经食道超声心动图在二尖瓣成形术中的应用

来源:用户上传      作者: 岳庆雄

　　【摘要】目的：评价经食道超声心动图(TEE)在二尖瓣瓣膜成形术中的应用价值。方法：选择二尖瓣脱垂并伴有中度以上的反流拟行二尖瓣成形术患者21例。术中应用经食道超声心动图评价二尖瓣病变部位，二尖瓣的解剖定位采用Carpentier命名法，将前叶分为A1、A2及A3，后叶分为P1、P2及P3，与术中所见进行对照，术后即刻评价成形效果。结果：本组21例共30处病变部位，28处病变部位与术中所见相符，2处为TEE未发现。18例1次性手术实施成功，2例术中监测发现反流2级，再次行成形术，最终获成功，1例术中监测发现反流3级，改行二尖瓣人工瓣置换术。结论：经食道超声心动图在二尖瓣成形术中判断病变部位、术后即刻评价成形效果具有重要的临床应用价值。
　　【关键词】二尖瓣关闭不全；二尖瓣成形术；经食道超声心动图
　　
　　Application of Transoesophageal Echocardiography in the Mitral Valvuloplasty/YUE Qing-xiong.//Medical Innovation of China，2012，9(11):078-079
　　【Abstract】Objective:To evaluate the value of transoesophageal echocardiography(TEE) in the mitral valvuloplasty．Methods:Twenty-one consecutive mitral valve (MV) prolapse patients with more than moderate mitral regurgitation (MR) referred for mitral valvuloplasty were studied.All the patients underwent TEE study to evaluate the location of scallop lesions for MV，and compared with surgical findings.The Carpentier nomenclature was applied to the mitral valve leaflets，three posterior leaflet scallops defined as lateral(P1)，middle(P2)，medial(P3)，and three anterior leaflet scallops defined as lateral(A1)，middle(A2)，medial(A3).TEE was performed to evaluate the effect of the mitral valvuloplasty．Results:28 of 30 location of scallop lesions were found by TEE，and 2 were not found in 21 patients.18 surgical operations were successful in one time in 21 patients.MR grade 2 were found by TEE after operation in 2 patients.They underwent mitral valvuloplasty again and successed.MR grade 3 were found by TEE after operation in 1 patient，then mitral valve replacement was taked.Conclusion:TEE has high value in evaluating the location of scallop lesions and the effects of the mitral valvuloplasty immediately．
　　【Key words】Mitral regurgitation；Mitral valvuloplasty；Transoesophageal echocardiography
　　First-author’s address:Dalian Central Hospital，Dalian 116033，China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.049
　　
　　近年来，对于二尖瓣脱垂病变，外科医生更多的采用瓣膜成形术取代瓣膜置换术。术中对瓣膜病变部位的准确判断以及术后即刻评价成形效果，决定了手术成功率。经食道超声心动图(TEE)在心脏手术中不影响手术视野，不受胸廓干扰，图像清晰，为二尖瓣瓣膜成形术术中判断及监测提供了既简单又可靠的方法。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料选取2008年3月-2011年12月二尖瓣脱垂伴有中度以上的反流拟行外科手术治疗的患者21例。其中男13例，女8例，年龄43～68岁，平均(56±4)岁。术前经胸超声心动图检查、X线、心电图等检查确诊为单纯二尖瓣脱垂合并中度以上反流，不伴有二尖瓣狭窄、先天性、风湿性、缺血性等病变。
　　1.2方法
　　1.2.1仪器设备飞利浦HP5500彩色多普勒超声诊断仪，多平面经食道探头频率4～10 MHz。
　　1.2.2TEE检查方法患者全麻气管插管后，将食道探头经食管插入深度距门齿约30～45 cm。TEE下检测二尖瓣瓣膜病变，并对病变小叶分区进行定位，中食道5腔切面显示A1P1区，中食道4腔切面显示A2P2区，深食道短4腔切面显示A3P3区，必要时结合胃底左心室短轴二尖瓣水平切面对二尖瓣病变部位进行定位[1]。彩色血流显示观察反流束出现的部位、方向、面积，为手术方案确定提供可靠的依据。二尖瓣成形术完成，在心脏复跳后，即刻观察瓣膜形态及反流情况，对二尖瓣成形效果作即刻评价。
　　1.3二尖瓣的解剖定位、反流分级及疗效标准二尖瓣的解剖定位采用Carpentier命名法[2]，将前叶分为A1、A2及A3，后叶分为P1、P2及P3。反流分级，0级:反流面积0～1 cm2；1级:反流面积1～3 cm2；2级:反流面积>3 cm2；3级:反流面积>3 cm2及反流至左房的血流又倒流；4级:在3级的基础上加上收缩期肺静脉血流倒流。疗效标准，0～1级者视为手术成功，2级以上者，可再次转流再行瓣膜成形术或据情况改行瓣膜置换术，以确保手术的成功[3]。
　　2结果
　　2.1本组21例共30处病变小叶，TEE术中判断二尖瓣病变部位共28处，准确率93.33%，与术中所见对比，详见表1。
　　表121例30处病变部位TEE与术中所见对比
　　检出方式 A1区 A2区 A3区 P1区 P2区 P3区
　　TEE所见 1 6 2 4 8 7
　　术中所见 2 6 2 5 8 7
　　
　　2.2本组21例患者，18例1次成形手术成功，术中TEE即刻评价二尖瓣反流面积(0.94±0.3)cm2；2例术中监测发现反流2级，术中TEE即刻评价二尖瓣反流面积(3.3±0.1)cm2，再次行成形术，最终获成功；1例术中监测发现反流3级，术中TEE即刻评价二尖瓣反流面积(3.5±0)cm2，改行二尖瓣人工瓣置换术。

　　3讨论
　　近年来，外科越来越多地运用瓣膜成形技术治疗二尖瓣脱垂病变，减少了因瓣膜置换带来的左心室功能损伤、感染性心内膜炎及血栓栓塞等并发症和终身服用抗凝剂的弊端[4]，也减轻了人工心脏瓣膜造成的患者经济负担。但此手术方式要求外科医生在术前必须详细了解病因、病变部位以及反流程度。经胸超声心动图操作简单、无痛苦、重复性好，已成为术前诊断的首选方法，对于病因诊断、反流程度有一定优势。但部分患者受透声窗影响，术前不能准确定位病变瓣膜小叶，并且术中使用影响手术视野，因此，在二尖瓣成形术中其应用受到一定限制。而经食道超声心动图不受透声窗影响，能弥补经胸超声的不足。术中经食道超声心动图能清晰显示瓣膜、腱索、瓣环等结构形态，为病因诊断提供更可靠的依据。本组21例患者术中TEE显示瓣膜部分脱垂达到或超过瓣环水平，其中13例可显示连于瓣尖的断裂短小腱索，根据TEE结果外科选择瓣膜成形术。病变部位不同，成形手术方案也不同，如二尖瓣后叶腱索延长、断裂，手术方式为后叶的矩形切除；对于前叶腱索延长导致关闭不全，多通过“双孔法”技术进行矫治等[5]。因此，术前对于病变部位的准确判断至关重要。术中TEE对于病变部位的判断比经胸超声具有更加明显的优势。应用TEE中食道5腔切面、中食道4腔切面、深食道短4腔切面，结合胃底左心室短轴二尖瓣水平切面能对病变部位准确定位。本组21例30处病变部位，TEE检出28处，准确率93.33%。病变部位的准确检出，使外科医生在心脏停跳后减少了探查时间，制定出有效的治疗方案。
　　二尖瓣成形术术中的即刻疗效评价是确保手术成功的关键。在心脏复跳后即刻，TEE可以通过各切面清晰显示二尖瓣各区形态，彩色多普勒下测量反流面积，进而评价成形效果。对于反流面积的测量，常取食管中下段0°四腔心切面、90°两腔心切面及130°～150°左室长轴切面。本组21例在心脏复跳后即刻测量反流面积，3例反流面积在2级以上，提醒外科医生及时采取措施处理，避免了二次开胸给患者带来的痛苦。虽然也可应用经胸超声探头消毒后经心表面探查心脏，显示反流程度，但受手术范围影响，心尖四腔心及两腔心切面不够理想，不能准确测量反流面积、评价成形效果。外科医生在术中常进行注水试验，通过左室注水加压可以判断瓣膜反流的起源小叶、评价成形后瓣膜反流情况。本组21例中，5例注水试验反流量较大，但复跳后TEE显示反流为1级。其原因是由于注水试验时，心脏处于停跳状态，不能反映实际心脏跳动时的真实反流程度。随着外科医生与超声医生配合的经验增长，外科医生更加信赖TEE的评价反流情况。部分二尖瓣成形术可造成轻度瓣膜狭窄，TEE可即时评价狭窄程度，常取胃底左心室短轴二尖瓣水平切面，轨迹测量瓣口面积，也可取食管中下段0°四腔心切面，频谱测量二尖瓣前向血流速度，应用压差半降法测量瓣口面积。中度以上狭窄，证明手术效果不好。目前TEE已成为即刻评价二尖瓣成形术效果的理想检查方法。
　　随着彩超仪器的进步，目前食道超声心电图的使用越来越广泛，超声医生经验越来越丰富，进一步协助提高了二尖瓣成形术的成功率和手术效果。总之，经食道超声心动图在二尖瓣成形术前判断病变部位、术后即刻评价成形效果具有重要的临床价值。
　　参考文献
　　[1] 何怡华，李治安，谷孝艳，等.二尖瓣病变定位经食道超声检查与术中发现的对照研究[J].心肺血管病杂志，2009，28(5)：314-317.
　　[2] Carpentier A，Relland J，Deloche A，et al.Conservative management of the prolapsed mitral value[J].Ann Thorac Surg，1978，26(4):294-302.
　　[3] 刘燕娜，代妮娜，郭良云，等.经胸及经食道超声心动图在二尖瓣成形术中的应用价值[J].中国超声医学杂志，2009，25(7):663-666.
　　[4] 赵国芳，朱家麟，岑浩锋，等.保留整个二尖瓣和瓣下结构的人工瓣膜置换手术43例临床总结[J].心肺血管病杂志，2005，24(2)：87-93.
　　[5] 王水云，王宝祥，宋云虎，等．二尖瓣成形术的临床体会[J]．中国心血管病研究，2008，6(12)：894-896．
　　
　　(收稿日期:2012-02-07)(本文编辑：李静)

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