措施，使用广谱抗生素预防感染，同时处理各种内科合并病如冠心病、糖尿病等。积极完善包括腹部平片、B超、CT及纤维结肠镜等相关辅助检查。经积极保守治疗12～72 h肠梗阻症状不缓解或进行性加重者行手术探查。14例右半结肠癌患者中13例行一期切除吻合术，1例因肿瘤严重粘连且并肝转移行回肠造口术；31例左半结肠患者中27例行一期切除吻合术，2例行Hartmann术，2例行横结肠单纯造口术；4例直肠癌中行Dixon手术2例，Hartman手术和结肠单纯造口术各1例。行一期切除吻合的左半结肠及直肠患者均术中顺行结肠减压灌洗，腹腔放置引流管。术后常规应用抗生素及积极加强营养支持等。
　　2 结果
　　本组一期切除吻合术40例均未发生吻合口瘘及腔内感染发生，均痊愈出院。其余9例中，发生切口感染2例，造瘘口感染1例，切口裂开2例，均经抗感染、换药及减张缝合等处理后治愈，1例死于感染性休克并多器官功能衰竭。
　　3 讨论
　　结直肠癌引起肠梗阻时，由于回盲瓣部的存在而形成闭襻性梗阻，引起肠管扩张、粪便滞留、水肿等，细菌侵入肠壁后可促进胶原纤维降解以及损害肠壁生物膜结构和功能，导致肠壁坏死、穿孔及中毒性休克等严重并发症的发生[2]。因此一旦确诊，应行胃肠减压、抗感染、纠正酸中毒和水电解质紊乱、改善心肺功能等积极处理，同时做好进行手术治疗的准备，避免病情进一步恶化，如肠梗阻症状可缓解，则应充分做好肠道准备后进行手术，如症状无改善甚至恶化，则应及时、及早施行手术，对以下情况应尽早手术治疗：患者腹痛由阵发性转为持续性疼痛且出现腹膜炎症状；腹胀进行性加重，并经胃肠减压及灌肠处理未见明显气体及液体排出；肛检有黏液血便、怀疑肠坏死或癌变者；积极保守治疗24～48 h后症状无改善或加重，有生命体征变化者[3]。
　　 结直肠癌并发肠梗阻外科手术原则是解除梗阻、恢复肠道连续性，一期根治性肿瘤切除吻合是较为理想的处理方案，但有关手术术式和时机的选择目前仍存在争议[4]。结肠癌肠梗阻的特点是患者年龄多偏大、多为闭襻性梗阻、肠内因粪便淤积而细菌较多等，施行急诊一期切除吻合危险较大，尤其对于左半结肠癌，因此以往以分期手术为主，但随着近年来多外科手术的改进及术前准备方法的进步，多数学者主张在条件允许是应尽可能行一期切除吻合，资料报道一期手术5年生存率是分期手术的2倍[5]。对于右半结肠癌伴发肠梗阻应行一期切除吻合的观点目前已普遍认可，但左半结肠癌伴发肠梗阻的处理争议较大，主要是由于该结肠的解剖特点如肠壁薄、血运差、恢复慢、病死率高等，资料统计左半结肠癌合并肠梗阻行一期切除吻合术后吻合口瘘发生率达30%[6]。笔者认为在术前充分准备、术中良好的肠管减压灌洗、术后积极处理的基础上，左半结肠癌伴肠梗阻行一期切除吻合也可取得成功，本组31例左半结肠患者中27例行一期切除吻合，取得满意效果。
　　总之，外科手术仍然是结直肠癌合并肠梗阻患者的主要治疗手段，行一期手术还是分期手术应根据患者全身状态、癌灶侵犯范围和程度以及术中探查等综合因素来决定，对于需行急诊处理的患者应加强全面评估及术前准备，严格掌握手术指证，积极有效的围手术期处理，对减少并发症的发生及降低病死率具有重要意义。
　　[参考文献]
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　　[3] 李军尧，杨剑虹. 结直肠癌合并肠梗阻手术治疗118例临床分析[J]. 临床军医杂志，2011，39（3）：440-442.
　　[4] 李衍森，所荣增，甘建琛. 结直肠癌并发肠梗阻的外科治疗[J]. 天津医科大学学报，2011，17（3）：305-307.
　　[5] 张启瑜，钱礼.腹部外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：498-499.
　　[6] 吴绍豪，郑凯，徐敏，等. 结直肠癌合并肠梗阻的外科治疗分析[J]. 华西医学，2010，25（3）：536-538.
　　（收稿日期：2012-02-14）

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